【中西合璧】經(jīng)皮穴位電刺激對老年患者術后認知功能下降的影響:一項預實驗
上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院麻醉科
老年術后認知功能減退(POCD)嚴重延緩了患者的快速恢復,延長了住院時間,增加了老年人口的長期死亡率。到目前為止,POCD的發(fā)病機制尚不清楚,針對POCD的有效的預防和干預措施很少。麻醉和術后腸損傷釋放的炎癥因子水平升高可能與POCD有關。經(jīng)皮電穴位刺激(TEAS)不僅調控神經(jīng)肽水平,還參與了胃腸道炎癥因子的變化。作者之前的研究表明,TEAS可以改善老年局灶性腔隙性梗死患者的認知能力障礙。然而,對于老年結腸癌腹腔鏡根治術患者,TEAS對POCD的影響仍有待探討。本研究旨在探討經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS)對腹腔鏡根治性結腸癌老年患者術后POCD的影響及其可能的機制。
方法:1.納入與排除標準:納入2020年12月1日至2021年2月15日在滄州市中心醫(yī)院行腹腔鏡結腸癌根治性切除術的患者。(1)納入標準:手術患者納入標準:(1)年齡≥65歲;(2) ASA I-II級。(2)排除標準包括:(1)神經(jīng)和精神疾病史;(2)使用消炎藥、糖皮質激素或其他激素類藥物,酗酒或有藥物依賴的;(3)嚴重的心、肺、肝、腎功能障礙;(4)溝通困難、聽力或視覺障礙;(5)穴位處的皮膚有進損傷;(6) 簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)≤23。
2.分組:按隨機數(shù)字表法將患者隨機分為兩組:對照組(C組)和TEAS組(T組)。T組患者于麻醉誘導前30 min至手術結束時對內關穴(PC6)、合谷穴(LI4)、足三里穴(ST36)進行治療。在針灸師的指導下進行TEAS治療。
3.麻醉管理:術中監(jiān)測心電圖(ECG),血壓(BP),脈搏血氧飽和度(SPO2),呼吸末二氧化碳分壓(PetO2),雙頻譜指數(shù)(BIS),右頸內靜脈,右橈動脈置管持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓和動脈血壓。
4.樣本收集:在術前0分鐘(T0)、手術開始后1小時(T1)、手術結束后1小時(T2)分別采集3ml血液,3000×g離心15 min后,收集血清保存于?80℃。血清白細胞介素-6 (IL-6)和降鈣素基因相關肽(CGRP)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)進行檢測。高敏C -反應蛋白(hs- CRP)采用免疫膠乳比濁法進行檢測。
5. 分別于術前1天及術后1、2、3天進行MMSE評分。本研究采用ΔX MMSE規(guī)范總體= 0.5,SD (ΔX MMSE規(guī)范總體)= 1.5計算Z-得分。
6.樣本量的計算:根據(jù)既往報道,老年人群中POCD的發(fā)病率為30%,通過計算,總體樣本量為94??紤]到10-20%的脫落率,共選擇105例患者。
結果:
1.患者的臨床特點和手術結果:
105例接受腹腔鏡結腸癌根治性切除術的患者參與了本試驗。5例患者因神經(jīng)和精神病史(n = 1[0.95%])、使用消炎藥物(n = 1[0.95%])、聽力障礙無法配合(n = 2[1.9%])、右側ST36穴位皮膚損傷(n = 1[0.95%])而被排除。其余100例患者隨機分為T組和C組(圖2)。
2.病人特點:
3.術中及術后觀察數(shù)據(jù):
T組和C組在輸注量、失血量、尿量、手術時間和麻醉時間上均無統(tǒng)計學差異。在術后24小時的住院時間、VAS評分和按壓次數(shù)方面無差異。
4.IL-6、hs-CRP和CGRP水平
如圖所示,與T0相比,T組和C組T1、T2的血清IL-6,hs – CRP和CGRP的水平顯著增加。但與C組相比,T組血清IL-6和hs- CRP的水平在T1和T2時下降,而CGRP水平升高。
5.POCD的發(fā)生率
術后第1 天(POD1), T組發(fā)生POCD 5例(10%),C組11例(25%)。術后第2 天(POD2), T組發(fā)生POCD 4例(8%),C組發(fā)生8例(16%)。在POD3,T組只有2例POCD (4%), C組有5例POCD(10%)。此外,POD2、POD3無新增病例。在POD1 - 3,兩組間POCD發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義(P = 0.102)。POCD的累積持續(xù)時間也被用來評價TEAS的效果。在POD2,T組POCD的累積持續(xù)時間顯著低于C組(P = 0.026)。另外,在POD3,T組POCD累積發(fā)生率也顯著低于C組(P = 0.006)。
討論:
在本研究中,作者發(fā)現(xiàn)在接受腹腔鏡根治性結腸癌手術的老年患者中,TEAS顯著降低了POCD的累積持續(xù)時間。此外,炎癥因子IL-6、hs-CRP顯著減弱,而神經(jīng)肽CGRP升高。炎癥因子和神經(jīng)肽的變化可能為TEAS對腸-腦軸的影響提供思路。
在本研究中,腹腔鏡結腸癌根治性切除術的老年患者中POCD的發(fā)生率為35%,這與之前的研究(8.2–54%)一致。越來越多的證據(jù)表明,高齡、手術損傷、麻醉藥物的使用、腸-腦軸不平衡等是POCD的危險因素。在接受結腸癌根治性切除術的老年患者中,手術損傷、腸-腦軸破壞、腦退行性變可能與POCD的發(fā)生有關。
根據(jù)中醫(yī)理論,合谷是大腸經(jīng)絡的原點,是治療頭面部各種疾病的總腧穴。內關穴是人體最重要的穴位之一,對神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病有很好的治療作用。此外,內關也是治療胃腸病的要點之一。足三里是“足三里胃經(jīng)”的主要穴位之一。足三里刺激可促進胃腸蠕動、增強食欲并促進消化。此外,也有人提出刺激足三里可促進腦功能障礙的恢復。綜上所述,作者選擇了這些可能有助于腸-腦軸雙向調節(jié)的穴位。雖然接受TEAS治療的患者術后3天內POCD發(fā)生率沒有明顯減弱,但與對照組相比,POCD在POD2和3的累積持續(xù)時間明顯縮短,這與既往研究一致。
為了進一步探討神經(jīng)炎癥在POCD發(fā)病機制中的作用,作者在既往研究的基礎上評估了IL-6、hs-CRP和CGRP的水平。IL-6是創(chuàng)傷急性期的關鍵促炎因子,在感染和組織損傷時快速增加。Hs-CRP是全身炎癥最常見的標志物之一,一旦作者的身體受到損失、炎癥和感染,它會在幾小時內急劇上升。有文獻表明,血清hs-CRP濃度是老年結腸癌腹腔鏡手術患者發(fā)生POCD的獨立危險因素。CGRP是分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見神經(jīng)肽之一,對缺血/再灌注損傷和炎癥反應具有神經(jīng)保護作用。CGRP還可通過抑制TNF-α和誘導胰島素樣生長因子1來改善學習記憶能力。此外,CGRP還被證實在腸-腦軸的信息傳遞中發(fā)揮重要作用。本研究數(shù)據(jù)顯示,在老年手術中,TEAS可以降低血清IL-6和hs-CRP水平,抑制炎癥反應,這與既往研究一致。此外,作者的數(shù)據(jù)顯示:與對照組相比,經(jīng)TEAS治療后血清CGRP水平顯著升高。這些結果表明,TEAS治療后POCD的累積持續(xù)時間縮短可能與腸-腦軸相關炎癥因子和神經(jīng)肽的改變有關。
目前的研究還存在一些局限性。一是患者數(shù)量相對較少。其次,本研究僅選取了三個穴位,其他穴位有待進一步研究。第三,在本研究中,MMSE僅用于評估POCD的發(fā)生率,但需要更多的檢查。此外,作者還應進一步研究TEAS對POCD發(fā)病率的長期影響。最后,作者沒有測量腸切除的長度,這可能會影響結果。盡管有這些局限性,但作者的結果提供了初步證據(jù),表明TEAS在腸道手術患者中具有神經(jīng)保護作用。
結論:在腹腔鏡根治性結腸癌手術患者中,使用TEAS可減少POCD的累積持續(xù)時間。其機制可能與調節(jié)腦-腸軸相關炎癥因子和神經(jīng)肽有關。
中西合璧結論
老年術后認知功能減退(POCD)是老年患者術后的常見并發(fā)癥,其發(fā)生嚴重延緩了患者的快速恢復,延長了住院時間,增加了老年人口的長期死亡率。到目前為止,POCD的發(fā)病機制尚不清楚,針對POCD的有效的預防和干預措施很少。有研究顯示麻醉和術后腸損傷釋放的炎癥因子可能與POCD有關。經(jīng)皮電穴位刺激(TEAS)不僅調控神經(jīng)肽水平內關穴是人體最重要的穴位之一,對神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病有很好的治療作用。根據(jù)中醫(yī)理論,合谷、內關、足三里對神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病有很好的治療作用同時還可以胃腸蠕動、增強食欲并促進消化。本研究發(fā)現(xiàn)在接受腹腔鏡根治性結腸癌手術的老年患者中,經(jīng)皮穴位電刺激合谷、內關、足三里三穴顯著降低了POCD的累積持續(xù)時間,其作用機制可能與調節(jié)腦腸軸相關炎性因子和神經(jīng)肽水平有關。此結果為POCD的預防、治療乃至發(fā)生機制都提出了新的思路和想法,值得進一步深入研究。
譯稿:蔡浩亮 張玉嬌 中西合璧述評:宋建鋼
原始文獻:
Tianlin Liu, Yin Chunping, Li Yanan, et al. Effects of Transcutaneous Electrical Acupoint Stimulation on Postoperative Cognitive Decline in Elderly Patients: A Pilot Study[J]. Clinical interventions in aging, 2021, 16757-765.
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