合理膳食對(duì)于糖尿病及肥胖患者均具有重要意義，合并肥胖的糖尿病患者該如何選擇飲食方案呢？經(jīng)常提及的低碳水化合物飲食、低血糖指數(shù)飲食、低脂飲食、地中海飲食模式又有哪些優(yōu)缺點(diǎn)呢，本文對(duì)此進(jìn)行綜述。

　　一、飲食對(duì)肥胖及糖尿病的影響

　　根據(jù)美國(guó)國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，美國(guó)有超過(guò)三分之一的成年人肥胖，超過(guò)2/3的成年糖尿病患者存在肥胖問(wèn)題。鑒于人群預(yù)期壽命的增加，美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心估計(jì)，美國(guó)成年人罹患糖尿病的終身風(fēng)險(xiǎn)為40%。

　　醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)療法是美國(guó)飲食營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)提出的一個(gè)術(shù)語(yǔ)，是一種用特定飲食來(lái)改善疾病的方法。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)療法是糖尿病治療的“五駕馬車”之一，是糖尿病患者應(yīng)該長(zhǎng)期堅(jiān)持的基礎(chǔ)性治療措施。有研究顯示，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)療法是2型糖尿病初診1年內(nèi)最有效的干預(yù)手段，且與患者HbA1c水平下降0.5%~2%相關(guān)。

　　對(duì)于超重或肥胖者而言，減肥有助于預(yù)防和改善2型糖尿病的治療。飲食改變?cè)跍p肥過(guò)程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。不過(guò)，對(duì)于合并肥胖的2型糖尿病患者，單純依靠飲食改變來(lái)血糖達(dá)標(biāo)相對(duì)困難，還應(yīng)聯(lián)合其他生活方式干預(yù)如運(yùn)動(dòng)、行為改變及藥物治療，方可帶來(lái)更佳減肥及降血糖效果。這也給合并肥胖的糖尿病患者的疾病管理帶來(lái)了挑戰(zhàn)。

　　根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）指南，為達(dá)到減肥效果，女性每日飲食能量攝入大約為1200~1500 kcal，男性每日飲食能量攝入大約為1500~1800 kcal。對(duì)于同時(shí)伴有肥胖和糖尿病的患者，持續(xù)降低初始體重的5%可改善血糖控制及減少糖尿病藥物的應(yīng)用；體重下降超過(guò)5%同樣與血脂和血壓改善相關(guān)。

　　二、不同飲食模式的優(yōu)缺點(diǎn)

　　總的來(lái)說(shuō)，飲食模式劃分基于三個(gè)基本分類：碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)。依據(jù)碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的種類和數(shù)量，可制訂多種飲食模式。

　　低碳水化合物飲食　　

　　碳水化合物是食物中的有機(jī)化合物，包括糖和淀粉。碳水化合物是機(jī)體細(xì)胞能量主要來(lái)源。美國(guó)農(nóng)業(yè)部推薦每日碳水化合物攝入最低為130 g或占每日能量總攝入的45%~65%。

　　低碳水化合物飲食，又稱高蛋白質(zhì)飲食或生酮飲食，即在限制碳水化合物攝入的同時(shí)，不限制蛋白質(zhì)和脂肪的攝入的一種飲食方案。在大多數(shù)研究中，每日碳水化合物攝入低于20g~120g或低于總能量攝入的4%~45%，但不限制脂肪和總能量攝入量。

　　很多研究分析了低碳水化合物飲食對(duì)體重減輕、血糖控制和心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響，但是由于低碳水化合物飲食的不同定義，單純對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較相對(duì)困難。

　　低碳水化合物飲食與快速減肥有關(guān)，也與血糖改善相關(guān)。

　　并無(wú)研究探究低碳水化合物飲食對(duì)整體心血管病發(fā)病率或死亡率的影響。不過(guò)，Kirk等人[4]的研究顯示，低碳水化合物飲食可影響心血管危險(xiǎn)因素，如血脂譜。研究發(fā)現(xiàn)，低碳水化合物飲食與甘油三酯水平顯著下降相關(guān)，但與總膽固醇水平、高密度脂蛋白膽固醇或低密度脂蛋白膽固醇水平無(wú)影響。

　　ADA相關(guān)聲明指出，低碳水化合物飲食在短期內(nèi)對(duì)于2型糖尿病治療可能有效。不過(guò)但應(yīng)提高警惕，因?yàn)榈吞妓衔镲嬍衬Ｊ綔p少了能量、纖維、維生素和礦物質(zhì)攝入。對(duì)于某些患者（尤其是腎功能不全患者）而言，血脂水平、腎功能和蛋白質(zhì)攝入的監(jiān)測(cè)十分重要。

　　低升糖指數(shù)飲食　　

　　1981年加拿大營(yíng)養(yǎng)學(xué)家Jenkins等首次提出食物血糖生成指數(shù)(glyeemie index，GI)的概念。升糖指數(shù)（GI）指的是含50克碳水化合物的食物與50克葡萄糖在2小時(shí)內(nèi)升高血糖水平的百分比。這是一個(gè)相對(duì)的比值，可以反映出與葡萄糖(其GI定為100%)相比，某種食物對(duì)機(jī)體血糖的影響程度。

　　食物的血糖生成指數(shù)，是食物的一種生理學(xué)參數(shù)，是衡量食物引起餐后血糖反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)，高升糖指數(shù)（＞70%）的食物（如干棗、葡萄糖、米粉）進(jìn)入胃腸后，消化快，吸收完全，葡萄糖迅速進(jìn)入血液；低升糖指數(shù)（＜55%）的食物（如小扁豆、豆類、燕麥）在胃腸停留時(shí)間長(zhǎng)，釋放緩慢，葡萄糖進(jìn)入血液后峰值低，下降速度慢。

　　目前尚無(wú)低升糖指數(shù)飲食對(duì)心血管死亡疾病發(fā)病率和死亡率影響的大型試驗(yàn)。但是一些小型研究開(kāi)始探究低升糖指數(shù)飲食對(duì)心血管參數(shù)的影響。

　　升糖指數(shù)可受烹調(diào)方法、其他營(yíng)養(yǎng)素存在及個(gè)體代謝的影響。低升糖指數(shù)食物可能會(huì)減少重要營(yíng)養(yǎng)素的攝入。ADA表示，低升糖指數(shù)飲食僅可在餐后高血糖控制上帶來(lái)適度獲益。

　　低脂飲食　　

　　低脂飲食是指來(lái)自脂肪的能量≤30%。脂肪和游離脂肪酸的攝入可降低胰島素敏感性并增加肝葡萄糖生產(chǎn)，進(jìn)而增加高血糖風(fēng)險(xiǎn)。脂肪和游離脂肪酸降低胰島素敏感性的機(jī)制包括細(xì)胞膜組分、基因表達(dá)和酶活性的改變。脂肪酸還可促進(jìn)炎癥細(xì)胞因子生成、誘導(dǎo)內(nèi)皮功能障礙。

　　不同類型的脂肪對(duì)新陳代謝有不同的影響。低密度脂蛋白膽固醇大多來(lái)自飽和脂肪。雖然糖尿病患者理想的總脂肪攝入量不確定，但總攝入量的確存在健康影響，尤其是伴有冠心病的糖尿病患者。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所表示，成年人20%~35%的能量攝入來(lái)自脂肪可以接受。

　　低脂飲食和減少熱量攝入可導(dǎo)致體重的下降，但不能與低碳水化合物飲食帶來(lái)的體重下降相比。

　　低脂飲食對(duì)合并肥胖和糖尿病的患者血糖水平改善無(wú)影響。但低脂飲食與心血管疾病獲益相關(guān)。Nordmann等人[9]的研究顯示，低碳水化合物飲食和低脂飲食帶來(lái)的血壓影響無(wú)差異，但低脂飲食可降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平。低碳水化合物飲食組甘油三酯及高密度脂蛋白膽固醇的變化更有利。

　　地中海飲食　　

　　地中海飲食強(qiáng)調(diào)單不飽和脂肪如橄欖油（每日能量攝入的30%~40%）、豆類、水果、蔬菜、堅(jiān)果、全谷類食品、魚(yú)類及葡萄酒的適度攝入。1項(xiàng)納入259例超重（平均BMI為31.4）合并糖尿病患者的炎顯示，堅(jiān)持地中海飲食12個(gè)月與平均體重下降7.4 kg相關(guān)[10]。1項(xiàng)對(duì)5項(xiàng)成年肥胖人群（N = 998）隨機(jī)臨床試驗(yàn)的回顧分析顯示，地中海飲食相較于低脂飲食可帶來(lái)持續(xù)且更顯著的體重獲益。

　　地中海飲食對(duì)于血糖控制具有積極影響，并且已被證明可以降低糖尿病發(fā)病率。Estruch[12]等人對(duì)772例心血管疾病高危人群研究顯示，4年隨訪中，地中海飲食組相較于對(duì)照組新發(fā)糖尿病發(fā)病率減少52%且參與者依從性越好，糖尿病發(fā)病率越低。Esposito[14]等人的研究顯示，地中海飲食相較于低脂飲食可帶來(lái)更顯著HbA1c下降。Elhayany[13]等人的研究同樣發(fā)現(xiàn)，地中海飲食相較于低脂飲食可帶來(lái)更顯著的HbA1c下降（差異，0.4%）。

　　許多研究表明地中海飲食對(duì)心血管健康有益。Estruch[12]等人對(duì)772例心血管高危人群（143例伴有2型糖尿病）的研究顯示，與低脂飲食相比，地中海飲食3個(gè)月可帶來(lái)更顯著的收縮壓下降及空腹血糖水平下降。

　　總結(jié)

　　對(duì)于合并肥胖和2型糖尿病的患者，最佳營(yíng)養(yǎng)攝入量尚不清楚。等效熱量攝入的飲食可帶來(lái)相似的體重下降和血糖改善，不管營(yíng)養(yǎng)素的含量。熱量攝入對(duì)體重控制和血糖達(dá)標(biāo)目標(biāo)比較很重要。

　　目前更傾向于低碳水化合物、低升糖指數(shù)、地中海飲食及低脂飲食。醫(yī)療營(yíng)養(yǎng)治療和多學(xué)科參與的生活方式干預(yù)仍然是管理體重和2型糖尿病的基本組成部分。理想的飲食模式應(yīng)基于病人的喜好、能量需求和健康狀況以達(dá)到最佳的依從性。

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