摘要

目的：

總結1例雙胎妊娠剖宮產術后產后出血行子宮動脈栓塞術的護理經驗。方法：回顧性分析1例雙胎妊娠剖宮產術后產后出血行子宮動脈栓塞術的臨床資料，總結臨床護理要點。在剖宮產術后，通過護理人員的密切觀察及時發(fā)現(xiàn)產后出血的征兆，經過藥物治療后，仍不斷出血；行子宮動脈栓塞術后，加強觀察產后出血情況，預防再次出血的發(fā)生；觀察過程中做好抗感染護理；注重產婦體溫護理及心理護理，幫助產婦度過危險期。結果：通過積極有效的護理，產婦于術后第6天順利出院。

結論：

產科護士在臨床護理工作中應具備評判性思維的能力，嚴格執(zhí)行剖宮產術后監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)產后出血的征兆，產后出血通過行子宮動脈栓塞術能有效地預防不良結局的發(fā)生。

關鍵詞：

雙胎妊娠；產后出血；子宮動脈栓塞術；個案護理

            產后出血   (postpartumhemorrhage，PPH)   是指經陰道分娩24小時內出血量≥500 ml，剖宮產分娩時出血量≥1000 ml，是導致全球孕產婦死亡的首要原因[1]。造成產后出血的主要原因[2]有子宮收縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因素及凝血功能異常等。隨著我國輔助生殖技術的發(fā)展，雙胎妊娠呈明顯上升趨勢，而雙胎妊娠正是產后出血的高危因素之一[3]。大多數(shù)患者經保守治療，如使用止血劑，宮腔填塞等可以止血，但少數(shù)難治性產后出血需髂內動脈結扎術，次全子宮或子宮切除術來控制出血，挽救生命，子宮動脈栓塞術成為產后大出血，經保守治療無效后的首選方法[4]。本院于2021年5月21日收治了1例雙胎妊娠剖宮產術后產后出血行子宮動脈栓塞術的孕婦，術后護理人員通過嚴密監(jiān)護，評判性思維及時發(fā)現(xiàn)了產后出血的征兆，經藥物治療和行子宮動脈栓塞術，抗感染等方法綜合治療，精心護理，產婦于術后第6天康復出院。現(xiàn)將護理體會報道如下：  

病例介紹

      孕婦，王某，34歲。主訴：停經35+6周伴腹膨隆。平素月經規(guī)律，末次月經2021-9-12，因“右側輸卵管積水”于唐都醫(yī)院行IVF-ET術（移植囊胚2枚），推算預產期：2020-6-19。2021-5-21于我院常規(guī)產檢行超聲提示宮頸管有效長度2.0cm，目前呈閉合狀態(tài)，偶有腹部墜脹感，無腹痛陰道出血等不適，自覺胎動正常，門診擬“孕1產0 35+6周妊娠：雙胎妊娠（雙絨雙羊）”收入院。既往史：11年前因右側宮外孕行宮腔鏡下右側輸卵管開窗取卵術：1年前因IVF-ET術失敗，超聲提示輸卵管積水行右側輸卵管切除術，2次IVF-ET術（均失?。瑹o食物、藥物過敏史。入院診斷：1.雙胎妊娠（雙絨雙羊）；2.孕1產0 35+6周妊娠先兆早產；3.IVF-ET術后。入院后完善相關檢查，給予地塞米松肌注促胎肺成熟等保胎治療，于5月25日晨，孕婦自覺左側胎兒胎動較前減少約1/3，右側胎兒胎動如常，同時胎心監(jiān)護提示左側不典型NST（基線100-110次/分，偶可見胎心減速，最低90次/分）；右側正常NST。再次復查胎監(jiān)提示同前，因胎兒窘迫可疑，積極完善術前準備，行剖宮產術，術中出血約700ml。術后返回病房發(fā)生產后大出血，雖經促宮縮、止血治療有效，但仍有少量出血，隨即急診行子宮動脈栓塞術，術后返回病區(qū)，子宮收縮好轉，遵醫(yī)囑給予全身支持、抗感染、補液等治療，輸入懸浮少白紅細胞2U。術后第6天順利出院。

護  理

1        

術后監(jiān)測生命體征24小時，每15分鐘按摩子宮一次，及時發(fā)現(xiàn)產后出血的征兆。護士如何做到迅速判斷病情、快速處理是提高搶救成功率的關鍵[5]。經過評估，該產婦系雙胎妊娠、IVF—ET術后，有發(fā)生產后出血的高危因素[6]。17：10返回病房后，責任護士與手術室護士進行詳細交接，了解產婦術中生命體征變化情況及術中用藥情況；給予心電監(jiān)測、持續(xù)低流量吸氧。心率56次/分，呼吸20次/分，血壓128/72mmHg，血氧飽和度98％，合理設置報警值，監(jiān)測生命體征變化；給予雙沙袋加壓，識別有無早期心衰表現(xiàn)。觀察切口輔料有無滲血滲液，宮底高度有無異常增高，陰道出血量的多少，預防性使用縮宮素等治療。術后1h內因產婦陰道出血量持續(xù)增多，造成產婦不良心理因素，導致產婦血壓維持130/78~155/98mmHg之間，心率維持在60-90次/分之間為之后對產婦進行心理疏導明確方向。

2        

抗休克治療與護理。

護理要點：抗休克治療，預防出血性休克、DIC的發(fā)生，尋找出血原因。及時與主管醫(yī)生，當班護理組長及麻醉師積極有效溝通，尋求團隊的幫助；立即開放兩路靜脈通路，主管醫(yī)生消毒會陰雙合診按摩子宮，掏出血凝塊約400ml，子宮下段收縮欠佳，立即給予卡貝縮宮素100ug靜推，麥角新堿0.2mg肌注，氨甲環(huán)酸靜滴，急查血常規(guī)、凝血，配紅細胞2U，快速補液，觀察15分鐘，17：40自陰道掏出積血約100ml，按摩子宮，肌注卡前列素氨丁三醇250ug出血減少。因考慮雙胎、子宮肌纖維過度牽拉導致子宮下段收縮差，雖經促宮縮、止血治療有效，但仍有少量出血，若繼續(xù)保守治療可能再次出現(xiàn)大量出血、失血性休克、DIC等危及生命，告知家屬目前情況及風險，其表示同意行介入治療，隨即急診行子宮動脈栓塞術，嚴密觀察陰道出血情況。

3        

介入術后預防再出血的觀察與護理。

因為該產婦系雙胎妊娠、IVF—ET術后，有發(fā)生產后出血的高危因素[6]。因此介入術后護理重點是繼續(xù)觀察出血量，預防再次大量出血的發(fā)生。具體措施：

（1）術肢制動2小時，12小時后拆繃帶，無特殊24小時可下地輕微活動，特別要注意下肢皮溫，及足背動脈搏動情況，了解肢體循環(huán)情況。

（2）嚴密觀察生命體征變化，心率的變化早于血壓的變化；

（3）詢問產婦自覺癥狀；

（4）每30分鐘按摩子宮一次，觀察陰道出血量有無增多；

（5）觀察尿量的多少；

（6）注重產婦的主訴。

4        

介入術后發(fā)熱的護理。

產婦于術后2天開始發(fā)熱，波動范圍在37.5-38.5℃之間，發(fā)熱原因有以下兩點：

（1）有產后出血史，陰道操作次數(shù)多；

（2）急診行介入栓塞子宮動脈，存在感染因素，該產婦監(jiān)測體溫每4小時一次，術后體溫最高達38.5℃，及時給予物理降溫后體溫趨于正常；關注血常規(guī)，感染指標及白蛋白變化，產婦術后白細胞計數(shù)8.06×109/L，血紅蛋白測定112g/L，超敏C反應蛋白定量＞5mg/L，C反應蛋白73.81mg/L，降鈣素原0.076ng/ml，白蛋白23.9g/L，給予輸注白蛋白糾正低蛋白血癥，囑其加強營養(yǎng)，適當下床活動，嚴密觀察子宮復舊情況及病情變化；保持泌乳通暢，避免因脹奶而引起發(fā)熱，新生兒因早產轉本院新生兒科，因此指導產婦學會如何擠奶至關重要，每日責任護士床旁指導乳房護理一次，產婦每2-4小時排空乳汁一次，未發(fā)生脹乳情況；增加機體抵抗力：產婦術后2天已排氣，指導其增加瘦肉，雞蛋等優(yōu)質蛋白的攝入。

5        

心理護理。

產婦短時間內經歷了手術-出血-再手術，情緒多有緊張，恐懼，責任護士主動的關心產婦，陪伴，安慰，耐心聽取產婦主訴，鼓勵其說出疑慮，主要擔心2個問題：疾病預后，是否會有再次大出血的發(fā)生，介入手術是否安全；新生兒目前情況有無異常。針對其心理特征，責任護士向其講解疾病的程度和目前給予的治療方案；告知介入手術的相關知識及其他產婦介入成功的案例，增強產婦的信心；告知產婦新生兒主要是因為早產在新生兒科觀察，目前一切監(jiān)測正常；產婦提出的各種問題給予耐心解釋，同時將病房燈光調至柔和的光線，促進睡眠；避免醫(yī)護人員在產婦床邊討論病情；囑產婦丈夫多陪伴，肢體共情。產婦焦慮恐懼癥狀減輕，心情逐漸平緩。

6        

疼痛的護理。 

由于產婦按摩子宮的次數(shù)相對較多，疼痛較為明顯，因此教會產婦正確使用鎮(zhèn)痛泵，使用收腹帶的方法減輕腹部切口張力，分散注意力等使其減輕疼痛。

小  結

隨著我國三胎政策的實施，輔助生殖技術的迅速發(fā)展，雙胎妊娠呈明顯上升趨勢，為降低孕產婦死亡率，加強對產后出血的預防和護理工作不容小覷。80％產后出血發(fā)生在產后2h內，所以作為護士，應具備評判性思維的能力，嚴格執(zhí)行剖宮產術后監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)產后出血的征兆，發(fā)現(xiàn)異常，應立即通知醫(yī)生，掌握各種急救應急預案，配合醫(yī)生做好相應的處理。作為基層醫(yī)院工作6年的我來說，認為護士熟知產后出血的救護措施非常重要，要做到積極主動，分秒必爭，減少產后出血并發(fā)癥的發(fā)生。介入手術止血效果迅速，創(chuàng)傷小，便于操作，并發(fā)癥少，特別對于有生育要求的女性來說，能保住子宮，保留妊娠權力和正常的生理功能。 在基層醫(yī)院，我科只有一例產后出血并成功介入治療的產婦，經過護理這位產婦，讓我知道不是只有宮腔球囊填塞和子宮切除等治療手段才能完全扼制產后出血。  最重要的是，在護理這位產婦的過程中，我學到了介入術后如何做好病情觀察，如何監(jiān)測足背動脈搏動情況等，更深入了解到雙胎妊娠剖宮產術后的護理要點及觀察內容，熟練掌握了介入手術相關理論知識及病情觀察要點，使自己的專業(yè)知識得到進一步提升    。

（延安大學咸陽醫(yī)院  楊倩男）

參考文獻

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