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2022農(nóng)歷新年即將到來(lái)，除舊迎新，新年新氣象。筆者對(duì)2021年中印象比較深刻的糖尿病病例記進(jìn)行了回顧總結(jié)，希望對(duì)大家有所幫助。

作者介紹

牟利寧教授

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院主任護(hù)師/教授，碩士生導(dǎo)師，山東省護(hù)理學(xué)會(huì)慢病管理護(hù)理專委會(huì)副主委，濟(jì)南護(hù)理學(xué)會(huì)門急診護(hù)理專委會(huì)主任委員，濟(jì)南營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)專委會(huì)主任委員，濟(jì)南營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)秘書長(zhǎng)

案例一：減重，實(shí)現(xiàn)糖尿病前期緩解

患者女性，40歲。2021年9月6日，醫(yī)院空腹血糖測(cè)量值6.59 mmol/L，診斷糖尿病前期，BMI高達(dá)36kg/m^2。隨后，在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，患者按照“高蛋白限能量”飲食控制方法進(jìn)行體重管理，經(jīng)過(guò)4個(gè)月的努力，2021年12月21日測(cè)量結(jié)果示，BMI降低至29.8 kg/m^2，減重24%，空腹血糖5.87mmol/L，恢復(fù)到正常范圍。

患者經(jīng)歷了什么？科學(xué)的減重方法并長(zhǎng)期堅(jiān)持！

表1 患者治療前后

啟示：真實(shí)案例再一次證明，肥胖患者通過(guò)減重真的能夠?qū)崿F(xiàn)糖尿病（前期）緩解！

案例二：老年糖尿病管理——90歲老年患者創(chuàng)造多項(xiàng)“個(gè)人之最”

患者女，92歲，病史10年，身高158厘米，體重65公斤。在80歲的時(shí)候，查體確診糖尿病，之后一直控制飲食，體重逐漸降至60公斤。

患者經(jīng)歷了什么？在85歲的時(shí)候，做過(guò)雙眼白內(nèi)障手術(shù)，之后單純飲食控制已經(jīng)不能達(dá)標(biāo)。去年過(guò)年吃元宵較多（一頓吃了15個(gè)小元宵），餐后血糖最高到17mmol/L以上，降糖藥物一度加至7片（二甲雙胍1000毫克每日2次，拜糖平50毫克每日3次），由于家中水果不斷，自己經(jīng)?！巴党浴彼?、零食。平時(shí)愛(ài)喝稀飯，主食不吃粗糧。

2019年4月份老人家不慎跌倒，導(dǎo)致骨折；2021年1月在91歲超高齡階段，又因久坐輪椅，出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、泌尿系感染等。由于糖尿病和多病共存，口服藥的使用數(shù)量一度達(dá)到14片/次（降糖藥、降壓藥、抗凝藥、補(bǔ)鈣藥、改善循環(huán)藥、抗感染藥），治療效果良好。

2021年1月15日年度查體（下肢深靜脈血栓1年后），HbA1c 5.8%，空腹血糖4.6mmol/L，凝血指標(biāo)、血脂、血壓、尿蛋白/肌酐等相關(guān)指標(biāo)都在正常范圍，目前降糖藥只使用二甲雙胍早2片、晚2片控制（共2000mg/天）。創(chuàng)造了多項(xiàng)個(gè)人之最：并發(fā)癥最少、降糖藥最少、血糖控制最好。目前能扶助行器在室內(nèi)行走。

圖1 患者下肢表現(xiàn)（2021年月30日拍攝）

圖2 查體部分結(jié)果（2021年1月15日）

啟示：2021年發(fā)布的《中國(guó)老年糖尿病診療指南（2021年版）》強(qiáng)調(diào)老年糖尿病患者存在高度異質(zhì)性，需要綜合評(píng)估，采取分層和個(gè)體化的管理策略。

老年糖尿病在血糖控制基礎(chǔ)上，要重視共患疾病的預(yù)防和治療，比如骨質(zhì)疏松、80歲以上女性椎體骨折患病率可高達(dá)36.6%，中國(guó)老年糖尿病患者跌倒的發(fā)生率為21.58%。老年糖尿病患者一旦出現(xiàn)骨折，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，致殘率、致死率高。老年糖尿病患者跌倒雖然高發(fā)，但也是可以預(yù)防的。所有老年糖尿病患者都需要進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，老年糖尿病患者跌倒的主要危險(xiǎn)因素包括低血糖與血糖波動(dòng)、神經(jīng)病變、血管因素、藥物（降壓藥、利尿劑等）等。此案例就是沒(méi)有及時(shí)積極進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和早期干預(yù)，造成股骨頸骨折。

另一方面，多重用藥在老年糖尿病患者中較為普遍且難以避免，對(duì)于多重用藥的患者，盡可能選擇藥物相互作用較少的，避免不良的藥物-多病共存相互作用。此案例患者降壓藥物初始使用硝苯地平緩釋片，由于鈣通道拮抗劑有交感神經(jīng)興奮作用，一度出現(xiàn)心慌癥狀（容易與低血糖癥狀相混）。加用倍他樂(lè)克后，又增加服藥種類，以及長(zhǎng)期口服對(duì)血糖血脂又有一定影響。因此，綜合評(píng)估后，改用纈沙坦氨氯地平1片單藥控制，目前血壓控制良好130/80mmHg左右。

案例三：對(duì)血糖水平的變化保持敏感，注重5駕馬車的綜合管理

患者男性，61歲，2型糖尿病病史5年。2021年入秋后，空腹血糖既往在6mmol/L左右，口服降糖藥物二甲雙胍0.5g每日3次，出去療養(yǎng)了一段時(shí)間，自感身體和精神狀態(tài)很好，近3個(gè)月沒(méi)有測(cè)過(guò)血糖。到年底自感疲乏，經(jīng)檢測(cè)空腹血糖升至7-8mmol/L，餐后10 mmol/L。馬上要過(guò)年了，擔(dān)心血糖再升高，就趕緊尋求治療方案。

啟示：患者能夠意識(shí)到空腹血糖超過(guò)7 mmol/L以后，需要及時(shí)采取干預(yù)措施（很多糖友即使超過(guò)7mmol/L，也聽(tīng)之任之），認(rèn)識(shí)到藥物治療和生活方式干預(yù)缺一不可，特別是有關(guān)加強(qiáng)飲食控制，以及經(jīng)常需要監(jiān)測(cè)血糖的提醒。在沒(méi)有調(diào)藥的情況下，及時(shí)采取了飲食+運(yùn)動(dòng)控制+監(jiān)測(cè)血糖+健康教育，在原藥物方案不變情況下，通過(guò)以上措施，空腹血糖重回5.2 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖降到5.9 mmol/L，糖尿病5駕馬車綜合管理獲得了血糖達(dá)標(biāo)。

案例四：口服降糖藥血糖控制不佳后的首選藥物

患者男性，44歲，病史2年。2021年入冬后，空腹血糖維持在8mmol/L左右，口服降糖藥物二甲雙胍0.5g日2次，阿卡波糖30mg三餐中嚼服，3個(gè)月后血糖仍不達(dá)標(biāo)，再次就診。

經(jīng)飲食控制，加用GLP-1RA周制劑后，第2天空腹血糖降到5.6mmol/L，4周后血糖降為5.2 mmol/L，8周后停用阿卡波糖。腰圍從103厘米，減到100厘米。9周后停用二甲雙胍，糖化血紅蛋白6%。

啟示：剛剛公布的2020年CDS指南中指出，當(dāng)T2DM患者使用口服降糖藥治療效果不佳，選擇注射降糖藥物來(lái)增加降糖療效時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇GLP-1RA。由于降糖藥物的及時(shí)調(diào)整，2個(gè)月后患者空腹血糖（5.2 mmol/L）及糖化血紅蛋白（6.1%）達(dá)標(biāo)，體重降低后應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持健康生活方式。

案例五：需要達(dá)標(biāo)的，不只血糖

患者，女，61歲，病史22年?；颊咴?020年就診時(shí)，空腹血糖10 mmol/L左右，餐后血糖16 mmol/L左右，持續(xù) 4年。對(duì)患者進(jìn)行充分的糖尿病健康教育，將1次/天的長(zhǎng)效胰島素類似物治療方案調(diào)整為預(yù)混人胰島素類似物2次/天。通過(guò)每次就診的機(jī)會(huì)強(qiáng)化健康教育，患者開(kāi)始高度重視飲食和運(yùn)動(dòng)，記飲食日記和血糖日記，改掉過(guò)去吃油炸食品、飲食隨意、不堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的問(wèn)題。每天堅(jiān)持3～5公里運(yùn)動(dòng)（仍有間歇性跛行，并發(fā)癥篩查發(fā)現(xiàn)右側(cè)脛后動(dòng)脈閉塞，左側(cè)脛前動(dòng)脈狹窄65%，后期住院治療），飲食粗細(xì)搭配、規(guī)律自測(cè)血糖，規(guī)律看門診（1 次/月），定期篩查并發(fā)癥，HbA1c和血糖總體上達(dá)到控制，前者為7.3%。

自2021年10月后，患者自感間歇性跛行加重，血壓在160/70mmHg左右。一直吃纈沙坦膠囊與酒石酸美托洛爾2聯(lián)降壓藥物，期間調(diào)整降壓藥物，血壓降到130/70mmHg，就感到頭暈不適，所以血壓達(dá)標(biāo)的問(wèn)題一直沒(méi)解決。

啟示：應(yīng)加強(qiáng)糖尿病合并高血壓降壓治療達(dá)標(biāo)教育！糖尿病可使高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，二者并存心血管危害的凈效應(yīng)是普通人群的4~8倍。高血壓和糖尿病并存時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞和血管功能受損更加嚴(yán)重，患心血管疾病的幾率可高達(dá)50%，重視糖尿病合并高血壓降壓治療達(dá)標(biāo)。

高血壓合并糖尿病降壓治療的目的：

1.減少糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生；

2.保護(hù)易受高血壓損害的靶器官；

3.減少致死、致殘率。

降壓藥物的選擇：《中國(guó)高血壓防治指南》指出，RAS阻斷劑（ACEI或ARBS）可用作首選治療和聯(lián)合治療的基礎(chǔ)用藥。RAS阻斷劑單藥治療效果不佳時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)，聯(lián)合二氫吡啶類鈣拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑?；颊呓?jīng)歷了硝苯地平降壓達(dá)標(biāo)后，經(jīng)過(guò)教育，目前改用纈沙坦氨氯地平1片單藥控制，血壓130/80mmHg左右，實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)。

寫在最后

以上發(fā)生在2021年的5個(gè)糖尿病相關(guān)案例，既有嚴(yán)重肥胖導(dǎo)致的糖尿病前期，又有病史超過(guò)十幾年超高齡的糖友；也有最初不重視飲食控制糖友，單純依賴藥物治療，在藥物治療的選擇中兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，效果不好時(shí)，又在血糖監(jiān)測(cè)和糖尿病教育下，重新調(diào)整糖尿病自我管理方案，最終達(dá)標(biāo)等等。糖尿病管理是一個(gè)終其一生的旅程，既要有科學(xué)的管理方法也要有患者自身的重視相配合。希望在新的一年里，大家在糖尿病管理方面更上一層樓。

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網(wǎng)址: 2021年糖尿病管理的“5個(gè)經(jīng)典案例”，有你的影子嗎？ http://m.u1s5d6.cn/newsview884811.html