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單飛 | 南昌大學(xué)

↓ 消化病學(xué)專題丨21

小腸和大腸的創(chuàng)傷性損傷很常見，且發(fā)病率高。識(shí)別這些損傷，尤其是遭受鈍挫傷的患者，具有挑戰(zhàn)性。及時(shí)診斷創(chuàng)傷性腸損傷至關(guān)重要，因?yàn)樵\斷和治療的延誤與預(yù)后差有關(guān)。

根據(jù)高級(jí)創(chuàng)傷生命支持原則對(duì)小腸和大腸造成創(chuàng)傷的患者進(jìn)行初步評(píng)估和復(fù)蘇。應(yīng)特別檢查腹部是否有不對(duì)稱、瘀斑、撕裂傷、擦傷、腹脹、腹膜炎或損傷/穿刺的證據(jù)。腹膜體征提示腸內(nèi)容物、膽汁或尿液滲入腹腔。當(dāng)血管損傷導(dǎo)致腸缺血，然后出現(xiàn)壞死時(shí)。創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估（FAST）檢查是檢測(cè)腹腔內(nèi)積液的輔助手段。

對(duì)于遭受腹部穿透?jìng)幕颊撸中g(shù)的直接指征包括穿刺、內(nèi)臟切除、腹膜炎、直腸指檢指套染血和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。在鈍挫傷中，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和FAST檢查陽(yáng)性提示腹腔內(nèi)出血，通常采用剖腹手術(shù)治療。穩(wěn)定的鈍性患者不需要立即手術(shù)，可以通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）進(jìn)一步評(píng)估。本綜述旨在整合現(xiàn)有關(guān)于小腸和大腸損傷識(shí)別和治療的文獻(xiàn)。

Clinics in Colon and Rectal Surgery

Blunt and Penetrating Injury to the Bowel: A Review

Graham Skelhorne-Gross, James Kenny

中文內(nèi)容僅供參考，以英文原文為準(zhǔn)，歡迎識(shí)別二維碼閱讀。

十二指腸

十二指腸是近端小腸血管豐富的部分，從幽門延伸到Trietz韌帶。十二指腸損傷相對(duì)罕見，僅影響2%至5%的腹部創(chuàng)傷患者。最常受影響的人群是年輕男性。近80%的十二指腸損傷發(fā)生在鈍器作用后，通常涉及對(duì)腹壁的直接力，例如方向盤或自行車車把，將十二指腸壓迫到脊柱上。

十二指腸創(chuàng)傷通常難以診斷，因?yàn)榇蟛糠质改c位于腹膜后。因此，十二指腸損傷并不總是產(chǎn)生經(jīng)典的體格檢查結(jié)果，例如腹膜炎，或影像學(xué)線索，例如游離空氣。導(dǎo)致十二指腸損傷延遲診斷的發(fā)生率接近30%。從歷史上看，這與高達(dá)40%的死亡率有關(guān)。CT是評(píng)估腹部創(chuàng)傷最常用的影像學(xué)檢查方法。實(shí)驗(yàn)室檢查通常無(wú)助于診斷就診時(shí)的十二指腸損傷。

治療

美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（AAST；表1）。1級(jí)損傷包括小血腫或無(wú)穿孔的部分撕裂傷，而5 級(jí)損傷涉及十二指腸胰復(fù)合體的大量破壞或十二指腸的血運(yùn)障礙。十二指腸損傷的處理取決于損傷分級(jí)以及患者的總損傷和生理機(jī)能。

如上所述，緊急剖腹手術(shù)是腹部鈍挫傷和穿透?jìng)楦鼓ぱ?、?nèi)臟、穿刺或直腸指檢帶血的不穩(wěn)定患者的首選治療方法。如果懷疑有損傷，則必須對(duì)十二指腸進(jìn)行全面的檢查以清楚地描述損傷的程度以及與關(guān)鍵相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系。十二指腸損傷通常避免腹腔鏡檢查。如果外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)腹部有膽汁樣液體、十二指腸周圍腹膜后血腫，則應(yīng)懷疑十二指腸損傷。

1級(jí)和2級(jí)血腫很少需要手術(shù)干預(yù)。血腫可能導(dǎo)致管腔狹窄和胃出口梗阻。血腫通?？勺孕邢?；然而，持續(xù)超過(guò)14天的患者需要手術(shù)進(jìn)行血腫清除治療。1級(jí)和2級(jí)撕裂傷累及十二指腸周長(zhǎng)的<50%，應(yīng)盡可能使用兩層可吸收縫合線無(wú)張力方式修復(fù)，避免管腔變窄。通過(guò)橫向閉合可以避免變窄。

表1. 十二指腸損傷的AAST分類

3級(jí)和4級(jí)撕裂傷，其中十二指腸破裂>50%，需要根據(jù)十二指腸內(nèi)損傷的位置、整體損傷和患者生命體征來(lái)確定。外科醫(yī)生的治療方式包括無(wú)張力修復(fù)、切除術(shù)、Roux-en-Y十二指腸空腸吻合術(shù)或引流術(shù)。D1或D2近端的損傷可以通過(guò)胃竇切除術(shù)和胃空腸吻合術(shù)治療。D4的損傷可以通過(guò)節(jié)段切除術(shù)治療，通常需要手工縫合吻合。

5級(jí)撕裂傷，首要任務(wù)是首先控制大出血，然后控制污染。這包括縫合腸道和結(jié)扎膽管等操作。在有嚴(yán)重生理紊亂的患者中，可能無(wú)法控制污染，最好通過(guò)閉合腹部來(lái)放置引流管。如果胰頭受累，可能需要胰十二指腸切除術(shù)，如果缺損不能主要修復(fù)，則可能需要Roux-en-Y十二指腸空腸吻合術(shù)。所有患者都應(yīng)建立營(yíng)養(yǎng)通路，通常采用鼻空腸管或空腸造口術(shù)。

小腸

小腸位于Trietz韌帶的遠(yuǎn)端，長(zhǎng)3至8 m，是蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和維生素吸收的主要部位。它在腹部?jī)?nèi)占據(jù)了大量空間，因此容易受到穿透機(jī)制的損害。鈍性機(jī)制對(duì)小腸的損傷并不常見，發(fā)生率為0.3%。但死亡率高達(dá)15%，這是由于相關(guān)損傷的高發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥多。小腸損傷最常見于機(jī)動(dòng)車或自行車碰撞后，其次是跌倒。

與十二指腸類似，小腸損傷通常在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的鈍挫傷患者，CT掃描是最常用的診斷方式?？傮w而言，CT掃描對(duì)小腸損傷的敏感性為88%，特異性為99%。

雖然CT掃描有助于診斷，但在CT掃描正常的患者中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)空腔臟器損傷的情況并不少見。這些患者通常采用非手術(shù)治療；因此，生命體征的變化、腹膜炎、代謝性酸中毒或白細(xì)胞增多表明漏診腸損傷。在創(chuàng)傷患者的初始評(píng)估中，實(shí)驗(yàn)室檢查通常無(wú)助于確定是否存在小腸損傷。小腸損傷識(shí)別的延遲會(huì)顯著增加死亡率、發(fā)病率和再入院率。死亡率隨著手術(shù)干預(yù)時(shí)間的增加而增加，多項(xiàng)研究表明，延遲>5小時(shí)會(huì)顯著增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

治療

無(wú)論選擇開放還是腹腔鏡入路，都必須以系統(tǒng)的方式評(píng)估從Treitz韌帶到回盲瓣的整個(gè)小腸。在穿透?jìng)?，尤其是刺傷，腸道必須非常仔細(xì)地觀察，因?yàn)閾p傷可能非常?。▓D1）。一旦對(duì)所有損傷進(jìn)行分類，應(yīng)根據(jù)損傷程度和患者的生理機(jī)能確定治療計(jì)劃。

圖1. 爆炸損傷和彈片造成的腸道損傷。

一般來(lái)說(shuō)，目標(biāo)是用最少的吻合口保持盡可能多的腸道。腸系膜也應(yīng)仔細(xì)評(píng)估，任何明顯的出血都必須控制。如果腸系膜嚴(yán)重受損，應(yīng)切除其供血的腸道。最終，治療取決于損傷的等級(jí)（表2）。漿膜撕裂和壁內(nèi)血腫可通Lembert縫合線觀察或倒置。2級(jí)全層損傷可能適合橫向修復(fù)以避免管腔變窄，但如果撕裂傷位于腸系膜側(cè)、范圍很廣或一小段腸內(nèi)有多處撕裂傷，有時(shí)切除可能更可取。3級(jí)損傷通常需要切除。

表2. 小腸損傷的AAST分類

結(jié)腸

結(jié)腸是一個(gè)部分腹膜后器官，是水和電解質(zhì)交換吸收的主要部位。0.3%-0.5%的鈍器患者結(jié)腸損傷，穿透?jìng)Ｒ娪诖┩競(jìng)?。?dāng)懷疑累及腹部時(shí)，患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)探查。在鈍挫傷的情況下，F(xiàn)AST檢查和/或CT的初始評(píng)估可能表現(xiàn)為結(jié)腸損傷，伴結(jié)腸壁增厚、腔外積液和/或空氣。

AAST創(chuàng)建了一個(gè)評(píng)級(jí)系統(tǒng)：低級(jí)別損傷被描述為非破壞性損傷，包括I級(jí)伴挫傷或血腫或部分厚度撕裂傷。II級(jí)和III級(jí)損傷分別按< 50%和≥50%的周長(zhǎng)損傷分層。IV級(jí)和V級(jí)損傷發(fā)生在V級(jí)橫斷損傷中，包括節(jié)段性組織損傷和血運(yùn)障礙。

表3. 結(jié)腸損傷的AAST分類

對(duì)無(wú)活性組織進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)和對(duì)I、II和III級(jí)損傷進(jìn)行一級(jí)修復(fù)是合理和安全的。破壞性損傷，包括選擇性III-V 級(jí)，應(yīng)根據(jù)損傷和解剖學(xué)血液供應(yīng)進(jìn)行切除。對(duì)于穩(wěn)定的患者，在沒有造口的情況下進(jìn)行吻合是最理想的。

收獲

治療創(chuàng)傷性損傷患者的臨床醫(yī)生必須高度懷疑小腸和大腸損傷，因?yàn)檫@些損傷難以診斷且發(fā)病率高。一旦確定，AAST分級(jí)量表就提供了一個(gè)治療框架。與所有受傷患者一樣，應(yīng)特別注意損傷程度和患者生命體征。對(duì)于嚴(yán)重?fù)p傷患者，可能需要進(jìn)行手術(shù)。

Clinics in Colon and Rectal Surgery 為綜述類期刊，出版有關(guān)小腸、結(jié)腸、直腸和肛門疾病的專題。

本刊專門面向涉及腸道疾病的臨床醫(yī)生、研究人員和教育工作者，廣泛涵蓋了基礎(chǔ)信息、有爭(zhēng)議的臨床問題以及成熟和創(chuàng)新性診斷技術(shù)。

期刊主題全面覆蓋整個(gè)專業(yè)，可作為 3 - 4 年的教育課程和認(rèn)證考試的學(xué)習(xí)材料。所包含的研究和臨床資料還能夠使醫(yī)生隨時(shí)了解該專業(yè)的最新進(jìn)展。

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