上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院麻醉科

老年術后認知功能減退(POCD)嚴重延緩了患者的快速恢復，延長了住院時間，增加了老年人口的長期死亡率。到目前為止，POCD的發(fā)病機制尚不清楚，針對POCD的有效的預防和干預措施很少。麻醉和術后腸損傷釋放的炎癥因子水平升高可能與POCD有關。經(jīng)皮電穴位刺激（TEAS)不僅調控神經(jīng)肽水平，還參與了胃腸道炎癥因子的變化。作者之前的研究表明，TEAS可以改善老年局灶性腔隙性梗死患者的認知能力障礙。然而，對于老年結腸癌腹腔鏡根治術患者，TEAS對POCD的影響仍有待探討。本研究旨在探討經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS)對腹腔鏡根治性結腸癌老年患者術后POCD的影響及其可能的機制。

方法：1.納入與排除標準：納入2020年12月1日至2021年2月15日在滄州市中心醫(yī)院行腹腔鏡結腸癌根治性切除術的患者。（1）納入標準：手術患者納入標準:(1)年齡≥65歲;(2) ASA I-II級。（2）排除標準包括：(1)神經(jīng)和精神疾病史；(2)使用消炎藥、糖皮質激素或其他激素類藥物，酗酒或有藥物依賴的；(3)嚴重的心、肺、肝、腎功能障礙；(4)溝通困難、聽力或視覺障礙；(5)穴位處的皮膚有進損傷；(6) 簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)≤23。

2.分組：按隨機數(shù)字表法將患者隨機分為兩組:對照組(C組)和TEAS組(T組)。T組患者于麻醉誘導前30 min至手術結束時對內關穴(PC6)、合谷穴(LI4)、足三里穴(ST36)進行治療。在針灸師的指導下進行TEAS治療。

3.麻醉管理：術中監(jiān)測心電圖（ECG），血壓（BP），脈搏血氧飽和度（SPO2），呼吸末二氧化碳分壓（PetO2），雙頻譜指數(shù)（BIS），右頸內靜脈，右橈動脈置管持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓和動脈血壓。

4.樣本收集：在術前0分鐘(T0)、手術開始后1小時(T1)、手術結束后1小時(T2)分別采集3ml血液，3000×g離心15 min后，收集血清保存于?80℃。血清白細胞介素-6 (IL-6)和降鈣素基因相關肽(CGRP)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)進行檢測。高敏C -反應蛋白(hs- CRP)采用免疫膠乳比濁法進行檢測。

5. 分別于術前1天及術后1、2、3天進行MMSE評分。本研究采用ΔX MMSE規(guī)范總體= 0.5,SD (ΔX MMSE規(guī)范總體)= 1.5計算Z-得分。

6.樣本量的計算：根據(jù)既往報道，老年人群中POCD的發(fā)病率為30%，通過計算，總體樣本量為94?？紤]到10-20%的脫落率，共選擇105例患者。

結果：

1.患者的臨床特點和手術結果：

105例接受腹腔鏡結腸癌根治性切除術的患者參與了本試驗。5例患者因神經(jīng)和精神病史(n = 1[0.95%])、使用消炎藥物(n = 1[0.95%])、聽力障礙無法配合(n = 2[1.9%])、右側ST36穴位皮膚損傷(n = 1[0.95%])而被排除。其余100例患者隨機分為T組和C組(圖2)。

2.病人特點：

3.術中及術后觀察數(shù)據(jù)：

T組和C組在輸注量、失血量、尿量、手術時間和麻醉時間上均無統(tǒng)計學差異。在術后24小時的住院時間、VAS評分和按壓次數(shù)方面無差異。

4.IL-6、hs-CRP和CGRP水平

如圖所示，與T0相比，T組和C組T1、T2的血清IL-6，hs – CRP和CGRP的水平顯著增加。但與C組相比，T組血清IL-6和hs- CRP的水平在T1和T2時下降，而CGRP水平升高。

5.POCD的發(fā)生率

術后第1 天(POD1)， T組發(fā)生POCD 5例(10%)，C組11例(25%)。術后第2 天(POD2)， T組發(fā)生POCD 4例(8%)，C組發(fā)生8例(16%)。在POD3，T組只有2例POCD (4%)， C組有5例POCD(10%)。此外，POD2、POD3無新增病例。在POD1 - 3，兩組間POCD發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義(P = 0.102)。POCD的累積持續(xù)時間也被用來評價TEAS的效果。在POD2，T組POCD的累積持續(xù)時間顯著低于C組(P = 0.026)。另外，在POD3，T組POCD累積發(fā)生率也顯著低于C組(P = 0.006)。

討論：

在本研究中，作者發(fā)現(xiàn)在接受腹腔鏡根治性結腸癌手術的老年患者中，TEAS顯著降低了POCD的累積持續(xù)時間。此外，炎癥因子IL-6、hs-CRP顯著減弱，而神經(jīng)肽CGRP升高。炎癥因子和神經(jīng)肽的變化可能為TEAS對腸-腦軸的影響提供思路。

在本研究中，腹腔鏡結腸癌根治性切除術的老年患者中POCD的發(fā)生率為35%，這與之前的研究（8.2–54%）一致。越來越多的證據(jù)表明，高齡、手術損傷、麻醉藥物的使用、腸-腦軸不平衡等是POCD的危險因素。在接受結腸癌根治性切除術的老年患者中，手術損傷、腸-腦軸破壞、腦退行性變可能與POCD的發(fā)生有關。

根據(jù)中醫(yī)理論，合谷是大腸經(jīng)絡的原點，是治療頭面部各種疾病的總腧穴。內關穴是人體最重要的穴位之一，對神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病有很好的治療作用。此外，內關也是治療胃腸病的要點之一。足三里是“足三里胃經(jīng)”的主要穴位之一。足三里刺激可促進胃腸蠕動、增強食欲并促進消化。此外，也有人提出刺激足三里可促進腦功能障礙的恢復。綜上所述，作者選擇了這些可能有助于腸-腦軸雙向調節(jié)的穴位。雖然接受TEAS治療的患者術后3天內POCD發(fā)生率沒有明顯減弱，但與對照組相比，POCD在POD2和3的累積持續(xù)時間明顯縮短，這與既往研究一致。

為了進一步探討神經(jīng)炎癥在POCD發(fā)病機制中的作用，作者在既往研究的基礎上評估了IL-6、hs-CRP和CGRP的水平。IL-6是創(chuàng)傷急性期的關鍵促炎因子，在感染和組織損傷時快速增加。Hs-CRP是全身炎癥最常見的標志物之一，一旦作者的身體受到損失、炎癥和感染，它會在幾小時內急劇上升。有文獻表明，血清hs-CRP濃度是老年結腸癌腹腔鏡手術患者發(fā)生POCD的獨立危險因素。CGRP是分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見神經(jīng)肽之一，對缺血/再灌注損傷和炎癥反應具有神經(jīng)保護作用。CGRP還可通過抑制TNF-α和誘導胰島素樣生長因子1來改善學習記憶能力。此外，CGRP還被證實在腸-腦軸的信息傳遞中發(fā)揮重要作用。本研究數(shù)據(jù)顯示，在老年手術中，TEAS可以降低血清IL-6和hs-CRP水平，抑制炎癥反應，這與既往研究一致。此外，作者的數(shù)據(jù)顯示:與對照組相比，經(jīng)TEAS治療后血清CGRP水平顯著升高。這些結果表明，TEAS治療后POCD的累積持續(xù)時間縮短可能與腸-腦軸相關炎癥因子和神經(jīng)肽的改變有關。

目前的研究還存在一些局限性。一是患者數(shù)量相對較少。其次，本研究僅選取了三個穴位，其他穴位有待進一步研究。第三，在本研究中，MMSE僅用于評估POCD的發(fā)生率，但需要更多的檢查。此外，作者還應進一步研究TEAS對POCD發(fā)病率的長期影響。最后，作者沒有測量腸切除的長度，這可能會影響結果。盡管有這些局限性，但作者的結果提供了初步證據(jù)，表明TEAS在腸道手術患者中具有神經(jīng)保護作用。

結論：在腹腔鏡根治性結腸癌手術患者中，使用TEAS可減少POCD的累積持續(xù)時間。其機制可能與調節(jié)腦-腸軸相關炎癥因子和神經(jīng)肽有關。

中西合璧結論

老年術后認知功能減退(POCD)是老年患者術后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生嚴重延緩了患者的快速恢復，延長了住院時間，增加了老年人口的長期死亡率。到目前為止，POCD的發(fā)病機制尚不清楚，針對POCD的有效的預防和干預措施很少。有研究顯示麻醉和術后腸損傷釋放的炎癥因子可能與POCD有關。經(jīng)皮電穴位刺激（TEAS)不僅調控神經(jīng)肽水平內關穴是人體最重要的穴位之一，對神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病有很好的治療作用。根據(jù)中醫(yī)理論，合谷、內關、足三里對神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病有很好的治療作用同時還可以胃腸蠕動、增強食欲并促進消化。本研究發(fā)現(xiàn)在接受腹腔鏡根治性結腸癌手術的老年患者中，經(jīng)皮穴位電刺激合谷、內關、足三里三穴顯著降低了POCD的累積持續(xù)時間，其作用機制可能與調節(jié)腦腸軸相關炎性因子和神經(jīng)肽水平有關。此結果為POCD的預防、治療乃至發(fā)生機制都提出了新的思路和想法，值得進一步深入研究。

譯稿：蔡浩亮 張玉嬌 中西合璧述評：宋建鋼

原始文獻：

Tianlin Liu, Yin Chunping, Li Yanan, et al. Effects of Transcutaneous Electrical Acupoint Stimulation on Postoperative Cognitive Decline in Elderly Patients: A Pilot Study[J]. Clinical interventions in aging, 2021, 16757-765.

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