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脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙病人腸道功能評(píng)估方法研究現(xiàn)狀

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月22日 21:05

馮加義，彭道娟，高奉瓊，劉曉童，婁義姣，馬炎，王安素，夏同霞*

1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

脊髓損傷是由于各種原因?qū)е虏∪松窠?jīng)及功能受損，進(jìn)而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺、反射等功能障礙。根據(jù)損傷程度分為完全性脊髓損傷和不完全性脊髓損傷；根據(jù)致病因素分為創(chuàng)傷性脊髓損傷和非創(chuàng)傷性脊髓損傷兩大類。創(chuàng)傷性脊髓損傷最常見的病因是交通事故，其次是跌倒。非創(chuàng)傷性脊髓損傷的病因是關(guān)節(jié)退變、僵硬、寰樞椎不穩(wěn)定、先天性融合等。2009年—2018年我國(guó)老年人是創(chuàng)傷性脊髓損傷發(fā)病率最高的人群，平均年發(fā)病率為127.1/百萬(wàn)，且隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率逐漸增加[1]。研究顯示，世界各國(guó)脊髓損傷發(fā)生率和死亡率均呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)[2?5]。脊髓損傷的高發(fā)病率和高死亡率給病人帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。有研究顯示，美國(guó)脊髓損傷病人一生的成本為110 萬(wàn)～470 萬(wàn)美元[6]。除此之外，脊髓損傷還會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如神經(jīng)源性腸功能障礙（neurogenic bowel dysfunction，NBD）、尿路感染、壓力性損傷、直立性低血壓、深靜脈血栓形成、自主神經(jīng)反射障礙、呼吸道感染以及抑郁癥等[7?8]。神經(jīng)源性腸功能障礙是脊髓損傷常見并發(fā)癥之一，是指由于病人感覺和（或）運(yùn)動(dòng)控制的喪失而出現(xiàn)排便功能障礙，主要癥狀是便秘和大便失禁，其中便秘的發(fā)生率接近80%，大便失禁的發(fā)生率暫無(wú)準(zhǔn)確報(bào)道[9]。由此可見，神經(jīng)源性腸功能障礙的發(fā)生對(duì)病人的生活質(zhì)量、獨(dú)立性和重新融入社會(huì)構(gòu)成了重大挑戰(zhàn)，其中腸道失控是病人痛苦和焦慮的主要來(lái)源，故有效的腸道管理十分重要。目前，護(hù)理人員多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行管理。因此，病人腸道功能評(píng)估對(duì)于腸道管理方案的選擇尤為重要。

1 脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙

脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙根據(jù)損傷水平可分為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性腸功能障礙(反射性直腸)和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性腸功能障礙(無(wú)反射性直腸)。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性腸功能障礙是指損傷位于脊髓骶段以上，主要癥狀是肛門、直腸感覺減退或缺失以及肛門外括約肌缺乏自主收縮控制，極易出現(xiàn)大便失禁；下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性腸功能障礙是骶段脊髓或馬尾損傷，其特征是中樞介導(dǎo)的直腸松弛和反射活動(dòng)喪失，導(dǎo)致肛門外括約肌無(wú)張力，無(wú)法產(chǎn)生便意。脊髓損傷還可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸道神經(jīng)系統(tǒng)、外源性神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)及腸道微生物菌群異常。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)后病人可發(fā)生神經(jīng)源性腸功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)排便不受意識(shí)控制或無(wú)法產(chǎn)生便意。腸道運(yùn)動(dòng)由腸道神經(jīng)系統(tǒng)自主調(diào)節(jié)，而脊髓損傷病人外源性神經(jīng)纖維的破壞會(huì)導(dǎo)致腸道神經(jīng)系統(tǒng)活性改變，最終造成腸道運(yùn)動(dòng)功能受損[10?11]。但具體發(fā)生機(jī)制尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。

2 脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙的評(píng)估方法

2.1 病史采集和一般資料評(píng)估由于神經(jīng)源性腸功能障礙的發(fā)生與脊髓損傷的節(jié)段和程度有關(guān)，故應(yīng)采集脊髓損傷病人損傷的節(jié)段、程度[根據(jù)美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Association,ASIA）分級(jí)判斷]、神經(jīng)源性腸功能障礙的嚴(yán)重程度、年齡、性別、精神狀態(tài)、手術(shù)方式、飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)、目前腸道問題、排便習(xí)慣以及受傷前的腸道功能和排便情況（排便頻率、時(shí)間、顏色、量及大便性質(zhì)等)、藥物使用情況、有無(wú)使用腸道干預(yù)措施等，綜合考慮神經(jīng)源性腸功能障礙的嚴(yán)重程度。評(píng)估既往病史和癥狀嚴(yán)重程度對(duì)于脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙病人治療方案的選擇是至關(guān)重要的，但病史采集質(zhì)量易受病人文化程度和記憶偏差等因素影響，故腸道評(píng)估還應(yīng)結(jié)合客觀的檢查方法[12]。

2.2 脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（The International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury，ISNCSC） ISNCSC 最早由ASIA 于1982 年提出[13]。1992 年，ISNCSC 在世界范圍內(nèi)開始運(yùn)用，與此同時(shí)，ASIA 和國(guó)際脊髓損傷學(xué)會(huì)(International Spinal Cord Society,ISCOS）共同推薦ISNCSC 作為脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]?？捎糜谠u(píng)估脊髓損傷的損傷平面和損傷程度。根據(jù)鞍區(qū)功能是否保留分為完全損傷和不完全損傷。鞍區(qū)功能保留病人查體發(fā)現(xiàn)，S4～S5 存在感覺或運(yùn)動(dòng)功能或者肛門括約肌具有自主收縮功能。損傷程度分為5 個(gè)等級(jí)。A 級(jí)為完全損傷，鞍區(qū)無(wú)感覺或運(yùn)動(dòng)功能；B 級(jí)為不完全感覺損傷，神經(jīng)損傷平面以下無(wú)運(yùn)動(dòng)但保留感覺功能；C 級(jí)為不完全運(yùn)動(dòng)損傷，神經(jīng)損傷平面以下保留運(yùn)動(dòng)功能，但是超過一半關(guān)鍵肌的肌力＜3 級(jí)；D 級(jí)為不完全運(yùn)動(dòng)損傷，神經(jīng)損傷平面以下保留運(yùn)動(dòng)功能，且至少有一半以上的關(guān)鍵肌肌力≥3 級(jí)；E 級(jí)為正常，病人所有節(jié)段感覺和運(yùn)動(dòng)功能均正常[15]。ISNCSC 不僅能科學(xué)、客觀地評(píng)估脊髓損傷后病人的感覺、運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度，還能詳細(xì)、全面地記錄病人病情。此外ISNCSC的信效度也得到了廣泛的研究，評(píng)價(jià)脊髓損傷神經(jīng)功能的敏感度也非常高[16]，是目前國(guó)內(nèi)外臨床和科學(xué)研究應(yīng)用最多的脊髓損傷神經(jīng)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.1 大便常規(guī)檢查脊髓損傷后變形菌門和疣狀菌門顯著增加，從而導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥的細(xì)菌又是腸道疾病發(fā)病機(jī)制的驅(qū)動(dòng)因素[17]。此外，脊髓損傷還可致丁酸水平降低，形成小膠質(zhì)細(xì)胞介導(dǎo)神經(jīng)毒性，進(jìn)而增加全身及腸道炎癥反應(yīng)。研究表明，胃腸道功能障礙也可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)[18]，而腸道微生物又是脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙病人的候選生物標(biāo)志物[19]。故糞便取樣分析可以篩查脊髓損傷病人腸道細(xì)菌、病毒、寄生蟲感染情況及腸道癌細(xì)胞、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、蛔蟲卵陽(yáng)性檢出率、細(xì)菌敏感實(shí)驗(yàn)和糞便潛血，該方法用于鑒別診斷脊髓損傷病人腸道功能障礙相關(guān)的疾病[20?21]，且被認(rèn)為是判斷神經(jīng)源性腸功能障礙基本而必需的檢查項(xiàng)目之一。此外，腸道微生物群因免疫調(diào)節(jié)作用與神經(jīng)源性腸功能障礙感染易感性有潛在關(guān)聯(lián)，但微生物群失調(diào)是如何改變脊髓損傷病人的免疫功能仍然是一個(gè)未解難題，未來(lái)希望加強(qiáng)這方面的研究。

2.3.2 尿液檢查由于脊髓損傷可導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力異常和容量改變，引起反復(fù)的尿道感染、腎積水、腎衰竭等，尿路感染是脊髓損傷病人再次住院和發(fā)病的主要原因。此外，無(wú)癥狀菌尿在脊髓損傷病人中很常見，原因是膀胱排空障礙和神經(jīng)源性膀胱功能障礙。故尿常規(guī)可以篩查脊髓損傷病人的細(xì)菌尿以及顯微鏡下血尿情況，通過試劑條或自動(dòng)化方法評(píng)估尿液的外觀、濃度、含量、血液或血紅蛋白、亞硝酸鹽、白細(xì)胞酯酶、尿液pH 值等。該檢查用于鑒別是否由腸道功能障礙所引起的尿路感染和腎臟疾病，檢驗(yàn)結(jié)果可作為治療依據(jù)。

2.4 非侵入性評(píng)估

2.4.1 體格檢查腹部檢查包括視診、觸診、叩診、聽診，通過檢查可以了解神經(jīng)源性腸功能障礙病人有無(wú)脹氣、糞便嵌塞、器官腫大、腸道蠕動(dòng)情況以及臍周有無(wú)腸鳴音等[22]。肛門直腸檢查主要檢查神經(jīng)源性腸功能障礙病人肛門及直腸感覺、括約肌張力、收縮力和敏感性、肛門反射、球海綿體反射等，用于識(shí)別脊髓損傷伴腸道功能障礙相關(guān)情況，對(duì)了解病人損傷的類型和確定損傷程度有重要意義。值得注意的是，在評(píng)估脊髓損傷病人腸道功能狀況時(shí)，體格檢查在精準(zhǔn)性方面具有一定的局限性，故應(yīng)結(jié)合其他影像學(xué)檢查綜合評(píng)定。

2.4.2 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查包括腹部超聲、CT、腹部平片、腎臟和膀胱超聲等。腹部超聲可測(cè)量直腸直徑和面積，有助于區(qū)分腸道功能障礙類型，故對(duì)脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙病人腸道評(píng)估具有參考價(jià)值[23]。CT 有助于觀察胃、小腸、結(jié)腸和盆腔結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)解剖異常，用于排除其他可能導(dǎo)致脊髓損傷病人胃腸道癥狀和便秘的病變[24]。腹部平片能評(píng)估脊髓損傷病人結(jié)腸中糞便分布、腸腔狀態(tài)、便秘程度和嵌塞部位。Park 等[25]認(rèn)為腹部平片檢查有助于臨床醫(yī)務(wù)工作者根據(jù)嵌塞部位確定是否需要治療。腹部平片檢查操作簡(jiǎn)單、成本較低，與其他類型的放射檢查相比，病人接受的輻射較少，故建議采用腹部平片評(píng)估方法。腎臟和膀胱超聲能觀察神經(jīng)源性腸功能障礙病人腎臟和膀胱大小、形狀和位置圖像，有無(wú)腫塊、阻塞、腎積水和尿石癥。該方法不僅能排除腎臟和膀胱等疾病引起的神經(jīng)源性腸功能障礙,還能用于神經(jīng)源性腸功能障礙病人臨床治療指導(dǎo)[26]。影像學(xué)檢查是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的評(píng)估方法，具有準(zhǔn)確性高、無(wú)創(chuàng)、操作便捷等特點(diǎn)。

2.4.3 盆底肌電圖利用盆底肌電生物反饋儀測(cè)量盆底肌群進(jìn)行收縮和放松動(dòng)作時(shí)釋放的盆底肌肌電信號(hào)。叢芳等[27]認(rèn)為，該方法不僅能有效地評(píng)估脊髓損傷病人盆底肌和肛門括約肌電圖的變化，還能反映肛門括約肌的功能變化。此外，盆底肌電圖還可用于評(píng)估不完全性脊髓損傷和周圍神經(jīng)病變的損傷[21]。該方法的實(shí)用性已得到廣泛的認(rèn)可，盆底肌電圖能準(zhǔn)確解釋脊髓損傷后的信號(hào)特征，完整地描述脊髓損傷對(duì)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能及其相互作用的影響，了解神經(jīng)調(diào)節(jié)或運(yùn)動(dòng)治療后的變化機(jī)制，為脊髓損傷病人的運(yùn)動(dòng)損傷和康復(fù)提供簡(jiǎn)單、易用的評(píng)估[28]。故盆底肌電圖可作為評(píng)估脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙病人腸道功能狀況和盆底肌功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)[29]。但目前該方法的應(yīng)用性研究較少，未來(lái)還需大規(guī)模的臨床研究驗(yàn)證其臨床價(jià)值。

2.5 侵入性評(píng)估

2.5.1 內(nèi)鏡檢查和糞便造影檢查內(nèi)鏡檢查包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、肛門鏡和結(jié)腸鏡檢查。由于脊髓損傷病人易出現(xiàn)大便失禁、便秘、排便困難、糞便干結(jié)等，進(jìn)一步導(dǎo)致肛裂、痔瘡、結(jié)直腸癌或結(jié)構(gòu)異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)日益升高，故全面評(píng)估腸道結(jié)構(gòu)及功能對(duì)于腸道病變尤其重要。內(nèi)鏡檢查可觀察到脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙病人腸道有無(wú)結(jié)構(gòu)性改變，必要時(shí)可取活組織進(jìn)行檢驗(yàn)，用于診斷或排除結(jié)腸異常和相關(guān)癌性病變[30?31]，也可用于評(píng)估脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙[32]。糞便造影檢查可測(cè)定肛門括約肌及肛管、直腸的形態(tài)學(xué)和動(dòng)力學(xué)功能，觀察脊髓損傷病人的排便機(jī)制和直腸脫垂、結(jié)腸、直腸或小腸腔等出口梗阻。相關(guān)研究表明，糞便造影有助于評(píng)估不完全性脊髓損傷病人腸道出現(xiàn)進(jìn)行性惡化或改變。

2.5.2 高分辨肛直腸測(cè)壓使用充水導(dǎo)管進(jìn)行水灌注測(cè)壓，間隔時(shí)間可通過導(dǎo)管和結(jié)腸長(zhǎng)度確定。微水灌注系統(tǒng)是一種低順應(yīng)性、低灌注壓力的測(cè)量系統(tǒng)，每個(gè)壓力測(cè)量孔通過1 個(gè)單獨(dú)的腔室連接壓力傳感器，蒸餾水在恒定壓力和恒定低速率下進(jìn)行灌注[33]。結(jié)腸收縮阻礙電流及其速度形成壓力測(cè)量通道，再根據(jù)壓力變化測(cè)量每個(gè)端口的電阻，其中結(jié)腸測(cè)壓導(dǎo)管由內(nèi)窺鏡引導(dǎo)。目前，高分辨肛直腸測(cè)壓已廣泛用于評(píng)估大便失禁和慢性便秘病人的肛門直腸功能，包括肛門靜息壓力、肛門括約肌的收縮、排空期間的直腸肛門壓力和直腸感覺[34]。高分辨肛直腸測(cè)壓是診斷結(jié)腸運(yùn)動(dòng)障礙和指導(dǎo)臨床治療的重要手段，更是評(píng)估脊髓損傷病人腸道功能的客觀性指標(biāo)[35?36]。高分辨肛直腸測(cè)壓的優(yōu)點(diǎn)是比肛門直腸檢查更全面、更細(xì)致，且可得到更多的參數(shù)，缺點(diǎn)是對(duì)于結(jié)腸擴(kuò)張或腸道準(zhǔn)備不良的病人，尤其是便秘病人，導(dǎo)管放置困難，測(cè)量難度增加。

2.6 評(píng)估量表

2.6.1 神經(jīng)源性腸功能障礙評(píng)分該評(píng)分是由Krogh等[37]于2006 年開發(fā)，主要用于評(píng)估脊髓損傷病人的腸功能障礙，是一種簡(jiǎn)單、有效的腸道功能評(píng)估方法。由10 個(gè)項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)其與自我報(bào)告的簡(jiǎn)明健康調(diào)查問卷受損關(guān)聯(lián)程度進(jìn)行了加權(quán)，包括排便頻率（0～6 分）、每次排便所用的時(shí)間（0～7 分）、排便不適、頭痛或出汗（0～2分）、經(jīng)常服用治療便秘的藥片（0～2分）、經(jīng)常使用滴劑預(yù)防便秘（0～2 分）、直腸刺激或手指促進(jìn)排便（0～8 分）、大便失禁頻率（0～13 分）、治療大便失禁的藥物（0～4 分）、胃腸脹氣尿失禁（0～2 分）、肛周皮膚問題（0～3 分）。神經(jīng)源性腸功能障礙總分為0～47 分，分?jǐn)?shù)越高，提示腸道癥狀越嚴(yán)重。神經(jīng)源性腸功能障礙的嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級(jí)：非常輕微（0～6分）、輕微（7～9 分）、中度（10～13 分）和重度（≥14 分）。目前，國(guó)內(nèi)尚未檢索到神經(jīng)源性腸功能障礙評(píng)分的信效度檢驗(yàn)，土耳其相關(guān)研究對(duì)神經(jīng)源性腸功能障礙評(píng)分進(jìn)行信效度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，Cronbach′s α 系數(shù)為0.547，由于該評(píng)分不適合做探索性因子分析，故應(yīng)用相關(guān)性進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，與簡(jiǎn)明健康調(diào)查問卷得分相關(guān)。神經(jīng)源性腸功能障礙評(píng)分已被驗(yàn)證并用于評(píng)估脊髓損傷腸道功能障礙，是一種有效且可靠的評(píng)估工具[38]，且已被翻譯成9 種語(yǔ)言。但因該評(píng)分易受醫(yī)務(wù)人員的主觀影響，導(dǎo)致其信度具有一定的爭(zhēng)議。此外，由于該評(píng)分暫未在國(guó)內(nèi)推廣運(yùn)用，所以未來(lái)還需要研究者在國(guó)外研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究適合于我國(guó)的神經(jīng)源性腸功能障礙評(píng)分，以便于更好地對(duì)脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙進(jìn)行評(píng)估。

2.6.2 國(guó)際脊髓損傷腸功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集該基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集最早是由亞洲和國(guó)際脊髓協(xié)會(huì)任命的工作組于2006 年開發(fā)，該基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集的16 項(xiàng)內(nèi)容涵蓋了有關(guān)脊髓損傷病人神經(jīng)源性腸功能障礙的臨床相關(guān)性信息，為日常實(shí)踐或研究中收集和報(bào)告有關(guān)腸功能的信息提供標(biāo)準(zhǔn)化格式[39]。2010 年，鄭櫻等[40]對(duì)2006 年的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集進(jìn)行修改，使其更符合國(guó)際化統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并明確解釋了每個(gè)項(xiàng)目的具體內(nèi)容。2017 年Krogh 等[41?42]對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集進(jìn)行再次修改，并提出了更合理、更全面的科學(xué)記錄方法。該基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集為臨床和研究人員收集有關(guān)脊髓損傷后病人腸道功能的臨床相關(guān)數(shù)據(jù)提供了諸多便利。不足之處是該基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集僅在成年人中開發(fā)使用，尚未在兒童中進(jìn)行專門測(cè)試。故未來(lái)還需要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化收集并報(bào)告脊髓損傷患兒腸道功能的數(shù)據(jù)。

2.6.3 國(guó)際脊髓損傷腸功能擴(kuò)展數(shù)據(jù)集該擴(kuò)展數(shù)據(jù)集由亞洲和國(guó)際脊髓協(xié)會(huì)任命的工作組與國(guó)際脊髓損傷標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)集執(zhí)行委員會(huì)的1 名代表共同開發(fā)[43]。該擴(kuò)展數(shù)據(jù)集為脊髓損傷病人的腸道相關(guān)癥狀以及肛門括約肌功能的臨床評(píng)估和胃腸道或節(jié)段性結(jié)腸直腸傳輸時(shí)間進(jìn)行了全面的描述，便于比較和評(píng)估與脊髓損傷后腸道功能有關(guān)的研究結(jié)果。該擴(kuò)展數(shù)據(jù)集和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集的條目有許多相似之處，不同之處是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集可評(píng)估神經(jīng)源性腸功能障礙嚴(yán)重程度且評(píng)價(jià)時(shí)間在最近4 周內(nèi)，而擴(kuò)展數(shù)據(jù)集的優(yōu)點(diǎn)是收集到的資料更全面，且評(píng)價(jià)時(shí)間在最近3 個(gè)月內(nèi)，所以，為了獲得更多的腸道功能信息應(yīng)將擴(kuò)展數(shù)據(jù)集和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集結(jié)合使用。

3 小結(jié)

脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙具有高發(fā)病率、高死亡率、高費(fèi)用等特點(diǎn)。目前，缺乏統(tǒng)一、有效的評(píng)估方法和治療措施，建議未來(lái)加大力度研究具有個(gè)性化和代表性的腸道評(píng)估方法，以便于對(duì)病人實(shí)施更有針對(duì)性的治療。

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