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從CKM綜合征到“糖心腎”聯(lián)防聯(lián)控，新型降糖藥大有可為

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月28日 04:00

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糖心腎歸為一家后，如何早篩早治？

心血管疾病（CVD）、慢性腎臟?。–KD）和代謝綜合征（MS）都是威脅人類健康的常見(jiàn)疾病。2023年10月，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）提出“心血管-腎臟-代謝（CKM）綜合征”主席倡議[1]，更加全面、系統(tǒng)地闡述了代謝性異常或疾病、CVD和腎臟疾病三者之間的關(guān)系，并為早期預(yù)防、診斷、干預(yù)提供了建議。

那么，具體到臨床實(shí)踐中，CKM綜合征的具體患病情況如何？臨床又該如何對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查和管理呢？且往下看！

占比高，危害大，CKM綜合征亟需重視

在全球范圍內(nèi)，MS、CVD及CKD的發(fā)病率均較高。其中，MS是以中心性肥胖為核心、伴發(fā)血壓、血糖、甘油三酯升高和/或高密度脂蛋白膽固醇降低的一組疾病。報(bào)道顯示，2015-2017年我國(guó)MS標(biāo)化患病率為31.1％[2]，2018年美國(guó)人約1/3患有MS[3]。CVD是心臟和血管疾病的統(tǒng)稱，主要包括冠心病、腦血管疾?。ɡ缒X卒中）、周圍動(dòng)脈血管疾病等，是人類死亡的首要死因。CKD指腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙超過(guò)3個(gè)月。研究顯示，全球人口CKD患病率約為14.3％[4]，中國(guó)成年人中CKD患病率約為8.2％[5]。

隨著研究的深入，學(xué)界發(fā)現(xiàn)MS、CKD、CVD這三大類疾病存在共同的病理生理機(jī)制，一種疾病會(huì)增加其他疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，提示這三大類疾病不應(yīng)被作為單獨(dú)的疾病，而應(yīng)該被視為一種關(guān)聯(lián)密切的綜合征——CKM綜合征。

JAMA發(fā)表的一項(xiàng)美國(guó)研究[6]顯示，幾乎90%的美國(guó)成年人符合CKM綜合征（1期或更高階段）的標(biāo)準(zhǔn)，15%符合晚期的標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)的情況也不容樂(lè)觀，數(shù)據(jù)顯示，冠心病患者中，52.9%的患者合并2型糖尿病（T2DM）[7]。另有數(shù)據(jù)顯示，急性冠脈綜合征（ACS）患者中，約1/3合并CKD；糖尿病患者中，40%可發(fā)生CKD[8-9]，這些都屬于CKM綜合征的范疇。

以年齡為界，對(duì)CKM綜合征進(jìn)行合理篩查

AHA的主席倡議[1]強(qiáng)調(diào)CKM綜合征風(fēng)險(xiǎn)篩查應(yīng)貫穿于每個(gè)人的全生命周期，對(duì)于存在代謝風(fēng)險(xiǎn)因素，如血壓異常或肥胖的兒童及青少年應(yīng)更加關(guān)注。倡議中以21歲為年齡分界點(diǎn)，對(duì)不同年齡群體的篩查重點(diǎn)及頻率進(jìn)行了描述，具體如下：

①年齡<21歲群體：a.超重/肥胖篩查：1次/年；b.血壓評(píng)估：無(wú)風(fēng)險(xiǎn)因素者，3歲始，1次/年；超重/肥胖、糖尿病、腎臟疾病、結(jié)構(gòu)性心臟病兒童，就診時(shí)評(píng)估；C.空腹血脂檢測(cè)：建議9～11歲測(cè)1次，17～21歲再次檢測(cè)；有早發(fā)CVD、高膽固醇血癥家族史，建議從2歲開(kāi)始篩查；d.空腹血糖、口服葡萄糖糖耐量試驗(yàn)、糖化血紅蛋白（HbA1c）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶檢測(cè)：9～11歲測(cè)1次，每隔2～3年再測(cè)；e.心理行為健康：對(duì)所有兒童進(jìn)行不良健康社會(huì)決定因素（SDOH）篩查。

②年齡≥21歲群體：a.體重指數(shù)（BMI）、腰圍、SDOH篩查：1次/年；b.代謝綜合征：CKM 0期，1次/3～5年；1期，1次/2～3年；2期，1次/年；c.尿白蛋白肌酐比值、血肌酐/胱抑素C：CKM≥2期，1次/年；d.10年中等程度動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)，篩查冠狀動(dòng)脈鈣化；超聲心動(dòng)圖和/或心臟生物標(biāo)志物篩查亞臨床心衰，需考慮年齡/合并癥/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分；e.糖尿病、糖尿病前期、≥2個(gè)代謝危險(xiǎn)因素：應(yīng)用肝纖維化4項(xiàng)指數(shù)（FIB-4）篩查代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）相關(guān)的晚期肝纖維化，1次/年。

一專多能，新型降糖藥助力CKM綜合管理

CKM綜合征的管理包括基礎(chǔ)管理和分期管理。其中，基礎(chǔ)管理主要包括疾病健康教育和生活方式的改善。

與此同時(shí)，患者的分期不同，其管理要點(diǎn)也有所差異。1-3期管理目標(biāo)為預(yù)防CVD，包括減重、降壓調(diào)脂、降糖以及亞臨床CVD和CKD的管理；4期管理目標(biāo)為提供CVD的優(yōu)質(zhì)診療。T2DM患者可優(yōu)先選擇具有降低心血管危險(xiǎn)因素及心血管獲益的降糖藥，比如胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）。血糖控制不佳（HbA1c≥9％）、高胰島素劑量及II級(jí)及以上的肥胖（BMI≥35 kg/m2）的T2DM患者可優(yōu)先選擇GLP-1RA[10]。

以GLP-1RA司美格魯肽為例，SUSTAIN China[11]臨床研究結(jié)果顯示，在中國(guó)T2DM人群中，司美格魯肽可顯著降低HbA1c水平達(dá)1.8%，HbA1c的達(dá)標(biāo)率高達(dá)86.1%，且低血糖發(fā)生率極低。薈萃分析亦顯示，司美格魯肽降低HbA1c和空腹血糖的效果明顯優(yōu)于各種SGLT-2i[12]。

除了強(qiáng)效降糖外，司美格魯肽還可顯著改善T2DM患者多重心腦血管代謝危險(xiǎn)因素，降低體重達(dá)6.5 kg，使收縮壓降低高達(dá)7.3 mmHg，同時(shí)降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯，升高高密度脂蛋白膽固醇，有效減小腰圍達(dá)6.0 cm[11，13-17]。尤其在SUSTAIN 6[18]研究中，在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療基礎(chǔ)上，相對(duì)于安慰劑，司美格魯肽大大降低主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)26%，且該效應(yīng)長(zhǎng)期持續(xù)。

在腎臟保護(hù)方面，在SUSTAIN 6研究[18]中，司美格魯肽能有效延緩具有心血管高風(fēng)險(xiǎn)的T2DM患者糖尿病腎臟病的發(fā)生和發(fā)展，并可使新發(fā)持續(xù)性大量蛋白尿或腎臟病惡化的發(fā)生率均顯著降低，使腎臟復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低36%，有效降低T2DM患者新發(fā)腎病發(fā)生率或腎病進(jìn)展率。

小結(jié)

CKM綜合征的提出為糖心腎共病共管夯實(shí)了基礎(chǔ)。以年齡為分界，對(duì)人群進(jìn)行CKM綜合征進(jìn)行篩查，并通過(guò)司美格魯肽等新型降糖藥來(lái)治療，將助力CKM綜合征人群實(shí)現(xiàn)更好的預(yù)后。

專家簡(jiǎn)介

童強(qiáng)

●陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師教授
●研究方向：糖尿病下肢血管病變介入治療臨床研究，糖尿病足創(chuàng)面修復(fù)臨床研究

●國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分會(huì)青年委員

●中國(guó)醫(yī)促會(huì)糖足分會(huì)足病師組委員

●重慶市醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專委會(huì)委員兼秘書(shū)

●重慶市醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌專委會(huì)常務(wù)委員

●重慶市中西醫(yī)結(jié)合協(xié)會(huì)糖尿病分會(huì)副主任委員

●重慶市醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)糖尿病足學(xué)組副組長(zhǎng)

●主持國(guó)家自然基金1項(xiàng)，省部級(jí)課題2項(xiàng)

●承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目10余項(xiàng)

●國(guó)內(nèi)外發(fā)表論文20余篇，論文收錄于JCEM、PLOS ONE等雜志

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