注：﹝家庭類(lèi)型：核心∕單親∕離異∕留守﹞。﹝關(guān)注程度評(píng)估：一般關(guān)注∕重點(diǎn)關(guān)注∕跟蹤關(guān)注﹞。

學(xué)生心理健康檔案表

備注：1. 學(xué)生要客觀(guān)、如實(shí)填寫(xiě)個(gè)人資料。 2. 學(xué)生心理健康檔案要嚴(yán)格保密，不得帶出咨詢(xún)室，不得復(fù)印。 非專(zhuān)職

心理輔導(dǎo)老師不得查看本資料。 3. “關(guān)注程度（心理干預(yù)）評(píng)估”一欄由專(zhuān)職心理輔導(dǎo)老師填寫(xiě)。

《學(xué)生心理健康檔案表》填表說(shuō)明（樣表）：

（班主任整理后在相應(yīng)處打“√”） 一般關(guān)注 / 重點(diǎn)關(guān)注 / 跟蹤關(guān)注

注： 1．血型：O 型∕A 型∕B型∕AB 型。 2.健康狀況：根據(jù)本人具體情況填寫(xiě)“健康”、“一般”或“較差”；有嚴(yán)

重疾病、慢性疾病或身體傷殘的，要如實(shí)簡(jiǎn)要填寫(xiě)在“生理缺陷”或“既往病史”一欄中。 3.困惑與煩惱：如：1、“學(xué)習(xí)

很努力，成績(jī)不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人際關(guān)系緊張”；4、“沒(méi)有知心朋友”；5、“父母有時(shí)批評(píng)或

罵自己，整天嘮叨個(gè)不?！保?、“無(wú)緣無(wú)故被被人取笑欺負(fù)”；7、“身為班干部，管那些有錯(cuò)的同學(xué)，有時(shí)他們不但不聽(tīng)還說(shuō)

三道四”；8、“犯了錯(cuò)誤，有時(shí)父母不耐心的開(kāi)導(dǎo)批評(píng)，非打即罵；9、同學(xué)不尊重自己，給自己起綽號(hào)”；10、其他…。

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