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健康狀況評估表格模板.docx

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月03日 02:22

精心整理南寧市第五人民醫(yī)院健康教育服務評估指導表一、健康狀況評估1基本信息姓名性別年齡身高體重BMI指數(shù)（體重/身高2）血壓血脂2、生活方式吸煙情況：是/否吸煙，每天吸支煙，已經(jīng)吸煙年，是/否正在戒煙，已經(jīng)戒年。飲酒情況：是/否飲酒，每天飲度的酒ml,已經(jīng)飲酒年，是/否正在戒酒，已經(jīng)戒酒年。飲食情況：是/否高脂飲食，是/否高鹽飲食。運動情況：每周運動次，每次運動小時，每次運動是/否達到心率明顯提升或出汗，運動類型主要為： □慢跑□球類運動□散步□廣場舞□其他）I 3、目前存在健康問題□慢性非傳染性疾病□不良生活習慣□不良飲食習慣□運動鍛煉不足□長期不健康心理□其他二、健康促進計劃”二\I□減少吸煙或戒煙□減少飲酒或戒酒□低脂飲食□低鹽飲食□增加運動鍛煉□保持現(xiàn)有生活方式□保持良好心情□減輕體重其他促進計劃：三、出院健康指導□發(fā)放健康促進手冊□建議減輕體重至□家屬監(jiān)督按時服藥□定期復診□保持良好的生活方式其他指導評估人：日期：我已收到醫(yī)生提供的健康教育和發(fā)放的宣傳資料，是/否同意自愿參與出院后的電話隨訪精心整理患者簽名：日期

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