健康狀況自我評(píng)估表格.docx健康狀況自我評(píng)估表
健康狀況自我評(píng)估表
1．體力活動(dòng)度
1分O分
您是否維持每星期有3～4次的運(yùn)動(dòng)，每次
至少30分鐘?有沒(méi)有
(2)在運(yùn)動(dòng)前后，是否有暖身的準(zhǔn)備活動(dòng)?
有沒(méi)有
您的體質(zhì)指數(shù)是否在18．、蠔油等含鹽量高的調(diào)味品?
有沒(méi)有
您吃魚和雞肉的次數(shù)，是否多于牛肉、豬
肉?是不是
您是否盡量攝取含膳食纖維量高的食物
(例如：蔬菜、水果、全谷類)?
是不是
得分：
5．煙、酒和其他藥物使用
1點(diǎn)0點(diǎn)
您是否抽煙、煙斗、雪茄、咀嚼煙草或
服用其他藥物?沒(méi)有有
您是否限制自己一天酒的飲用少于2瓶鋁罐啤酒的酒精含量?有沒(méi)有
您的家人或朋友，有否建議或抱怨您的飲酒量，或是服用某種藥物太多?
沒(méi)有有
當(dāng)您喝酒或服用某些藥物時(shí)，是否會(huì)有無(wú)法記憶起某些事情的現(xiàn)象?
不會(huì)會(huì)
您是否會(huì)借由喝酒或服用藥物，來(lái)處理自己生活上的壓力，或是其他問(wèn)題?
不會(huì)會(huì)
當(dāng)您服用藥物之前，是否會(huì)先看清楚
得分：
6．意外事件的預(yù)防
1點(diǎn)0點(diǎn)
當(dāng)您喝酒或服用某些藥物(例如感冒藥)
之后，是否會(huì)開(kāi)車?或是乘坐喝過(guò)酒或服用某些藥物的人所開(kāi)的車?不會(huì)會(huì)
您是否遵守交通規(guī)則，以及保持應(yīng)有的速
度?是不是
當(dāng)您開(kāi)車或乘坐他人的車子時(shí)，是否隨時(shí)
系上安全帶?是不是
您是否定期維修您所使用的車子?
有沒(méi)有
（5)您是否會(huì)躺在床上或沙發(fā)上抽煙?不會(huì)會(huì)
您是否適當(dāng)處理、存放家庭使用的清潔劑、殺蟲(chóng)劑、化學(xué)品、溶劑和電器?
有沒(méi)有
得分：
7．生活、精神和自我價(jià)值觀
1點(diǎn)O點(diǎn)
您是否滿意日常的娛樂(lè)、消遣?
滿意不滿意
(2)依個(gè)人價(jià)值觀，您是否滿意目前的工作
滿意不滿意

?
依個(gè)人價(jià)值觀，您是否滿意目前的休閑生
活?滿意不滿意
您是否有困難去接受一個(gè)在生活方式和價(jià)值觀上與您不同的人?沒(méi)有有
您是否滿意自己的精神生活?
滿意不滿意
得分：
8．精神壓力和資助
1點(diǎn)O點(diǎn)
您是否滿意自己對(duì)生活的憧憬?
滿意不滿意
(2)您是否經(jīng)常笑?
有沒(méi)有
您是否輕常隱藏自己的憤怒不滿，而不適
當(dāng)?shù)乇憩F(xiàn)出來(lái)?不是是
當(dāng)您決定一件事情時(shí)，是否會(huì)將壓力和不
安減到最少?會(huì)不會(huì)
在每天的日常生活中，您是否有讓自己放
松的時(shí)間?有沒(méi)有
過(guò)去幾年，當(dāng)工作或家庭有任何變化時(shí)，
您是否有適應(yīng)上的困難?沒(méi)有有
您是否有計(jì)劃或心理準(zhǔn)備，去面對(duì)某些會(huì)造成您心理壓力的事情?有沒(méi)有
過(guò)去一年當(dāng)中，您的家人好友當(dāng)中，是否有重病、重傷或過(guò)世？沒(méi)有有
您是否會(huì)經(jīng)常焦慮或自責(zé)?
沒(méi)有有
過(guò)去一年，您是否曾因某些事故，而影響您的健康、飲食或睡眠?沒(méi)有有
當(dāng)您正要睡覺(jué)，或在睡眠中被吵醒，是否
能夠很容易的再人睡?能不能
當(dāng)您醒來(lái)時(shí)，是否覺(jué)得自己有足夠的休
息?是不是
生活中，是否至少有一個(gè)人可以讓您傾訴或討論個(gè)人所擔(dān)心焦慮的問(wèn)題?
有沒(méi)有
在可以傾訴的朋友中，您是否覺(jué)得自己被
尊重?是不是
是否有人可以隨時(shí)幫助您，例如金錢上救
急?有沒(méi)有
您是否滿意自己對(duì)他人的幫助?
滿意不滿意
得分：
9
1點(diǎn)

．
O點(diǎn)

生

活

環(huán)

境
您是否經(jīng)常身處在一個(gè)空氣和噪聲污染的
環(huán)境中?不是是
您是否經(jīng)常暴露在石棉、氯化乙烯、甲醛或其他有毒物質(zhì)的環(huán)境中?不是是
您是否經(jīng)常會(huì)因生病或沒(méi)有意愿，而不去
上班、上學(xué)或做例行活動(dòng)?沒(méi)有有
您是否經(jīng)常坐著一小時(shí)以上?
是不是
您是否滿意自己，計(jì)劃、處理工作負(fù)荷的
方式?滿意不滿意
您在工作上的表現(xiàn)，是否得到適當(dāng)?shù)馁澷p?
有沒(méi)有
您是否有很平衡的工作和休閑生活?
有沒(méi)有
分：
10．機(jī)體衰老程度評(píng)估
1點(diǎn)O點(diǎn)
很少吃黃綠色的蔬菜和水果不是是
(2)
有
(3)
不是

有挑食的毛病
沒(méi)有
喜歡吃油膩的菜
是
口味重，味道淡了的話?cǎi)R上就加鹽或醬油不是是
(5)

喝酒

并且

經(jīng)常

過(guò)量
不是

是
(6)

肥

胖
沒(méi)有

有
有慢性病，并且經(jīng)常服用化學(xué)藥品沒(méi)有有
有吸煙，并且經(jīng)常與吸煙者在一起不是是
每周運(yùn)動(dòng)不到一次，或者經(jīng)常進(jìn)行劇烈運(yùn)
動(dòng)不是是
(10)長(zhǎng)期睡眠不足
不是是
(11)感覺(jué)身體常常冰涼
沒(méi)有有
有肥胖、糖尿病、高血壓、癌癥等家族
史沒(méi)有有
擔(dān)心和煩惱的事很多
沒(méi)有有
(14)嚴(yán)肅，不茍言笑
不是是
居住或

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