1、學生心理健康檔案表基本情況姓 名性別出生年月近期免冠小2寸照片班 級民族政治面貌籍 貫現(xiàn)寄住地址性 格愛 好 特 長聯(lián)系電話是否獨生子女個人身體狀況血 型健康狀況生理缺陷既往病史身體發(fā)育身高： CM， 身高 偏低正常體重： KG，體重 偏瘦正常偏胖家庭狀況家庭人口宗教信仰家庭住址父 親年齡職業(yè)文化程度母 親年齡職業(yè)文化程度家庭其他成員情況說明經(jīng)濟狀況（家庭年收入）萬元家庭類型核心 / 單親 / 離異 / 留守居住環(huán)境較好 / 一般 / 差家庭氣氛較好 / 一般 / 差學習生活狀況選項下打很 好較 好一 般較 差很 差學習成績學習態(tài)度考試心理自控能力睡眠狀況精神狀態(tài)業(yè)余活動班干部鍛煉各項獲獎人際

2、關系狀況與父母家人與老師關系與同學關系成長經(jīng)歷失敗經(jīng)歷個人成長（學習及生活）中遇到的困惑與煩惱關注程度（心理干預）評估一般關注 / 重點關注 / 跟蹤關注備注：1. 學生要客觀、如實填寫個人資料。 2. 學生心理健康檔案要嚴格保密，不得帶出咨詢室，不得復印。 非專職心理輔導老師不得查看本資料。 3. “關注程度（心理干預）評估”一欄由專職心理輔導老師填寫。學生心理健康檔案表填表說明（樣表）：基本情況姓 名如實填寫性別男女出生年月*年*月班 級*年級*班民族漢政治面貌團員 群眾籍 貫*現(xiàn)寄住地址*鎮(zhèn)*村性 格內向外向愛 好 特 長如實填寫聯(lián)系電話必填項是否獨生子女是 否個人身體狀況血 型見 -

3、1健康狀況見 - 2生理缺陷如實填寫既 往 病 史如 實 填 寫身體發(fā)育狀況如 實 填 寫家庭狀況家庭人口如實填寫宗教信仰佛伊斯蘭基督教家庭住址清河縣王官莊鎮(zhèn)孫洼村父 親如實填寫年齡歲職業(yè)經(jīng)商打工文化程度初中高中母 親如實填寫年齡歲職業(yè)上班務農文化程度中專大專家庭其他成員情況說明爺爺、奶奶、兄弟姐妹共幾人。經(jīng)濟狀況（家庭年收入）如實填寫 萬元家庭類型核心 / 單親 / 離異 / 留守居住環(huán)境較好 / 一般 / 差家庭氣氛較好 / 一般 / 差學習生活狀況選項下打很 好較 好一 般較 差很 差學習成績學習態(tài)度考試心理自控能力睡眠狀況精神狀態(tài)業(yè)余活動班干部鍛煉各項獲獎人際關系狀況與父母家人與老師關

4、系與同學關系成長經(jīng)歷難忘、鼓勵、自信、進步的一件事失敗經(jīng)歷難忘、消極、造成陰影的一件事個人成長（學習及生活）中遇到的困惑與煩惱見 - 3關注程度（心理干預）評估（班主任整理后在相應處打“”） 一般關注 / 重點關注 / 跟蹤關注注： 1血型：O型A型B型AB型。 2.健康狀況：根據(jù)本人具體情況填寫“健康”、“一般”或“較差”；有嚴重疾病、慢性疾病或身體傷殘的，要如實簡要填寫在“生理缺陷”或“既往病史”一欄中。 3.困惑與煩惱：如：1、“學習很努力，成績不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人際關系緊張”；4、“沒有知心朋友”；5、“父母有時批評或罵自己，整天嘮叨個不?！?；6、“無緣無故被被人取笑欺負”；7、“身為班干部，管那些有錯的同學，有時他們不但不聽還說三道四”；8、“犯了錯誤，有時父母不耐心的開導批評，非打即罵；9、同學不尊重自己，給自己起綽號”；10、其他。

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