糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，但是當(dāng)前對(duì)于其重視程度不足，篩查率、診斷率和治療率均較低，診治也需更加規(guī)范。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)神經(jīng)并發(fā)癥學(xué)組制定了《糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治專家共識(shí)（2021年版）》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》），對(duì)當(dāng)前糖尿病神經(jīng)病變的流行病學(xué)、病因及發(fā)病機(jī)制、分型、篩查手段、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法和預(yù)后進(jìn)行了系統(tǒng)闡述。

本文回顧糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)展歷程，匯編《共識(shí)》中的要點(diǎn)提示，旨在給臨床醫(yī)師傳遞最前沿最便于接收的醫(yī)學(xué)信息。

一、糖尿病神經(jīng)變的發(fā)展歷程

盡管人類對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)可追溯到公元前1500年，但對(duì)于糖尿病神經(jīng)病變的認(rèn)識(shí)可能僅有百余年。如下圖所示：

圖 1 糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)展歷程

二、糖尿病神經(jīng)病變的現(xiàn)況

1.流行病學(xué)

糖尿病神經(jīng)病變是1型糖尿?。═1DM）和2型糖尿?。═2DM）最為常見的慢性并發(fā)癥，常見類型為遠(yuǎn)端對(duì)稱多發(fā)性神經(jīng)病變（distal symmetric polyneuropathy,DSPN）和自主神經(jīng)病變，約50%的糖尿病患者最終會(huì)發(fā)生DSPN。國(guó)外一項(xiàng)25年的隊(duì)列研究顯示，通過臨床診斷的DSPN患病率約為45%，然而當(dāng)采用更敏感的神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定法診斷時(shí)，DSPN患病率則增加至60%~75%。此外，DSPN在糖尿病前即可發(fā)生。一項(xiàng)關(guān)于糖尿病神經(jīng)病變的全國(guó)多中心研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)DSPN患病率為53%。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)人權(quán)研究報(bào)道的T2DM患者DSPN患病率為21.3%。目前關(guān)于自主神經(jīng)病變的流行病學(xué)研究資料較少，一項(xiàng)納入2048例糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)人群心臟自主神經(jīng)病變（CAN）在T1DM和T2DM患者中的患病率分別為61.6%和62.6%。

2.病因和發(fā)病機(jī)制

盡管從20世紀(jì)學(xué)者們就開始探索高血糖導(dǎo)致神經(jīng)病變的具體機(jī)制，但至今仍未完全闡明。目前認(rèn)為糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生是多種代謝因素共同作用的結(jié)果，包括高血糖、脂代謝紊亂以及胰島素缺乏或抵抗引起的胰島素信號(hào)通路異常。目前研究的熱點(diǎn)主要集中于氧化應(yīng)激、慢性低度炎癥狀態(tài)和線粒體功能障礙等。

圖2 糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制

3.分型

糖尿病神經(jīng)病變分為彌漫性神經(jīng)病變、單神經(jīng)病變、神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變。而彌漫性神經(jīng)病變又分為DSPN和自主神經(jīng)病變。具體的分型詳情見下圖：

注：小纖維神經(jīng)病變是一類主要累及小直徑薄髓Aδ神經(jīng)纖維和無髓C類神經(jīng)纖維的周圍神經(jīng)病變，大神經(jīng)纖維不受累；疼痛、感覺異常和（或）自主神經(jīng)功能障礙是該類疾病最典型的臨床表現(xiàn)。大纖維神經(jīng)病變是一類主要累及大直徑有髓神經(jīng)纖維（Aα/β纖維），而小神經(jīng)纖維不受累的周圍神經(jīng)病變；可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能障礙和（或）觸摸覺、振動(dòng)覺、位置覺等感覺功能障礙，神經(jīng)電生理檢查提示運(yùn)動(dòng)或感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常。混合纖維神經(jīng)病變指同時(shí)累及大小神經(jīng)纖維的周圍神經(jīng)病變。

圖3  糖尿病神經(jīng)病變的分型

除糖尿病神經(jīng)病變外，糖尿病患者還容易合并非糖尿病神經(jīng)性病變，包括壓力性麻痹、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變、神經(jīng)根神經(jīng)病變及治療導(dǎo)致的急性痛性SFN（通常由胰島素治療導(dǎo)致血糖下降過快所致），應(yīng)注意鑒別。

4.篩查與診斷

要點(diǎn)提示：

（1）T2DM患者在確診時(shí)、T1DM患者在確診后5年均應(yīng)接受關(guān)于DSPN的篩查，此后至少每年接受 一次篩查。（B）

（2）應(yīng)將有周圍神經(jīng)病變癥狀的糖尿病前期患者納入篩查范圍內(nèi)。（B）

（3）評(píng)估應(yīng)包括詳細(xì)的病史采集，溫度覺、針刺覺測(cè)試（小纖維神經(jīng)功能），以及128Hz音叉振動(dòng)覺測(cè)試（大纖維神經(jīng)功能）。所有患者每年都應(yīng)進(jìn)行10g單纖維尼龍絲檢查，以評(píng)估是否存在足部潰瘍及截肢的風(fēng)險(xiǎn)。（B）

（4）在臨床表現(xiàn)不典型、診斷不明或疑有其他病因時(shí)，建議患者于神經(jīng)內(nèi)科?？凭驮\，或進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查評(píng)估。非典型臨床表現(xiàn)包括：運(yùn)動(dòng)癥狀重于感覺癥狀，病情快速進(jìn)展，病變呈非對(duì)稱性。（B）

自主神經(jīng)病變

要點(diǎn)提示：

（1）應(yīng)對(duì)有微血管病變和神經(jīng)并發(fā)癥的糖尿病患者進(jìn)行心臟自主神經(jīng)病變（CAN）的癥狀和體征的評(píng)估。（E）

（2）出現(xiàn)CAN的癥狀或體征時(shí)，應(yīng)排除其他可能導(dǎo)致CAN癥狀的共病或藥物影響。（E）

（3）對(duì)于無癥狀低血糖的患者，應(yīng)進(jìn)行CAN癥狀或體征的評(píng)估。（C）

胃腸道自主神經(jīng)病變

要點(diǎn)提示：

（1）對(duì)有糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變和（或）糖尿病腎病的患者應(yīng)進(jìn)行胃輕癱的評(píng)估，需要評(píng)估上述患者是否存在非預(yù)期的血糖波動(dòng)、進(jìn)食后的早期飽腹感、腹脹以及惡心嘔吐等癥狀。（C）

（2）在進(jìn)行專門的胃輕癱測(cè)試之前，需要排除其他已知的改變胃排空的原因，如使用阿片類藥物，或胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑以及器質(zhì)性病變?cè)斐傻奈概懦龅拦Ｗ璧?，后者需要特殊的檢查。（C）

（3）胃輕癱評(píng)估可用如下方法：進(jìn)食可消化的固體食物后4h內(nèi)，每隔15min用進(jìn)行閃爍顯像掃描檢查，以評(píng)估胃排空；或者進(jìn)行13C‐辛酸呼氣試驗(yàn)。（B）

泌尿生殖道自主神經(jīng)病變

要點(diǎn)提示：

（1）針對(duì)糖尿病患者應(yīng)每年詢問患者的性欲以及達(dá)到和維持勃起的能力，以篩查是否存在男性勃起功能障礙。（C）

（2）針對(duì)反復(fù)尿路感染的糖尿病患者應(yīng)評(píng)估是否存在諸如夜尿癥、性交時(shí)疼痛等癥狀，以篩查是否存在下尿路刺激癥狀和女性性功能障礙等其他形式的糖尿病神經(jīng)病變。（E）

5.預(yù)防和治療

糖尿病神經(jīng)病變危害巨大，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并且也是糖尿病足最重要的危險(xiǎn)因素。早期積極控制血糖和合理的生活方式對(duì)于防治糖尿病神經(jīng)病變至關(guān)重要，但目前尚未有充分證據(jù)證明具有預(yù)防價(jià)值的藥物。

要點(diǎn)提示：

（1）T1DM患者盡早積極控制血糖以預(yù)防或延緩DSPN及CAN的發(fā)生發(fā)展。（A）

（2）T2DM患者應(yīng)積極控制血糖以預(yù)防和延緩DSPN的發(fā)生發(fā)展。（B）

（3）對(duì)于病情較晚期、有多種危險(xiǎn)因素和共病的T2DM患者，單一強(qiáng)化血糖控制對(duì)預(yù)防DSPN的效果有限，目標(biāo)應(yīng)為以患者為中心的綜合管理。（B）

（4）針對(duì)有多種危險(xiǎn)因素的T2DM患者應(yīng)制定綜合管理的血糖控制目標(biāo)以預(yù)防CAN發(fā)生發(fā)展。（C）

（5）在糖尿病前期、代謝綜合征以及T2DM患者中，推薦生活方式干預(yù)用于預(yù)防DSPN的發(fā)生。（B）

（6）可以考慮改變生活方式以改善糖尿病前期患者的CAN。（C）

痛性DSPN的治療

要點(diǎn)提示：

（1）治療糖尿病神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)考慮首先選用普瑞巴林或度洛西汀。（A）

（2）考慮到患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況、共患病和潛在的藥物相互作用，加巴噴丁也可以作為一種有效的初始治療藥物。（B）

（3）三環(huán)類抗抑郁藥也可有效減輕糖尿病患者的神經(jīng)病理性疼痛，但其具有較高的發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用。（B）

（4）鑒于成癮和其他并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)，阿片類藥物，包括他噴他多和曲馬多，不推薦作為治療DSPN相關(guān)疼痛的一線或二線藥物。（E）

6.預(yù)后

目前，由于缺乏關(guān)于糖尿病神經(jīng)病變預(yù)后的大樣本、長(zhǎng)期的觀察研究，沒有以糖尿病神經(jīng)病變作為首要終點(diǎn)的大型降糖干預(yù)治療的研究，而且以往糖尿病神經(jīng)病變的評(píng)估方法差異很大，因此糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)后缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。對(duì)CAN自然病程的研究也提示，CAN隨著病程、年齡、血糖控制不佳而不斷進(jìn)展。

參考文獻(xiàn)

【1】中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)神經(jīng)并發(fā)癥學(xué)組.糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治專家共識(shí)（2021年版）[J] .中華糖尿病雜志, 2021, 13(6):540-557.

【2】鹿斌, 李益明. 立足臨床，緊跟前沿：糖尿病神經(jīng)病變的現(xiàn)狀與展望 [J] . 中華糖尿病雜志, 2021, 13(7) : 653-656. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20210607-00315.

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