健康狀況登記表格
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編號省市區(qū)街道
健康狀況登記表
姓名
性別
□男□女
出生日期
年月日
民族
身份證號碼
文化程度
職業(yè)
婚姻狀況
□
血管疾病
□夾層動脈瘤□動脈閉塞性疾病□其它
消化系統(tǒng)疾病
□胃十二指腸潰瘍□返流性食管炎□慢性胃炎
□潰瘍性結(jié)腸炎□肝炎□膽囊炎□膽石癥
□脂肪肝□高脂血癥□痔瘡□其他
呼吸系統(tǒng)疾病
□COPD□肺炎□支氣管炎□支氣管哮喘□肺結(jié)核□其他□上呼吸道感染
腎臟疾病
□糖尿病腎病□腎功能衰竭□急性腎炎□慢性腎炎□泌尿系統(tǒng)結(jié)石□泌尿系統(tǒng)感染□其它
其它疾病
□孕期3個月以內(nèi)的孕婦□病毒性重感■□傳染性疾病□肺大皰□結(jié)核性空洞形成的咯血□未經(jīng)處理的氣胸□活動性出血
準考證號
2年山西省中考考生健康狀況登記表
市縣（市、區(qū)）
考生姓名
考點名稱
第考場
本人及共同居住人近14天是否有中
出發(fā)時間及乘坐航
返回時間及乘坐航
出行
高風(fēng)險地區(qū)旅居史
班、車次（自駕）
班、車次（自駕）
記錄
是
否
月
日
當(dāng)日體溫
本人健康狀況
共同居住人健康狀況
測溫當(dāng)日考生所在縣（市、區(qū)）域
7
6
7
7
健
7
8
康
7
9
7
10
狀
7
11
況
7
12
7
13
登
7
14
記
7
15
7
16
7
17
7
18
7
19
本人承諾以上提供的資料真實準確。如有不實本人愿意承擔(dān)由此引起的一切后果和法律責(zé)任?？忌炞郑杭议L（監(jiān)護人）簽字：聯(lián)系方式：
【備注】考生在7月20日進入考場后將此表交給監(jiān)考員。
員工健康狀況登記表
尊敬的各位員工：
為了充分了解您的健康狀況，關(guān)心您的健康，從而為您提供適合身體狀況的工作崗位，公司將為您建
立完善的《健康檔案》。請您務(wù)必如實填寫該表。
填表日期：年月日
姓名
出年日期
性別
L-LJ/亠岡位
身高
體重
健康基本情況
一、個人生活史：（如有請在“□”內(nèi)打V,如否打X）
吸煙：是□否口已戒口飲酒：是口否口
二、目前患有何種慢性疾?。?br>您是否患有肝病、腎病、胰腺炎、前列腺、腫瘤（癌癥）或其它疾??？
疾病名稱確診時間年月確診醫(yī)院
三、目前身體狀況征詢：
1、您聽力較差嗎？是口否口6、您時常有胃痛或胃酸現(xiàn)象嗎？是口否口
2、您是否經(jīng)常有耳鳴現(xiàn)象？是口否口7、您是否有常年腹瀉的現(xiàn)象？是口否口
3、有時您會流鼻血嗎？是口否口8、您常覺得消化不良嗎？是口否口
4、您經(jīng)常流鼻水或打噴嚏嗎？是口否口9、您是否常感到關(guān)節(jié)腫痛？是口否口
5、您經(jīng)常咳嗽嗎？是口否口10、你經(jīng)常失眠嗎？是口否口
四、目前有無長期服藥史（連續(xù)服藥3個月以上）否口是口服用何種藥物
五、您對自身健康狀況是否了解：是

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