1 概述

膿毒癥是急診科最常見的危重情況之一。膿毒癥被定義為“由感染引起的生理學(xué)、病理學(xué)以及生物化學(xué)異常的臨床綜合征”或“機(jī)體對感染反應(yīng)失控而引起的致死性器官功能不全”。膿毒癥休克則是由“膿毒癥引發(fā)的循環(huán)、細(xì)胞或代謝異常，并由此造成病死率增加”的臨床狀態(tài)[1]。無論是膿毒癥患者還是發(fā)展為膿毒癥休克的患者，機(jī)體對感染的反應(yīng)均使體內(nèi)廣泛血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管滲漏，進(jìn)而造成有效循環(huán)血量不足、微循環(huán)功能障礙、電解質(zhì)紊亂及酸中毒等內(nèi)環(huán)境變化。因此，膿毒癥是急診科感染性疾病的重要致死因素，受到了急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、感染病學(xué)等學(xué)科專家的廣泛關(guān)注。拯救膿毒癥患者行動(dòng)(Surviving Sepsis Campaign, SSC)2004年制定了《國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》，并在以后的每四年進(jìn)行一次更新[2]，為膿毒癥的臨床診治提供的依據(jù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)也曾于2014年制定了《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南》[3]。同樣，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì)在2014年也制定《急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實(shí)踐專家共識》[4]。中外專家制定的指南、共識對膿毒癥與膿毒癥休克的臨床診斷與治療起到了積極的指導(dǎo)作用。

早期、及時(shí)的液體治療或復(fù)蘇和必要的血管活性藥物使用是膿毒癥和膿毒癥休克積極治療的基本措施。其中，液體治療或復(fù)蘇的目的是通過快速補(bǔ)充液體達(dá)到糾正血容量相對或絕對不足，保證正常的心輸出量和器官血流灌注，保護(hù)臟器功能。目前，在膿毒癥與膿毒癥休克的液體治療中，就液體種類、治療或復(fù)蘇時(shí)機(jī)的確定以及復(fù)蘇目標(biāo)等都還存在認(rèn)識上的差異。基層醫(yī)生對膿毒癥患者的液體治療或復(fù)蘇的認(rèn)知和重視程度也存在不足。為進(jìn)一步指導(dǎo)急診醫(yī)師規(guī)范化、合理開展膿毒癥以及膿毒癥休克的液體治療與復(fù)蘇，中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)、全軍急救專業(yè)委員會(huì)和中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)急診急救專業(yè)委員會(huì)組織國內(nèi)部分專家學(xué)者，通過查閱國內(nèi)外重要文獻(xiàn)，總結(jié)近年來膿毒癥液體復(fù)蘇領(lǐng)域的相關(guān)研究進(jìn)展，并結(jié)合中國急診醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，遵照循證醫(yī)學(xué)方法，提出膿毒癥與膿毒癥休克患者液體治療急診專家共識。

2 膿毒癥病理生理與液體治療的基礎(chǔ)

膿毒癥是感染引起的循環(huán)功能障礙或衰竭。當(dāng)病原體感染人體后，機(jī)體即啟動(dòng)自身免疫機(jī)制，以達(dá)到清除病原體的目的。在清除病原體的同時(shí)，也常常造成自身毛細(xì)血管內(nèi)皮的損傷、毛細(xì)血管的滲漏、凝血功能障礙以及局部炎癥損傷。這些病理生理過程可以導(dǎo)致血管容積與血液容量的改變，進(jìn)而導(dǎo)致組織灌注不足和器官功能障礙。

2.1 內(nèi)皮細(xì)胞損傷與微循環(huán)功能障礙

內(nèi)皮細(xì)胞位于血管壁內(nèi)表面，具有抗凝、抗黏附的生理作用，并參與調(diào)控血管舒縮[5]。內(nèi)皮細(xì)胞表面有一層糖蛋白復(fù)合物的多糖包被，能促進(jìn)紅細(xì)胞流動(dòng)，防止白細(xì)胞和血小板黏附。

血管內(nèi)皮細(xì)胞多糖包被受損是膿毒癥患者造成微循環(huán)障礙的重要因素之一，它可以使白細(xì)胞和血小板發(fā)生滾動(dòng)、聚集和黏附[6]。炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等引起的血管內(nèi)皮損傷，減少了血管內(nèi)皮絨毛致密度，使血管通透性增加。血管內(nèi)皮損傷還可以引起膠原暴露，激活凝血瀑布反應(yīng)，促進(jìn)血栓形成，并可能由于凝血因子過度消耗而引起出血，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)[7]。氧自由基、細(xì)胞因子、前列腺素類物質(zhì)釋放也可引起內(nèi)皮細(xì)胞釋放黏附分子ICAM-1等，進(jìn)一步放大炎癥反應(yīng)[8]，同時(shí)降低了血管對縮血管藥物的反應(yīng)性，失去了調(diào)節(jié)微循環(huán)舒縮運(yùn)動(dòng)的能力，從而導(dǎo)致血管功能障礙[9]。在內(nèi)皮損傷引起的一系列變化中，直接受損的就是體內(nèi)的微循環(huán)，包括毛細(xì)血管滲漏、微血栓形成以及廣泛的小血管擴(kuò)張。

微循環(huán)是循環(huán)系統(tǒng)最基本的功能單位，主要涉及血液、淋巴液和組織液的流動(dòng)和交換，承擔(dān)著組織細(xì)胞代謝、物質(zhì)交互的重要職能，是臟器功能正常的根本保障。微循環(huán)功能障礙將導(dǎo)致組織灌注不足，組織缺氧，能量產(chǎn)生減少，乳酸堆積，代謝性酸中毒，進(jìn)而引起細(xì)胞功能障礙，最終導(dǎo)致器官功能衰竭直至患者死亡[10]。

2.2 血管容積與血液容量失衡及血液流變學(xué)異常

正常人體血管容積與血液容量是在動(dòng)態(tài)平衡下相匹配的，這種匹配是心輸出量正常以及外周組織灌注正常的前提。血液的容量依靠攝入水分和排除尿液、汗液等來調(diào)整，而血管的容積主要由小動(dòng)脈的緊張度來調(diào)節(jié)，通過液體的進(jìn)出、血管的舒縮保持了血管內(nèi)壓力和液體輸送量的穩(wěn)定。膿毒癥發(fā)生容積擴(kuò)大的標(biāo)志之一是系統(tǒng)血管阻力下降[9]。擴(kuò)大的血管床必須有更多的液體填充才可能保證正常的心輸出量和外周血液灌注。但與之相悖的是膿毒癥血管內(nèi)皮損傷引起的毛細(xì)血管滲漏使血管內(nèi)容量降低。這勢必增大血管容積與血液容量的不匹配。毛細(xì)血管滲漏主要滲出的是血漿成分，滲漏的結(jié)果是血管中的血液變得更加黏稠，外周循環(huán)流動(dòng)不暢，容易導(dǎo)致微血栓形成。

膿毒癥，特別是在膿毒癥休克時(shí)，血液流變學(xué)可以出現(xiàn)不同程度的異常，主要表現(xiàn)為血液高黏、高聚、高凝，紅細(xì)胞變形性降低，白細(xì)胞黏附增多，這些都是微循環(huán)障礙的重要發(fā)病基礎(chǔ)。毛細(xì)血管滲漏造成血液濃縮，血管容積擴(kuò)大造成血液流動(dòng)減慢、內(nèi)皮細(xì)胞損傷造成凝血及血栓、細(xì)胞缺氧造成變形性下降等，形成微循環(huán)障礙與血液流變性異常的惡性循環(huán)[6-10]。

[推薦意見]：需要關(guān)注的是“膿毒癥是宿主對感染反應(yīng)失控而導(dǎo)致臟器功能損傷，并危及生命的一個(gè)臨床綜合征。其主要機(jī)制是容量血管擴(kuò)張、血管內(nèi)皮損傷以及毛細(xì)血管滲漏造成的微循環(huán)功能障礙以及由此帶來的組織低灌注和血液流變學(xué)改變?！?/p>

3 膿毒癥與電解質(zhì)紊亂

3.1 高鈉血癥

高鈉血癥最常見的發(fā)病機(jī)制為口渴中樞損害、溶解性或滲透性利尿、經(jīng)腎臟或腎外水分的過多丟失以及不適當(dāng)攝入或輸入過多含氯液體。膿毒癥及膿毒癥性休克本身并不造成高鈉血癥，但大量輸入氯化鈉溶液或碳酸氫鈉溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇是導(dǎo)致高鈉血癥的重要原因之一。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)的報(bào)道，ICU患者高鈉血癥的發(fā)生率約為2%~9%，其中醫(yī)源性高鈉血癥的發(fā)生率約為7%~8%[11-14]。由于重癥患者病情復(fù)雜，以及高鈉血癥的治療困難，對高鈉血癥的預(yù)防成為重癥患者搶救的重點(diǎn)之一。國外文獻(xiàn)報(bào)道，嚴(yán)重高鈉血癥(血鈉大于150 mmo/L)病死率可高達(dá)30%~50%[11, 13-14]。高鈉血癥本身并非心臟驟停的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，大多出現(xiàn)在心肺復(fù)蘇成功之后，與缺氧性腦病所致的各種類型尿崩癥相關(guān)。急性高鈉血癥起病急驟，主要表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、進(jìn)行性肌肉張力增加、顫抖、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、驚厥、癲癇發(fā)作，甚至昏迷而死亡。

3.2 低鉀血癥

膿毒癥患者出現(xiàn)低鉀血癥多與治療有關(guān)。膿毒癥患者由于微循環(huán)功能障礙，酸中毒，常伴有高鉀血癥。但在治療過程中過度使用堿性藥物，大量補(bǔ)液過程中忽視了鉀的輸入，血糖調(diào)整等因素常常造成膿毒癥患者血鉀的相對或絕對降低。合并有昏迷、嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、胃腸持續(xù)引流、大量持續(xù)使用利尿劑也是體內(nèi)失鉀最重要的原因之一。在膿毒癥救治過程中引起低鉀血癥的其他因素還包括：鎂缺失、堿中毒、過量使用胰島素、β-腎上腺素能受體活性增強(qiáng)等。低鉀血癥不僅使膿毒癥治療過程變得復(fù)雜，也可能導(dǎo)致頑固的室性心律失常，甚至心臟停搏。

3.3 低鈣血癥

低鈣血癥在膿毒癥患者中的發(fā)生率為20%~50%，在ICU住院患者中可高達(dá)88%[15-17]。危重癥患者中低鈣血癥的發(fā)生和嚴(yán)重程度與疾病的嚴(yán)重程度及病死率相關(guān)[18-19]。膿毒癥患者更容易發(fā)生低鈣血癥[20]的原因很多，主要包括：骨鈣動(dòng)員和腎小管內(nèi)鈣重吸收發(fā)生障礙；膿毒癥時(shí)微血管通透性增加，鈣離子的主要運(yùn)載蛋白白蛋白丟失；大量細(xì)胞因子激活鈣池耗竭依賴型鈣通道，促使鈣離子內(nèi)流，同時(shí)內(nèi)毒素降低漿膜鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣聚集。伴有低鈣血癥的膿毒癥患者與正常血鈣者相比，住院時(shí)間更長、病死率更高[21]。

3.4 低鎂血癥

低鎂血癥是臨床上比較常見，但又常常被忽視的電解質(zhì)紊亂，在ICU患者的發(fā)生率占65%以上[22-24]，且低鎂血癥患者的病死率顯著高于血清鎂正?；颊遊23-25]，低鎂血癥與膿毒血癥和膿毒癥休克發(fā)生顯著相關(guān)[26]，同時(shí)膿毒血癥也是發(fā)生低鎂血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[27]。有研究顯示重癥低血鎂患者適當(dāng)補(bǔ)充鎂劑可以降低病死率[28]。急診醫(yī)師更多關(guān)注膿毒癥等急危患者的器官功能和循環(huán)指標(biāo)，往往忽視了對患者血鎂水平的評估。

3.5 高氯血癥

膿毒癥患者不會(huì)直接導(dǎo)致患者血氯升高，但隨著疾病的發(fā)展，膿毒癥合并急性腎功能衰竭的發(fā)生率升高。患者對于電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力減弱，大量輸注高氯液體會(huì)進(jìn)一步加重腎臟負(fù)擔(dān)。使用不限氯液體，如生理鹽水、林格液進(jìn)行液體復(fù)蘇有導(dǎo)致稀釋性高氯性酸中毒的可能性[29-30]。

膿毒癥患者使用限氯液體與不限氯液體相比，限氯液體治療組患者平均肌酐升高水平低于不限氯液體治療組，其腎臟損傷或衰竭的發(fā)生率明顯低于不限氯液體治療組，其需進(jìn)行腎臟替代治療的患者數(shù)量也明顯少于不限氯液體治療組[31]。對美國電子病歷（US electronic health record, EHR）中近11萬例全身炎癥反應(yīng)綜合征患者輸入晶體液的相關(guān)資料研究發(fā)現(xiàn)，血清氯離子水平的升高與院內(nèi)病死率增加相關(guān)[32]。

[推薦意見]：在膿毒癥的發(fā)展和治療過程中，多種因素可以造成各種電解質(zhì)紊亂，其中包括醫(yī)源性的高鈉血癥和高氯血癥，在治療過程中應(yīng)當(dāng)加以關(guān)注。

4 膿毒癥早期識別與病情判斷

4.1 早期膿毒癥識別

對于急診科醫(yī)生而言，早期識別膿毒癥和判斷膿毒癥休克是保證患者搶救成功的關(guān)鍵。只有盡早篩查、識別與診斷膿毒癥，確定是否存在膿毒癥休克，及時(shí)進(jìn)行循環(huán)支持、藥物治療，才能改善膿毒癥患者預(yù)后，降低病死率。

對膿毒癥的認(rèn)識包括確認(rèn)感染和評估病情。2016年新的膿毒癥定義強(qiáng)調(diào)了感染對宿主的影響，因此確定感染的存在是診斷膿毒癥的前提。雖然尚沒有單獨(dú)判斷患者是否有感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)，但在各種感染性疾病的判斷中，體溫、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞、CRP及PCT的變化是確定感染常用的指標(biāo)。雖然不是所有感染患者都有發(fā)熱的表現(xiàn)，但仍然可以把體溫變化看作是急性感染的重要指標(biāo)之一。同時(shí)進(jìn)行全血白細(xì)胞、CRP和PCT測定，在確定有感染存在或高度疑似感染存在的情況，才能夠進(jìn)一步確定膿毒癥的可能性。

在感染患者中，可以采用qSOFA結(jié)合NEWS評分對患者進(jìn)行評估。被公認(rèn)的膿毒癥識別與診斷工具包括“序貫器官衰竭評分（SOFA）”、“APACHEⅡ評分”等[33]。這些評分方法多以ICU住院病例為基礎(chǔ)，需要較多實(shí)驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)作支持。對于急診科的感染患者，很多病情判斷工具缺乏實(shí)用性和可行性。Sepsis 3.0提出適用于早期判斷的“快速序貫器官衰竭評分（qSOFA）”（表 1），可作為早期膿毒癥的篩查工具，以鑒別出預(yù)后不良的疑似或確定感染患者[33]。qSOFA評分≥2則為疑似膿毒癥。對于普通院內(nèi)疑似感染人群而言，SOFA≥2者的整體病死率約10%。研究顯示，SOFA≥2分的患者比SOFA < 2分的患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.0~2.5倍。

但在急診臨床工作中，反映危重情況最敏感的指標(biāo)不是呼吸、意識改變及血壓變化，而是心率與脈搏的變化。由英國專家提出來的早期預(yù)警評分系統(tǒng)（EWS）、改良的早期預(yù)警系統(tǒng)（MEWS）和“英國國家早期預(yù)警評分NEWS[34]（表 2）”，是急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域公認(rèn)的、更為實(shí)用的快速評價(jià)急診危重患者的工具。雖然這些評分系統(tǒng)不是針對膿毒癥設(shè)定的，但從內(nèi)容中可以看出，其涵蓋了qSOFA中的全部三項(xiàng)內(nèi)容。不難看出，NEWS評分更加符合急診科患者的判斷，其所有指標(biāo)在醫(yī)院急診科都可以取得，而且在氧合指標(biāo)的判斷上，加入吸氧措施的修正，對病情的判斷將更加準(zhǔn)確，特別是有心肺功能改變的患者。因此，NEWS比qSOFA更能全面評估患者的情況。在改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)對老年休克患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值的研究[35]中，明確了早期預(yù)警評分在急診患者病情判斷中的優(yōu)勢。在更早期，無法判斷患者的尿量時(shí)，可以采用簡化的EWS或qSOFA來進(jìn)行評估。在診療過程中，可以采用NEWS評分進(jìn)行進(jìn)一步分類。NEWS在1~3分為一般急癥，可以采用常規(guī)支持治療；而NEWS在4~6分則需要急診醫(yī)生立即進(jìn)行評估膿毒癥的可能性，并考慮留觀或液體支持治療；NEWS≥7分則需要考慮膿毒癥休克，應(yīng)當(dāng)立即安排進(jìn)入搶救室，并開始包括液體復(fù)蘇、血管活性藥物及抗生素的全方位救治。

4.2 持續(xù)病情評估

4.2.1 臨床評估

持續(xù)評估是急診患者救治的重要環(huán)節(jié)之一，對于NEWS評分在4~6分的患者，需要每1 h進(jìn)行重新評估；而對于大于7分的患者，每0.5 h需要評估一次，以確定病情的發(fā)展。

4.2.2 血清乳酸水平

與患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，是組織低灌注的標(biāo)志之一[36-38]。膿毒癥誘發(fā)持續(xù)低血壓但無高乳酸血癥的患者病死率并不高[39]。血清乳酸是獨(dú)立于臨床體征和器官功能障礙之外的膿毒癥預(yù)后因素[40-41]。血清乳酸降低標(biāo)志著全身組織缺氧情況的改善和液體復(fù)蘇的有效性，是較準(zhǔn)確的預(yù)后指標(biāo)之一[42]，與病死率降低相關(guān)[43]。由于患者不同的機(jī)體基礎(chǔ)狀態(tài)，單純監(jiān)測某一時(shí)刻的血清乳酸水平不能準(zhǔn)確反映組織氧供、氧耗的動(dòng)態(tài)變化，因此動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清乳酸水平，測量乳酸清除率可加強(qiáng)評估機(jī)體組織細(xì)胞的灌注和氧代謝情況。因此有條件的科室在液體復(fù)蘇過程中，推薦在最初8 h中，每2 h進(jìn)行乳酸監(jiān)測，并以乳酸水平和乳酸清除率作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。病情平穩(wěn)后，每4~6 h監(jiān)測乳酸，乳酸正常后，可8~12 h監(jiān)測，直至膿毒癥被控制。

[推薦意見]：（1）首先應(yīng)當(dāng)確定患者是否有感染存在。對于急診感染患者，可采用qSOFA評分結(jié)合NEWS或進(jìn)行病情判斷，NEWS同時(shí)作為病情轉(zhuǎn)變的客觀指標(biāo)進(jìn)行觀察。（2）乳酸可以作為膿毒癥及膿毒癥休克的獨(dú)立預(yù)后判斷因素，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測。

4.3 膿毒癥液體治療

臨床液體靜脈輸入治療的應(yīng)用可追溯至1831年。Thomas Latta使用輸液的方式治療霍亂患者的嚴(yán)重脫水[44]，開創(chuàng)了經(jīng)血管注入液體進(jìn)行快速液體補(bǔ)充和靜脈給藥等治療的先河。

膿毒癥患者存在明確的血管擴(kuò)張以及毛細(xì)血管滲漏，造成血容量和血管容積的失衡。對尚未出現(xiàn)休克的膿毒癥患者進(jìn)行早期補(bǔ)液治療以及對膿毒癥休克患者快速液體復(fù)蘇可提高膿毒癥及膿毒癥休克患者的存活率[36, 45]。

[推薦意見]：膿毒癥和膿毒癥休克是臨床急重癥，一旦確定，應(yīng)當(dāng)立即加以關(guān)注，并根據(jù)病情開始液體治療和復(fù)蘇。

4.4 液體治療時(shí)機(jī)

與所有感染性疾病一樣，膿毒癥的治療時(shí)機(jī)越早越好。早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（early goal-directed therapy, EGDT）就是針對膿毒癥治療的一個(gè)指導(dǎo)性方案。但EGDT在短短的10余年中從“Bible”到“Trouble”，成為一個(gè)有爭議的話題。EGDT于2001年由美國學(xué)者Rivers等[36]研究提出，并于2004年被寫入指南。早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療雖然沒有明確提出開始液體治療或液體復(fù)蘇的時(shí)間，但認(rèn)為一旦診斷膿毒癥就應(yīng)當(dāng)著手進(jìn)行液體治療準(zhǔn)備，并且在6 h以內(nèi)達(dá)到治療目標(biāo)。然而，2014年發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上的ProCESS研究以及ARESE研究卻得出了陰性結(jié)果，認(rèn)為EGDT無論是在60 d院內(nèi)病死率，還是在患者遠(yuǎn)期病死率及器官支持需要等次要終點(diǎn)均沒有優(yōu)勢[42-43]。這種優(yōu)勢的喪失是源于患者的選擇、時(shí)機(jī)的掌握還是目標(biāo)的制定尚有待探討研究。但是，無論從感染控制理論還是臟器功能保護(hù)的病理生理學(xué)，都不能否認(rèn)早期治療給患者帶來的益處。而在ICU，EGDT得出不同結(jié)果的原因可能并非EGDT的觀念本身，而是沒有真正意義上的“早期”以及缺乏有意義的“目標(biāo)”。對于急診科而言，患者能夠接受治療的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于ICU。因此，專家認(rèn)為早期積極地治療對急診科膿毒癥以及膿毒癥休克患者仍然是重要的治療策略之一[44]。

[推薦意見]：膿毒癥和膿毒癥休克一經(jīng)診斷，就應(yīng)當(dāng)積極開展液體治療或液體復(fù)蘇。

4.5 液體選擇

臨床用于靜脈輸入的液體主要有三類：晶體、膠體和血液制品。

4.5.1 晶體液

晶體液指溶質(zhì)分子或離子的直徑 < 1 nm的溶液，是最稀薄的溶液，其特點(diǎn)之一是光束透過時(shí)不產(chǎn)生反射現(xiàn)象。由于晶體液中沒有大分子物質(zhì)存在，輸注血管后，大部分滲透分布于組織間隙，只有1/5~1/3左右的液體可以保留在血管內(nèi)。因此，晶體液主要用于補(bǔ)充功能性的細(xì)胞外液缺失。從這個(gè)角度來說，理想的晶體液應(yīng)該具有同細(xì)胞外液相似的特性，包括：相似的滲透壓、相似的離子成分、相似的酸堿平衡緩沖系統(tǒng)、相似的pH值等[40]。從生理鹽水到新一代醋酸林格液——鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，經(jīng)歷了近200年的發(fā)展歷程，這也是晶體液越來越接近細(xì)胞外液的歷程。各種晶體液與細(xì)胞外液成分見表 3。

（1）生理鹽水（natural saline, NS）。生理鹽水是0.9%的氯化鈉溶液，其滲透壓同人體相似。生理鹽水是臨床最常用的晶體液，制備簡單，易于儲存、保管，液體中沒有其他粒子成分，因此不易與其他藥物產(chǎn)生配伍禁忌，也不引起高血糖、酸堿紊亂等不良反應(yīng)。但生理鹽水僅考慮了滲透壓這一單因素，臨床大量使用仍可能產(chǎn)生很多弊端，包括高鈉血癥和高氯血癥，并可以引起低鉀、低鈣和低鎂等并發(fā)癥、酸堿失衡等。故生理鹽水可以作為Na+的補(bǔ)充液或藥物輸入的載體，也可作為少量快速復(fù)蘇的液體，但需要大量液體復(fù)蘇時(shí)，則需要根據(jù)患者的具體情況謹(jǐn)慎使用。

（2）復(fù)方氯化鈉溶液（Ringer's solution, 林格液）。林格液是在生理鹽水的基礎(chǔ)上進(jìn)行的改良, 根據(jù)人體電解質(zhì)特點(diǎn)調(diào)整了鈉離子濃度，與人體更為接近；添加了K+和Ca2+離子。這種調(diào)整，使得在液體復(fù)蘇中減少了出現(xiàn)離子紊亂的可能性，特別是低鉀和低鈣血癥。因此在很長一段歷史時(shí)期，成為液體復(fù)蘇的最常用液體。但是，在林格液中，Cl-依然是唯一的陰離子，其濃度明顯高于細(xì)胞外液Cl-濃度，大量輸注依然有高氯血癥的危險(xiǎn)。此外，林格液中沒有意識到Mg2+對于生理功能的重要影響，而且缺乏對酸堿平衡具有重要調(diào)節(jié)作用的緩沖堿。

（3）乳酸林格液（lactated Ringer's solution, LRS）?？紤]到大量氯離子造成的不良反應(yīng)，乳酸林格液在林格液的基礎(chǔ)上添加了乳酸鹽，降低了氯離子的含量。乳酸為人體內(nèi)天然存在的物質(zhì)，乳酸根離子還可代謝為碳酸氫鹽，增強(qiáng)體內(nèi)對酸中毒的緩沖作用。此外，重新調(diào)節(jié)了鈉離子和氯離子的水平，使其與細(xì)胞外液的生理水平更為接近。乳酸林格液雖然在離子濃度及緩沖作用上更加接近細(xì)胞外液，但在膿毒癥的救治過程中使用應(yīng)當(dāng)注意以下問題。首先，在膿毒癥患者的治療中，血乳酸含量及乳酸清除率是指導(dǎo)液體治療和復(fù)蘇以及判斷患者預(yù)后的重要指標(biāo)，外源性乳酸可以對上述指標(biāo)的參考價(jià)值產(chǎn)生干擾；其次，乳酸的代謝有賴正常的肝臟與腎臟功能，膿毒癥及膿毒性休克的患者常伴有器官功能衰竭，不宜額外加重肝腎負(fù)荷[49-51]；最后，相對于血漿滲透濃度為295 mOsm/L，乳酸林格液的血漿滲透濃度為273 mOsm/L，為低滲液。而乳酸鹽不能完全離子化時(shí)，其滲透濃度僅為255 mOsm/L，大量輸注時(shí)易加重組織水腫[52]，增加氧彌散距離，加重組織灌注不良。

（4）醋酸林格液（acetate Ringer's solution, ARS）。1979年研發(fā)的醋酸林格液采用醋酸鹽替代乳酸鹽，旨在糾正乳酸鹽在應(yīng)用中的缺陷。其主要優(yōu)勢在于：①除肝臟代謝途徑外，醋酸根可以在腎臟、心臟和肌肉細(xì)胞內(nèi)直接轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶A、進(jìn)入三羧酸循環(huán)，產(chǎn)生二氧化碳和水[53]，對肝臟的依賴性較小，因此對肝臟功能的壓力也較小。②相對于乳酸根離子，醋酸根代謝更為快速，可減少蓄積，緩解酸堿平衡更快。此外，在電解質(zhì)水平上醋酸林格液更為接近細(xì)胞外液，滲透壓及pH值均在生理范圍以內(nèi)。③相對于乳酸林格液，醋酸林格液添加了適量鎂離子，有助于血鎂的平衡[54-55]。因此，在危重癥患者的快速液體治療中，醋酸林格液較其他晶體液具有比較明顯的優(yōu)勢。但在早期研發(fā)的醋酸林格液中缺少鈣離子，其氯離子的含量過低，在臨床使用中可能引起低鈣血癥和低氯性堿中毒。在國內(nèi)，最新一代醋酸林格液-鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（商品名“樂加”）進(jìn)一步完善電解質(zhì)配比，鈉、鉀、鎂、鈣、氯等離子含量與細(xì)胞外液基本一致，并增加了1%的葡萄糖，能起到穩(wěn)定血糖，減少胰島素抵抗的作用[56-57]。相對于其他晶體液，最新的醋酸林格液在膿毒癥休克復(fù)蘇應(yīng)用中的安全性及有效性更加良好[58]。

4.5.2 膠體液

膠體液是溶質(zhì)分子直徑＞1 nm的溶液，其輸入后大部分液體保留在血管內(nèi)，不易滲透到組織間隙，因此對于維持有效血容量可以起到較為持久的作用，常作為戰(zhàn)傷現(xiàn)場救護(hù)的儲備液體。膠體液分為天然膠體液和人工膠體液。天然膠體液通常指白蛋白，而人工膠體液包括明膠制品、右旋糖酐和羥乙基淀粉。

（1）天然膠體。天然膠體主要為白蛋白。Finfer等[59]進(jìn)行了第1項(xiàng)評價(jià)晶膠體復(fù)蘇效果的隨機(jī)研究，證實(shí)了白蛋白在膿毒癥患者復(fù)蘇中的安全性。根據(jù)這些數(shù)據(jù)，膿毒癥指南曾做出一項(xiàng)低級別推薦，即在膿毒癥和膿毒性休克患者中可以選擇白蛋白進(jìn)行液體支持治療。20世紀(jì)90年代初，白蛋白在液體復(fù)蘇中曾被提到了重要的地位，特別是在膿毒癥患者的搶救中。一篇納入17項(xiàng)相關(guān)研究的Meta分析顯示，白蛋白可能降低膿毒癥患者28 d病死率[60]。但同時(shí)有大量研究顯示，初始液體復(fù)蘇選用膠體液對膿毒癥患者28~30 d病死率的改善并不優(yōu)于晶體液[59, 61-66]。這是因?yàn)閺牟±砩韺W(xué)上來看，膿毒癥患者血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，膠體液也會(huì)滲漏至血管外，從而引起更嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此，除非患者有明確的低蛋白血癥，否則白蛋白不作為常規(guī)液體治療或液體復(fù)蘇的藥物。

（2）人工膠體。人工膠體使用最普遍的是羥乙基淀粉。羥乙基淀粉類藥物應(yīng)用于臨床已有數(shù)十年的歷史，其擴(kuò)容效力強(qiáng)，在血管內(nèi)維持時(shí)間長，能夠在較短的時(shí)間穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，是液體復(fù)蘇治療的必備藥物。但也有反對將羥乙基淀粉類膠體應(yīng)用于膿毒癥休克治療的研究，主要是它可能增加患者腎臟功能不全，以及腎臟替代治療的比例，從而增加患者病死率。因此，2012年拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南反對將羥乙基淀粉類膠體應(yīng)用于膿毒癥休克的治療，主要是基于Perner等[65]和Myburgh等[67]的研究結(jié)論得出。當(dāng)然，也有相當(dāng)一部分研究持相反結(jié)論。因此，實(shí)際應(yīng)用關(guān)鍵在于患者的選擇、羥乙基淀粉的種類和使用時(shí)機(jī)的選擇。

此外，右旋糖酐、明膠制劑在臨床也有使用。右旋糖酐的過敏反應(yīng)和對凝血的影響限制了其在臨床的應(yīng)用。還有學(xué)者認(rèn)為膠體液導(dǎo)致腎小球率過濾降低，對凝血功能也有干擾。

（3）血液制品。血液制品因其擴(kuò)容效果不理想、輸入后血漿黏滯度增加、并發(fā)癥危險(xiǎn)性大、有病原體傳播可能性、資源短缺和價(jià)格昂貴等因素不建議作為常規(guī)液體復(fù)蘇使用，只在需要補(bǔ)充血液成分及凝血因子時(shí)使用，此共識中不予細(xì)述。

[推薦意見]：（1）晶體液和膠體液在膿毒癥和膿毒性休克液體復(fù)蘇的使用存在爭議，但更多的專家認(rèn)為晶體液應(yīng)當(dāng)作為初始液體治療首選；在維持治療且排除臨床禁忌的情況下可以選擇人工膠體液；對于明確低蛋白血癥的患者可以選擇白蛋白。（2）在晶體液使用中，應(yīng)當(dāng)盡可能選擇與細(xì)胞外液成分相近的液體。

4.6 液體治療標(biāo)準(zhǔn)

膿毒癥及膿毒性休克的液體治療目標(biāo)是盡快恢復(fù)失衡的血管容積與血液容量關(guān)系，進(jìn)而恢復(fù)組織灌注，保證器官功能；并在此過程中最大程度地避免治療過程產(chǎn)生的不良反應(yīng)。液體治療的具體目標(biāo)包括：

(1) 盡快恢復(fù)血管容積和容量的平衡：平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg；尿量 > 0.5 mL/（h·kg）；血乳酸 < 2.0 mmol/L。

(2) 保證電解質(zhì)平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

(3) NEWS < 4或qSOFA < 2。

4.7 液體治療中的注意事項(xiàng)

（1）隨時(shí)評估。對膿毒癥所致的低灌注進(jìn)行液體治療應(yīng)盡快開始，防止發(fā)展為膿毒性休克。在有休克可能的患者，起始3 h內(nèi)可以按照30 mL/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，同時(shí)密切監(jiān)測心率、血壓、尿量、血乳酸等，隨時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液速度的調(diào)整。在完成初始液體復(fù)蘇后, 需要反復(fù)評估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步的液體使用。

（2）避免補(bǔ)液過量。有研究表明，膿毒癥液體復(fù)蘇中，第1天有21%的患者出現(xiàn)組織水腫，3 d內(nèi)出現(xiàn)液體負(fù)荷過高的患者高達(dá)48%。如果患者出現(xiàn)組織水腫的情況，應(yīng)當(dāng)降低補(bǔ)液速度，或增加膠體液甚至白蛋白制劑。如果補(bǔ)液中患者出現(xiàn)病情惡化的跡象，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行再評估，可采用侵入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測或超聲(例如評價(jià)心功能)以判斷休克的類型。建議盡可能使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)而非靜態(tài)指標(biāo)來預(yù)測液體的反應(yīng)性。

（3）其他治療。液體治療只是膿毒癥和膿毒癥休克的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，在液體復(fù)蘇的同時(shí)，可以根據(jù)病情選擇使用血管活性藥物（不在此共識中做詳細(xì)討論）。

（4）盡早針對原發(fā)病采取處理措施。處理措施包括如使用抗生素進(jìn)行治療等。

[推薦意見]：通過密切監(jiān)測避免誤治，包括休克類型錯(cuò)誤及輸液過量；可以使用血管活性藥物提升血壓, 推薦初始的目標(biāo)平均動(dòng)脈壓為65 mmHg；盡早對感染等原發(fā)病采取處理措施。

綜上，本共識專家組一致認(rèn)為并提出如下建議：

（1）膿毒癥及膿毒癥休克患者應(yīng)當(dāng)盡早診斷，診斷的方法包括確定感染的存在，以及病情的評估。

（2）通過發(fā)熱、白細(xì)胞、PCT、CRP等指標(biāo)幫助確定患者感染的可能性。

（3）病情評估推薦采用qSOFA或NEWS評分，并根據(jù)不同的病情輕重定期進(jìn)行再評估。NEWS在4~6分時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行留觀和支持治療；而NEWS≥7分，則需要密切監(jiān)護(hù)；NEWS≥9分，進(jìn)搶救室進(jìn)行全方位搶救支持。

（4）當(dāng)診斷膿毒癥或膿毒癥休克后，應(yīng)當(dāng)盡快開始液體復(fù)蘇，復(fù)蘇的指標(biāo)是使NEWS < 4分或qSOFA < 2分，并保證平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg，尿量 > 0.5 mL/（h·kg），血乳酸 < 2.0 mmol/L。

（5）晶體液作為液體復(fù)蘇的首選制劑，在可能獲得的晶體液中盡可能選擇與細(xì)胞外液成分、滲透壓等指標(biāo)相近的晶體液，避免治療后的不良反應(yīng)發(fā)生。

（6）最新醋酸林格液在離子成分、對治療的干擾、維持內(nèi)壞境等方面綜合考慮，更適合于快速液體復(fù)蘇。

（7）膠體液不建議作為早期復(fù)蘇首選，大量輸入晶體液后，為了維持血漿滲透壓及防止組織水腫，應(yīng)當(dāng)適度考慮膠體液的使用；低蛋白血癥患者可以考慮適當(dāng)使用白蛋白。

此建議由中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)、全軍急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)和中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)急診急救分會(huì)組織部分專家提出，其在臨床應(yīng)用還有待進(jìn)一步觀察，效果也需要更多的臨床研究驗(yàn)證。

共識組成員（按姓名漢語拼音排序）：曹鈺、柴艷芬、陳玉國、方邦江、郭樹彬、李小剛、李小民、劉志、呂傳柱、馬岳峰、潘曙明、彭鵬、孫樹印、田英平、王仲、魏捷、許鐵、于學(xué)忠、張國強(qiáng)、張勁松、張茂、張新超、趙曉東、朱華棟、朱繼紅

本文由“健康號”用戶上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場。“健康號”系信息發(fā)布平臺，僅提供信息存儲服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問題，請聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識

中國成人血小板減少癥急診管理專家共識
血管加壓藥物在急診休克中的應(yīng)用專家共識（2021）
【專家共識】妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防和診治專家共識
中國神經(jīng)性貪食診療專家共識
急診休克患者應(yīng)用血管加壓素，中國專家共識發(fā)布?。?021）
如意金黃散 乳腺炎?化膿性乳腺炎的治療?哺乳期急性乳腺炎的防治
醫(yī)學(xué)專家：看牙有感染風(fēng)險(xiǎn) 非急癥建議延后就診
自然流產(chǎn)診治中國專家共識（2020年版）
運(yùn)動(dòng)療法治療腰痛專家共識
塵肺病治療中國專家共識（2024年版）

網(wǎng)址: 膿毒癥液體治療急診專家共識 http://m.u1s5d6.cn/newsview884349.html