脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙病人腸道功能評(píng)估方法研究現(xiàn)狀
馮加義,彭道娟,高奉瓊,劉曉童,婁義姣,馬 炎,王安素,夏同霞*
1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,貴州 563000;2.遵義醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院
脊髓損傷是由于各種原因?qū)е虏∪松窠?jīng)及功能受損,進(jìn)而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺、反射等功能障礙。根據(jù)損傷程度分為完全性脊髓損傷和不完全性脊髓損傷;根據(jù)致病因素分為創(chuàng)傷性脊髓損傷和非創(chuàng)傷性脊髓損傷兩大類。創(chuàng)傷性脊髓損傷最常見的病因是交通事故,其次是跌倒。非創(chuàng)傷性脊髓損傷的病因是關(guān)節(jié)退變、僵硬、寰樞椎不穩(wěn)定、先天性融合等。2009年—2018年我國(guó)老年人是創(chuàng)傷性脊髓損傷發(fā)病率最高的人群,平均年發(fā)病率為127.1/百萬(wàn),且隨著年齡的增長(zhǎng),發(fā)病率逐漸增加[1]。研究顯示,世界各國(guó)脊髓損傷發(fā)生率和死亡率均呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)[2?5]。脊髓損傷的高發(fā)病率和高死亡率給病人帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。有研究顯示,美國(guó)脊髓損傷病人一生的成本為110 萬(wàn)~470 萬(wàn)美元[6]。除此之外,脊髓損傷還會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥,如神經(jīng)源性腸功能障礙(neurogenic bowel dysfunction,NBD)、尿路感染、壓力性損傷、直立性低血壓、深靜脈血栓形成、自主神經(jīng)反射障礙、呼吸道感染以及抑郁癥等[7?8]。神經(jīng)源性腸功能障礙是脊髓損傷常見并發(fā)癥之一,是指由于病人感覺和(或)運(yùn)動(dòng)控制的喪失而出現(xiàn)排便功能障礙,主要癥狀是便秘和大便失禁,其中便秘的發(fā)生率接近80%,大便失禁的發(fā)生率暫無(wú)準(zhǔn)確報(bào)道[9]。由此可見,神經(jīng)源性腸功能障礙的發(fā)生對(duì)病人的生活質(zhì)量、獨(dú)立性和重新融入社會(huì)構(gòu)成了重大挑戰(zhàn),其中腸道失控是病人痛苦和焦慮的主要來(lái)源,故有效的腸道管理十分重要。目前,護(hù)理人員多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行管理。因此,病人腸道功能評(píng)估對(duì)于腸道管理方案的選擇尤為重要。
1 脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙
脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙根據(jù)損傷水平可分為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性腸功能障礙(反射性直腸)和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性腸功能障礙(無(wú)反射性直腸)。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性腸功能障礙是指損傷位于脊髓骶段以上,主要癥狀是肛門、直腸感覺減退或缺失以及肛門外括約肌缺乏自主收縮控制,極易出現(xiàn)大便失禁;下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性腸功能障礙是骶段脊髓或馬尾損傷,其特征是中樞介導(dǎo)的直腸松弛和反射活動(dòng)喪失,導(dǎo)致肛門外括約肌無(wú)張力,無(wú)法產(chǎn)生便意。脊髓損傷還可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸道神經(jīng)系統(tǒng)、外源性神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)及腸道微生物菌群異常。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)后病人可發(fā)生神經(jīng)源性腸功能障礙,進(jìn)而出現(xiàn)排便不受意識(shí)控制或無(wú)法產(chǎn)生便意。腸道運(yùn)動(dòng)由腸道神經(jīng)系統(tǒng)自主調(diào)節(jié),而脊髓損傷病人外源性神經(jīng)纖維的破壞會(huì)導(dǎo)致腸道神經(jīng)系統(tǒng)活性改變,最終造成腸道運(yùn)動(dòng)功能受損[10?11]。但具體發(fā)生機(jī)制尚不清楚,有待進(jìn)一步研究。
2 脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙的評(píng)估方法
2.1 病史采集和一般資料評(píng)估 由于神經(jīng)源性腸功能障礙的發(fā)生與脊髓損傷的節(jié)段和程度有關(guān),故應(yīng)采集脊髓損傷病人損傷的節(jié)段、程度[根據(jù)美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association,ASIA)分級(jí)判斷]、神經(jīng)源性腸功能障礙的嚴(yán)重程度、年齡、性別、精神狀態(tài)、手術(shù)方式、飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)、目前腸道問題、排便習(xí)慣以及受傷前的腸道功能和排便情況(排便頻率、時(shí)間、顏色、量及大便性質(zhì)等)、藥物使用情況、有無(wú)使用腸道干預(yù)措施等,綜合考慮神經(jīng)源性腸功能障礙的嚴(yán)重程度。評(píng)估既往病史和癥狀嚴(yán)重程度對(duì)于脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙病人治療方案的選擇是至關(guān)重要的,但病史采集質(zhì)量易受病人文化程度和記憶偏差等因素影響,故腸道評(píng)估還應(yīng)結(jié)合客觀的檢查方法[12]。
2.2 脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(The International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury,ISNCSC) ISNCSC 最 早 由ASIA 于1982 年 提 出[13]。1992 年,ISNCSC 在 世 界 范圍內(nèi)開始運(yùn)用,與此同時(shí),ASIA 和國(guó)際脊髓損傷學(xué)會(huì)(International Spinal Cord Society,ISCOS)共 同 推 薦ISNCSC 作為脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]??捎糜谠u(píng)估脊髓損傷的損傷平面和損傷程度。根據(jù)鞍區(qū)功能是否保留分為完全損傷和不完全損傷。鞍區(qū)功能保留病人查體發(fā)現(xiàn),S4~S5 存在感覺或運(yùn)動(dòng)功能或者肛門括約肌具有自主收縮功能。損傷程度分為5 個(gè)等級(jí)。A 級(jí)為完全損傷,鞍區(qū)無(wú)感覺或運(yùn)動(dòng)功能;B 級(jí)為不完全感覺損傷,神經(jīng)損傷平面以下無(wú)運(yùn)動(dòng)但保留感覺功能;C 級(jí)為不完全運(yùn)動(dòng)損傷,神經(jīng)損傷平面以下保留運(yùn)動(dòng)功能,但是超過一半關(guān)鍵肌的肌力<3 級(jí);D 級(jí)為不完全運(yùn)動(dòng)損傷,神經(jīng)損傷平面以下保留運(yùn)動(dòng)功能,且至少有一半以上的關(guān)鍵肌肌力≥3 級(jí);E 級(jí)為正常,病人所有節(jié)段感覺和運(yùn)動(dòng)功能均正常[15]。ISNCSC 不僅能科學(xué)、客觀地評(píng)估脊髓損傷后病人的感覺、運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度,還能詳細(xì)、全面地記錄病人病情。此外ISNCSC的信效度也得到了廣泛的研究,評(píng)價(jià)脊髓損傷神經(jīng)功能的敏感度也非常高[16],是目前國(guó)內(nèi)外臨床和科學(xué)研究應(yīng)用最多的脊髓損傷神經(jīng)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。
2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查
2.3.1 大便常規(guī)檢查 脊髓損傷后變形菌門和疣狀菌門顯著增加,從而導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥,導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥的細(xì)菌又是腸道疾病發(fā)病機(jī)制的驅(qū)動(dòng)因素[17]。此外,脊髓損傷還可致丁酸水平降低,形成小膠質(zhì)細(xì)胞介導(dǎo)神經(jīng)毒性,進(jìn)而增加全身及腸道炎癥反應(yīng)。研究表明,胃腸道功能障礙也可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)[18],而腸道微生物又是脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙病人的候選生物標(biāo)志物[19]。故糞便取樣分析可以篩查脊髓損傷病人腸道細(xì)菌、病毒、寄生蟲感染情況及腸道癌細(xì)胞、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、蛔蟲卵陽(yáng)性檢出率、細(xì)菌敏感實(shí)驗(yàn)和糞便潛血,該方法用于鑒別診斷脊髓損傷病人腸道功能障礙相關(guān)的疾病[20?21],且被認(rèn)為是判斷神經(jīng)源性腸功能障礙基本而必需的檢查項(xiàng)目之一。此外,腸道微生物群因免疫調(diào)節(jié)作用與神經(jīng)源性腸功能障礙感染易感性有潛在關(guān)聯(lián),但微生物群失調(diào)是如何改變脊髓損傷病人的免疫功能仍然是一個(gè)未解難題,未來(lái)希望加強(qiáng)這方面的研究。
2.3.2 尿液檢查 由于脊髓損傷可導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力異常和容量改變,引起反復(fù)的尿道感染、腎積水、腎衰竭等,尿路感染是脊髓損傷病人再次住院和發(fā)病的主要原因。此外,無(wú)癥狀菌尿在脊髓損傷病人中很常見,原因是膀胱排空障礙和神經(jīng)源性膀胱功能障礙。故尿常規(guī)可以篩查脊髓損傷病人的細(xì)菌尿以及顯微鏡下血尿情況,通過試劑條或自動(dòng)化方法評(píng)估尿液的外觀、濃度、含量、血液或血紅蛋白、亞硝酸鹽、白細(xì)胞酯酶、尿液pH 值等。該檢查用于鑒別是否由腸道功能障礙所引起的尿路感染和腎臟疾病,檢驗(yàn)結(jié)果可作為治療依據(jù)。
2.4 非侵入性評(píng)估
2.4.1 體格檢查 腹部檢查包括視診、觸診、叩診、聽診,通過檢查可以了解神經(jīng)源性腸功能障礙病人有無(wú)脹氣、糞便嵌塞、器官腫大、腸道蠕動(dòng)情況以及臍周有無(wú)腸鳴音等[22]。肛門直腸檢查主要檢查神經(jīng)源性腸功能障礙病人肛門及直腸感覺、括約肌張力、收縮力和敏感性、肛門反射、球海綿體反射等,用于識(shí)別脊髓損傷伴腸道功能障礙相關(guān)情況,對(duì)了解病人損傷的類型和確定損傷程度有重要意義。值得注意的是,在評(píng)估脊髓損傷病人腸道功能狀況時(shí),體格檢查在精準(zhǔn)性方面具有一定的局限性,故應(yīng)結(jié)合其他影像學(xué)檢查綜合評(píng)定。
2.4.2 影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查包括腹部超聲、CT、腹部平片、腎臟和膀胱超聲等。腹部超聲可測(cè)量直腸直徑和面積,有助于區(qū)分腸道功能障礙類型,故對(duì)脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙病人腸道評(píng)估具有參考價(jià)值[23]。CT 有助于觀察胃、小腸、結(jié)腸和盆腔結(jié)構(gòu),發(fā)現(xiàn)解剖異常,用于排除其他可能導(dǎo)致脊髓損傷病人胃腸道癥狀和便秘的病變[24]。腹部平片能評(píng)估脊髓損傷病人結(jié)腸中糞便分布、腸腔狀態(tài)、便秘程度和嵌塞部位。Park 等[25]認(rèn)為腹部平片檢查有助于臨床醫(yī)務(wù)工作者根據(jù)嵌塞部位確定是否需要治療。腹部平片檢查操作簡(jiǎn)單、成本較低,與其他類型的放射檢查相比,病人接受的輻射較少,故建議采用腹部平片評(píng)估方法。腎臟和膀胱超聲能觀察神經(jīng)源性腸功能障礙病人腎臟和膀胱大小、形狀和位置圖像,有無(wú)腫塊、阻塞、腎積水和尿石癥。該方法不僅能排除腎臟和膀胱等疾病引起的神經(jīng)源性腸功能障礙,還能用于神經(jīng)源性腸功能障礙病人臨床治療指導(dǎo)[26]。影像學(xué)檢查是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的評(píng)估方法,具有準(zhǔn)確性高、無(wú)創(chuàng)、操作便捷等特點(diǎn)。
2.4.3 盆底肌電圖 利用盆底肌電生物反饋儀測(cè)量盆底肌群進(jìn)行收縮和放松動(dòng)作時(shí)釋放的盆底肌肌電信號(hào)。叢芳等[27]認(rèn)為,該方法不僅能有效地評(píng)估脊髓損傷病人盆底肌和肛門括約肌電圖的變化,還能反映肛門括約肌的功能變化。此外,盆底肌電圖還可用于評(píng)估不完全性脊髓損傷和周圍神經(jīng)病變的損傷[21]。該方法的實(shí)用性已得到廣泛的認(rèn)可,盆底肌電圖能準(zhǔn)確解釋脊髓損傷后的信號(hào)特征,完整地描述脊髓損傷對(duì)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能及其相互作用的影響,了解神經(jīng)調(diào)節(jié)或運(yùn)動(dòng)治療后的變化機(jī)制,為脊髓損傷病人的運(yùn)動(dòng)損傷和康復(fù)提供簡(jiǎn)單、易用的評(píng)估[28]。故盆底肌電圖可作為評(píng)估脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙病人腸道功能狀況和盆底肌功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)[29]。但目前該方法的應(yīng)用性研究較少,未來(lái)還需大規(guī)模的臨床研究驗(yàn)證其臨床價(jià)值。
2.5 侵入性評(píng)估
2.5.1 內(nèi)鏡檢查和糞便造影檢查 內(nèi)鏡檢查包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、肛門鏡和結(jié)腸鏡檢查。由于脊髓損傷病人易出現(xiàn)大便失禁、便秘、排便困難、糞便干結(jié)等,進(jìn)一步導(dǎo)致肛裂、痔瘡、結(jié)直腸癌或結(jié)構(gòu)異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)日益升高,故全面評(píng)估腸道結(jié)構(gòu)及功能對(duì)于腸道病變尤其重要。內(nèi)鏡檢查可觀察到脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙病人腸道有無(wú)結(jié)構(gòu)性改變,必要時(shí)可取活組織進(jìn)行檢驗(yàn),用于診斷或排除結(jié)腸異常和相關(guān)癌性病變[30?31],也可用于評(píng)估脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙[32]。糞便造影檢查可測(cè)定肛門括約肌及肛管、直腸的形態(tài)學(xué)和動(dòng)力學(xué)功能,觀察脊髓損傷病人的排便機(jī)制和直腸脫垂、結(jié)腸、直腸或小腸腔等出口梗阻。相關(guān)研究表明,糞便造影有助于評(píng)估不完全性脊髓損傷病人腸道出現(xiàn)進(jìn)行性惡化或改變。
2.5.2 高分辨肛直腸測(cè)壓 使用充水導(dǎo)管進(jìn)行水灌注測(cè)壓,間隔時(shí)間可通過導(dǎo)管和結(jié)腸長(zhǎng)度確定。微水灌注系統(tǒng)是一種低順應(yīng)性、低灌注壓力的測(cè)量系統(tǒng),每個(gè)壓力測(cè)量孔通過1 個(gè)單獨(dú)的腔室連接壓力傳感器,蒸餾水在恒定壓力和恒定低速率下進(jìn)行灌注[33]。結(jié)腸收縮阻礙電流及其速度形成壓力測(cè)量通道,再根據(jù)壓力變化測(cè)量每個(gè)端口的電阻,其中結(jié)腸測(cè)壓導(dǎo)管由內(nèi)窺鏡引導(dǎo)。目前,高分辨肛直腸測(cè)壓已廣泛用于評(píng)估大便失禁和慢性便秘病人的肛門直腸功能,包括肛門靜息壓力、肛門括約肌的收縮、排空期間的直腸肛門壓力和直腸感覺[34]。高分辨肛直腸測(cè)壓是診斷結(jié)腸運(yùn)動(dòng)障礙和指導(dǎo)臨床治療的重要手段,更是評(píng)估脊髓損傷病人腸道功能的客觀性指標(biāo)[35?36]。高分辨肛直腸測(cè)壓的優(yōu)點(diǎn)是比肛門直腸檢查更全面、更細(xì)致,且可得到更多的參數(shù),缺點(diǎn)是對(duì)于結(jié)腸擴(kuò)張或腸道準(zhǔn)備不良的病人,尤其是便秘病人,導(dǎo)管放置困難,測(cè)量難度增加。
2.6 評(píng)估量表
2.6.1 神經(jīng)源性腸功能障礙評(píng)分 該評(píng)分是由Krogh等[37]于2006 年開發(fā),主要用于評(píng)估脊髓損傷病人的腸功能障礙,是一種簡(jiǎn)單、有效的腸道功能評(píng)估方法。由10 個(gè)項(xiàng)目組成,每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)其與自我報(bào)告的簡(jiǎn)明健康調(diào)查問卷受損關(guān)聯(lián)程度進(jìn)行了加權(quán),包括排便頻率(0~6 分)、每次排便所用的時(shí)間(0~7 分)、排便不適、頭痛或出汗(0~2分)、經(jīng)常服用治療便秘的藥片(0~2分)、經(jīng)常使用滴劑預(yù)防便秘(0~2 分)、直腸刺激或手指促進(jìn)排便(0~8 分)、大便失禁頻率(0~13 分)、治療大便失禁的藥物(0~4 分)、胃腸脹氣尿失禁(0~2 分)、肛周皮膚問題(0~3 分)。神經(jīng)源性腸功能障礙總分為0~47 分,分?jǐn)?shù)越高,提示腸道癥狀越嚴(yán)重。神經(jīng)源性腸功能障礙的嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級(jí):非常輕微(0~6分)、輕微(7~9 分)、中度(10~13 分)和重度(≥14 分)。目前,國(guó)內(nèi)尚未檢索到神經(jīng)源性腸功能障礙評(píng)分的信效度檢驗(yàn),土耳其相關(guān)研究對(duì)神經(jīng)源性腸功能障礙評(píng)分進(jìn)行信效度檢驗(yàn)結(jié)果顯示,Cronbach′s α 系數(shù)為0.547,由于該評(píng)分不適合做探索性因子分析,故應(yīng)用相關(guān)性進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn),結(jié)果顯示,與簡(jiǎn)明健康調(diào)查問卷得分相關(guān)。神經(jīng)源性腸功能障礙評(píng)分已被驗(yàn)證并用于評(píng)估脊髓損傷腸道功能障礙,是一種有效且可靠的評(píng)估工具[38],且已被翻譯成9 種語(yǔ)言。但因該評(píng)分易受醫(yī)務(wù)人員的主觀影響,導(dǎo)致其信度具有一定的爭(zhēng)議。此外,由于該評(píng)分暫未在國(guó)內(nèi)推廣運(yùn)用,所以未來(lái)還需要研究者在國(guó)外研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究適合于我國(guó)的神經(jīng)源性腸功能障礙評(píng)分,以便于更好地對(duì)脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙進(jìn)行評(píng)估。
2.6.2 國(guó)際脊髓損傷腸功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集 該基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集最早是由亞洲和國(guó)際脊髓協(xié)會(huì)任命的工作組于2006 年開發(fā),該基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集的16 項(xiàng)內(nèi)容涵蓋了有關(guān)脊髓損傷病人神經(jīng)源性腸功能障礙的臨床相關(guān)性信息,為日常實(shí)踐或研究中收集和報(bào)告有關(guān)腸功能的信息提供標(biāo)準(zhǔn)化格式[39]。2010 年,鄭櫻等[40]對(duì)2006 年的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集進(jìn)行修改,使其更符合國(guó)際化統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),并明確解釋了每個(gè)項(xiàng)目的具體內(nèi)容。2017 年Krogh 等[41?42]對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集進(jìn)行再次修改,并提出了更合理、更全面的科學(xué)記錄方法。該基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集為臨床和研究人員收集有關(guān)脊髓損傷后病人腸道功能的臨床相關(guān)數(shù)據(jù)提供了諸多便利。不足之處是該基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集僅在成年人中開發(fā)使用,尚未在兒童中進(jìn)行專門測(cè)試。故未來(lái)還需要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化收集并報(bào)告脊髓損傷患兒腸道功能的數(shù)據(jù)。
2.6.3 國(guó)際脊髓損傷腸功能擴(kuò)展數(shù)據(jù)集 該擴(kuò)展數(shù)據(jù)集由亞洲和國(guó)際脊髓協(xié)會(huì)任命的工作組與國(guó)際脊髓損傷標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)集執(zhí)行委員會(huì)的1 名代表共同開發(fā)[43]。該擴(kuò)展數(shù)據(jù)集為脊髓損傷病人的腸道相關(guān)癥狀以及肛門括約肌功能的臨床評(píng)估和胃腸道或節(jié)段性結(jié)腸直腸傳輸時(shí)間進(jìn)行了全面的描述,便于比較和評(píng)估與脊髓損傷后腸道功能有關(guān)的研究結(jié)果。該擴(kuò)展數(shù)據(jù)集和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集的條目有許多相似之處,不同之處是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集可評(píng)估神經(jīng)源性腸功能障礙嚴(yán)重程度且評(píng)價(jià)時(shí)間在最近4 周內(nèi),而擴(kuò)展數(shù)據(jù)集的優(yōu)點(diǎn)是收集到的資料更全面,且評(píng)價(jià)時(shí)間在最近3 個(gè)月內(nèi),所以,為了獲得更多的腸道功能信息應(yīng)將擴(kuò)展數(shù)據(jù)集和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集結(jié)合使用。
3 小結(jié)
脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙具有高發(fā)病率、高死亡率、高費(fèi)用等特點(diǎn)。目前,缺乏統(tǒng)一、有效的評(píng)估方法和治療措施,建議未來(lái)加大力度研究具有個(gè)性化和代表性的腸道評(píng)估方法,以便于對(duì)病人實(shí)施更有針對(duì)性的治療。
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網(wǎng)址: 脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙病人腸道功能評(píng)估方法研究現(xiàn)狀 http://m.u1s5d6.cn/newsview733979.html
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