神經(jīng)源性下尿路功能障礙的物理治療：方法和適應癥

本章總結(jié)了腦血管意外（中風）、多發(fā)性硬化癥（MS）、帕金森病（PD）和脊髓損傷（SCI）后神經(jīng)源性下尿路癥狀（LUTS）患者的泌尿系統(tǒng)主訴的物理治療。這種治療特別旨在通過膀胱訓練，盆底肌肉訓練，生物反饋，電刺激和抑制沖動技術（組合）來恢復患者控制自己膀胱功能的能力。多學科康復的這一方面極大地促進了患者的自尊心，并有助于提高生活質(zhì)量。

介紹

物理治療在不同神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中膀胱和出口問題的作用在很長一段時間內(nèi)很少被研究。然而，目前，神經(jīng)系統(tǒng)患者的泌尿科護理不再僅包括醫(yī)療干預或藥物治療。特別是，通過訓練，反饋，電刺激和轉(zhuǎn)換丟失的功能來恢復患者的功能，在多學科康復中贏得了一席之地。大多數(shù)患者高度贊賞治療的這一方面，可增強患者的自信心和身體形象，并改善功能結(jié)局和社會參與。幾種神經(jīng)系統(tǒng)疾病可能并發(fā)神經(jīng)源性膀胱功能障礙。在美國的患者中，40-90%的多發(fā)性硬化癥（MS）患者、37-72%的帕金森綜合征患者和15%的腦卒中患者發(fā)現(xiàn)了該病[1，2，3]。此外，據(jù)估計，70-84%的脊髓損傷患者至少有一定程度的膀胱功能障礙[4]。這些泌尿系統(tǒng)癥狀隨著時間的推移而發(fā)展，因此需要定制治療。

腦血管意外

2019年，有1.015億人患有腦卒中，660萬人死于腦血管疾病[3]。大約32-79%的中風患者在中風后入院時患有尿失禁。這凸顯了問題的嚴重性[3]。盡管文獻中泌尿系統(tǒng)癥狀的患病率差異很大，但在初始事件發(fā)生后3個月，這些數(shù)字的發(fā)生率為10%-51%[3]。此外，卒中后尿失禁是死亡率和更高機構化的強預測因素[3]。Patel等人調(diào)查了腦中風后尿失禁的自然病程，發(fā)現(xiàn)尿失禁從3個月時的19%逐漸自發(fā)改善至1年時的15%和2年時的10%[5]。其他研究顯示，入院時尿失禁的范圍為32-79%，出院時25-28%，卒中后6個月尿失禁12-19%[6，7]，腦卒中后1年持續(xù)性UI尿失禁的范圍為9-38%[8，9]。最初，大多數(shù)中風患者患有尿潴留。之后，最常發(fā)生的泌尿系統(tǒng)癥狀是夜尿、尿急、日間頻率和尿急性尿失禁。Mehdi等人[3]已經(jīng)指出了中風后UI的復雜起源，直接或間接地與腦血管意外有關（圖1）[3]。盡管目前的數(shù)據(jù)尚無定論這些病因中哪些與更差的卒中結(jié)局相關[3]，但確定中風后排尿功能障礙的根本原因有助于優(yōu)化這些患者的治療[12]。

圖1  

表示中風后尿失禁的原因和類型的示意圖，源自Mehdi等人（國際J Clin Pract，2013）

神經(jīng)顯微通路的破壞導致不受抑制的膀胱收縮和伴隨的急迫性尿失禁。患病率為37%-90%[3]。然而，只有兩項研究可以證明卒中病變部位（主要是額葉和基底神經(jīng)節(jié)）與急迫性尿失禁和逼尿肌反射亢進之間的關系[10，13]。21-35%的患者也報道了逼尿肌反射減弱，主要見于最初膀胱張力喪失導致的急性卒中[3]。然而，必須考慮使用抗膽堿能藥物和糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病。因此，膀胱信號意識受損的患者往往認知和功能獨立性較差，因此在3個月和12個月時結(jié)局較差[3]。此外，溝通、認知和行動困難可能會間接影響患者及時上廁所的能力。壓力性尿失禁可能已經(jīng)存在，因為卒中患者的平均年齡為65歲或以上，但可能由于運動無力而惡化。最后，應解決導致泌尿系統(tǒng)不適的短暫性病因。

管理

膀胱過度活動癥卒中患者的一線治療是行為治療：膀胱訓練、沖動抑制、盆底肌肉訓練和液體管理（排尿圖）。物理治療的一般目的是加強或放松骨盆底肌肉，減少頻率、尿急和夜尿。

一般而言，膀胱訓練的目的是

（1）增加/減少膀胱容量，

（2）改變飲酒習慣，

（3）改善尿頻和夜尿行為，以及

（4）使尿急變得正常[14]。因此，膀胱訓練可以改善甚至解決尿失禁。最簡單的膀胱訓練方法（表1中提供的示例）使用排尿圖。排尿圖允許患者指示白天和晚上排尿的時間，頻率和數(shù)量。

此外，可以記錄飲酒時間以及消費量和類型。此外，可以寫下墊中的尿液損失（通過在秤上以1 g的精度稱量墊）。

最后，緊迫性可以用5分的李克特量表評分：

（1）沒有緊迫性;

（2）輕度尿急;

（3）中度緊急;

（4）急癥嚴重;

（5）與尿尿無關的尿急性尿失禁。 

From: Physiotherapy for Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction: Methods and Indications

排尿圖首先具有重要的診斷功能;否則，它也將引導治療。例如，在上面演示的示例（表1）中，需要建議患者飲用較少的“刺激性”飲料（含有咖啡因/茶氨酸/酒精的飲料）。此外，這位病人喝得很少。應建議每天至少攝入1.5升液體（以防沒有其他合并癥禁止這樣做）。顯然，該患者的膀胱容量很小。在成人中，正常的膀胱容量位于300至500毫升之間。因此，體積小且排尿頻率增加提示異常[16]。此外，緊急性和緊急性尿失禁可以從圖表中得出。

根據(jù)患者的認知/活動障礙或患者是否處于急性期或慢性期，治療師可以選擇是否可以在治療中實施飲酒習慣，排尿習慣或兩者兼而有之。為了加強或放松骨盆底并學習抑制沖動的技巧，文獻中建議進行骨盆底肌肉訓練[17]。

骨盆底肌肉訓練計劃的持續(xù)時間和范圍在文獻中差異很大。然而，一般來說，骨盆底肌肉訓練計劃應包含以下項目：

解釋與尿失禁相關的解剖結(jié)構，并教患者在第一次會議期間收縮骨盆底肌肉的正確技術。使用正確的骨盆底肌肉收縮技術后，不應觀察到其他肌肉的屏氣或收縮，治療師應使用陰道/肛門觸診檢查收縮。由治療師手動控制的盆底運動（陰道/肛門觸診）可以補充肌電圖生物反饋（關于骨盆底肌肉收縮的聽覺和/或視覺反饋）。應教導患者短收縮（以增強其力量）和長收縮（以提高耐力）。此外，需要教導患者在可能導致尿液流失的活動之前和期間收縮骨盆底肌肉，例如咳嗽，打噴嚏等（又名“訣竅”）。

除了由經(jīng)驗豐富的治療師指導的課程外，患者還必須進行家庭鍛煉計劃，每天在不同的位置（仰臥，坐下和站立）進行大約三次鍛煉（每次重復20-30次）。在緊急情況下，需要向患者傳授抑制沖動的技術。特別是，應該向患者解釋，通常當一個人試圖排尿時，膀胱收縮和骨盆底需要放松。為了使用沖動抑制，骨盆底肌肉在至少10秒內(nèi)收縮抑制膀胱收縮。至關重要的是告訴患者，他/她應該首先抑制沖動感，然后走向廁所。如果沖動抑制（骨盆底收縮）與上廁所相結(jié)合，這通常會導致沖動抑制不足。電刺激可以成為教導患者正確的骨盆底肌肉收縮以抑制沖動的有用工具。電刺激可用于刺激神經(jīng)纖維和盆底肌肉，通過神經(jīng)反射環(huán)。因此，力量的增加和對如何以及何時收縮骨盆底肌肉的意識應該使患者在緊急情況下更加意識到收縮他/她的骨盆底肌肉。

通過這種方式，抑制了非自主逼尿肌收縮或皮質(zhì)收縮，并使用33-70 Hz之間的刺激[17，18]。繼發(fā)性，在5-10 Hz時，電刺激也可以通過反射抑制影響逼尿肌。在此頻率下，至盆腔神經(jīng)反射被激活（參見下頜）。如果患者有嚴重的行動不便，治療師應最大限度地專注于提高患者的獨立性水平：使用一只腳/一只手或一根手杖，使用患者可以輕松脫下的衣服（如運動褲/緊身褲），并將衛(wèi)生紙放在患者不受影響的一側(cè)，用輪椅獨立轉(zhuǎn)移到浴室。...

5項隨機對照研究調(diào)查了盆底肌肉訓練對腦卒中患者下尿路癥狀的影響。

關于生活質(zhì)量參數(shù)，接受PFMT的組和對照組之間未發(fā)現(xiàn)差異。

然而，腦卒中后尿失禁女性排尿頻率、24小時家庭墊試驗以及骨盆底肌肉的力量和耐力均有顯著改善。在有中風后下尿路癥狀（LUTS）的男性中，與標準康復計劃相比，在PFMT治療12周后與尿失禁或生活質(zhì)量相關的參數(shù)方面，沒有發(fā)現(xiàn)顯著改善。此外，在3項研究中研究了腦卒中后尿失禁或神經(jīng)源性膀胱過度活動癥患者[27]的神經(jīng)肌肉電刺激的影響。電刺激最初是一種被動再教育，與PFMT相反，PFMT需要主動肌肉工作和完整的神經(jīng)通路。然而，可以在一段時間后要求患者的積極合作，例如，通過與生物反饋相結(jié)合。目的是讓患者配合電誘導的收縮，從而增加皮質(zhì)意識和控制（參見M章De Sèze）。在尿失禁的治療中，選擇耐受性良好的電流形式，對稱雙相低頻繁電流。這種類型的電流是本體感覺和肌肉加固的首選?？梢允褂酶亻T或陰道探針。

需要設置五個參數(shù)：頻率，脈沖持續(xù)時間，治療持續(xù)時間，活動和休息時間。雖然關于理想頻率仍未達成共識，但可以假設以下一般規(guī)則：5-10 Hz用于治療急迫性和急迫性尿失禁并改善肌張力（膀胱抑制反射活動正?；痆28]），33-70 Hz用于改善本體感覺和力量。頻率越低意味著肌肉疲勞越少[14]。脈沖持續(xù)時間通常位于200至600微秒之間。沖動持續(xù)時間越低，患者的舒適度越高。休息期（壓力性尿失禁患者）應為活動時間的兩倍，即 16 秒休息與 8 秒收縮。在急迫性尿失禁患者中，應使用恒流。最后，強度應盡可能高，至少在骨盆底肌肉達到適當收縮并且患者不會感到疼痛不適之前。在神經(jīng)系統(tǒng)患者中，對強度的謹慎尤其重要，因為它們通常不表示由于感覺問題引起的疼痛或不適。

在目前腦卒中患者的文獻中，電刺激的參數(shù)在不同研究中存在很大差異（郭和康[2018] [24]，30'/d，10周，脈沖持續(xù)時間為250 μs，頻率為50 Hz;郭等[ 2014] [25]，30'/d，60天，脈沖持續(xù)時間70 μs，頻率75 Hz;Liu等人[2016] [26]，30'/d，90天，150 μs，頻率為20/75 Hz;Monteiro等人[2014] [27]，30'/d或2*/w，45天，脈沖持續(xù)時間為200 μs，頻率為10 Hz），但結(jié)果非常相似。特別是尿急、尿頻、夜尿和急迫性尿失禁顯著改善。

多發(fā)性硬化癥

2016年，登記了約220萬例MS流行病例和約19，000例MS死亡[29]。由于下尿路癥狀在MS患者中很常見，因此專門的物理治療是這些患者康復的重要組成部分。在MS癥狀首次出現(xiàn)時，只有10%的患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀[28]。超過90%的MS患者在發(fā)病10年后出現(xiàn)一些泌尿系統(tǒng)癥狀[28]。雖然發(fā)病率隨著疾病進展而增加，但這些癥狀不一定與疾病的持續(xù)時間或殘疾程度有關[30]。最常報告的尿路功能障礙是逼尿肌過度活動（>60%）、逼尿肌括約肌協(xié)同不良（25%）和逼尿肌收縮壓低（20%）[1，31]。在臨床實踐中，這意味著尿急和尿頻增加。此外，還報告了尿失禁，通常是急迫性尿失禁。排尿癥狀（如猶豫、血流不暢和排尿困難）和排尿后癥狀（如排尿后殘留）通常與上述下尿路癥狀共存[1，31]。此外，49%的MS患者發(fā)現(xiàn)便秘，而14-32%的患者出現(xiàn)大便失禁[32，33]。關于MS患者的腸功能障礙，MS患者的文獻相當稀缺。然而，多學科團隊應始終對腸功能障礙提出質(zhì)疑，因為這可能對緊迫性（尿失禁）的發(fā)展/進展產(chǎn)生最大的影響。

管理

定時排尿或固定時間表排尿可以作為PFMT的附加療法，但在文獻中，也建議不能參加獨立如廁的患者使用。因此，它聲稱對嚴重認知和/或身體受損或依賴照護者的尿失禁管理是有效的。此外，還推薦用于治療急迫性和功能性尿失禁，或與不穩(wěn)定逼尿肌收縮相關的尿失禁，如神經(jīng)源性患者[34]?？梢越ㄗh按照固定的排尿方案，應用1.5-2升的液體攝入量。液體攝入量應分散在一天中，在睡前的最后3小時內(nèi)攝入有限的液體量。根據(jù)每次消耗的體積（150-200毫升/次消費），患者將達到1.5-2升/天的總量。

雙重排尿鮮為人知，但是指在馬桶上花費額外的時間，通過在完成排尿后保持坐姿，向前和向后傾斜，從一側(cè)移動到另一側(cè)，站起來并再次坐著等，然后進行新的排尿嘗試來完全排空膀胱。該技術也適用于主訴排尿后排尿的患者。完全排空膀胱的另一種可能性是在完成排尿后收縮/放松骨盆底肌肉一次或兩次，然后進行新的排尿嘗試。

已經(jīng)發(fā)表了10項關于盆腔再教育（和電刺激）對減輕MS患者下尿路癥狀的作用的隨機對照試驗]。5項研究為實驗組提供了PFMT，并得出結(jié)論，對尿失禁發(fā)作次數(shù)、每日衛(wèi)生巾數(shù)和夜尿癥有顯著影響。此外，據(jù)報道生活質(zhì)量評分有所改善，殘疾率降低。Khan等人[35]為患者提供了為期6周的膀胱管理計劃，其中包括排尿圖、嚴格的體液平衡、骨盆底鍛煉以及定時排尿和雙排尿策略[35]。

5項研究證實，ES對盆底肌肉鍛煉對MS患者的下尿路癥狀具有額外作用。

帕金森病

據(jù)估計，帕金森病影響1%的60歲以上人群[45]?？傮w而言，全世界有多達一千萬患者患有這種疾病。受影響的男性略多于女性。在疾病的早期階段，大多數(shù)患者不認為泌尿問題令人不安，或者癥狀通常無癥狀。然而，在疾病早期進行的尿動力學研究顯示，在約84%的患者中，異常并不令人不安，甚至沒有被患者注意到[46]。后來，在運動問題開始后，尿液控制障礙向前邁進。這些障礙包括尿頻、尿急和尿失禁。81%的患者報告了頻繁的夜尿癥，并歸因于夜間多尿和逼尿肌過度活動[47]。逼尿肌過度活動與疾病分期相關，并隨著疾病進展而增加[48]。排尿癥狀不太常見，通常包括不同程度的猶豫、排空不完全、排尿不完全、排尿緊張、間歇性，有時還包括潴留。逼尿肌活動不足也可能發(fā)生（10-15%），逼尿肌括約肌協(xié)同不良罕見（0-3%）[47]。

此外，PD患者還經(jīng)常患有便秘，患病率為70%至80%。因此，導致僵硬和運動緩慢的相同大腦變化（平均結(jié)腸運輸時間為1.8-7天）也會影響參與吞咽和推動食物通過消化系統(tǒng)的肌肉[49]。此外，腸道中的細胞損傷可能是PD發(fā)作的第一個跡象，因為腸道內(nèi)的神經(jīng)元也含有例如路易體。最后，對于 PD 患者的合并癥（例如良性前列腺增生），需要謹慎，因為大多數(shù)患者年齡在 60 歲以上，因此會引起類似的主訴。尸檢研究觀察到，在生命的第4、6和90年，組織學患病率分別為8%、50%和80%[51]。此外，全面的用藥史是評估的基礎，因為抗帕金森病藥物可加重和緩解PD患者的膀胱癥狀，通常取決于分期[52]。另一方面，抗毒蕈堿藥物是膀胱過度活動癥的一線治療，但可能加重PD相關性便秘和口干（口干）。

管理

盡管 PD 患者中 LUTS 的患病率很高，但治療選擇仍然相當有限，并且通常耐受性較差或無效。大多數(shù)治療方案來自對神經(jīng)系統(tǒng)患者LUTS一般管理的指導[2]。膀胱日記提供有關 LUTS、液體攝入量、尿量、排尿頻率和尿量的前瞻性和實時信息。如前所述，該日記應用于診斷和進展目的，并構成膀胱訓練的基礎。

PD患者在起床時使用扶手在浴室和床扶手中支撐自己。手杖，助行器和輪椅是從床上到浴室使用的良好動態(tài)輔助工具。此外，應使用對比色和充足的照明來充分進入浴室。地毯或雜物應從通往廁所的路上移開。對于步態(tài)凍結(jié)、姿勢不穩(wěn)定和睡眠藥物的患者，使用小便池或床邊馬桶可防止漏液和跌倒。僅有2項研究將行為干預（液體管理和便秘管理教育）、盆底肌肉鍛煉（肌電圖生物反饋和每日家庭鍛煉[45次宮縮/天]）和沖動抑制策略（對白天和夜間的感覺或緊迫感做出適應性反應）相結(jié)合，在8周內(nèi)進行了5次指導就診[54， 55].第一項研究納入了20例無對照組的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每周尿失禁發(fā)作和生活質(zhì)量評分均有相關結(jié)果[54]。第二項研究是一項隨機對照試驗，共納入53例患者[55]。對照組接受了鏡像形狀的繪圖練習。

結(jié)果，兩組都報告了每周尿失禁發(fā)作的減少和OAB癥狀的改善;然而，兩組之間沒有差異。只有生活質(zhì)量測量和癥狀困擾在兩組之間有顯著差異，有利于治療組。

經(jīng)皮（皮膚表面的電極）脛神經(jīng)刺激和經(jīng)皮（針穿過皮膚）脛神經(jīng)刺激（TTNS/PTNS）被證明可有效治療PD患者的LUTS。3項研究顯示，12周的PTNS治療對尿頻、尿失禁、尿急和夜尿發(fā)作均有有益影響[56，57，58]。此外，無效的交易量在統(tǒng)計上有所改善?；颊呓邮躊TNS治療12周，每周一次，每次30分鐘。一項研究在5周（30分鐘/療程）內(nèi)向8名局灶患者提供TTNS，向5例PD患者提供假TTNS，每周2次[59]。同樣，在緊急感和夜尿癥發(fā)作的數(shù)量方面發(fā)現(xiàn)了有利于治療組的積極影響。此外，這些患者在強烈排尿欲望和緊急容量時膀胱內(nèi)容量有所改善。

脊髓損傷

沒有可靠的全球患病率估計，但估計全球年發(fā)病率為每百萬人口40-80例。這些病例中高達90%是由創(chuàng)傷性原因引起的（WHO-2013年SCI實況報道）[60]。約 78% 的 SCI 新發(fā)患者為男性。脊髓損傷后，立即發(fā)生脊髓休克期，因此，逼尿肌反射消失（導致尿潴留）?；颊咝枰獙?。幾周到幾個月后，如果病變位于骶骨排尿中心上方（S2-S4，=反射膀胱），逼尿肌反射將逐漸恢復。在骶下病變（髓圓錐或馬尾）的情況下，逼尿肌反射將保持（部分）缺失（=自主神經(jīng)膀胱）。

在骶上病變中，逼尿肌過度活動是最常見的主訴，可能伴有逼尿肌-括約肌-協(xié)同失調(diào)，導致典型的漏尿、水皰反流和可能的潴留主訴。在骶下病變中，膀胱通常不屈曲，括約肌復合體通常活動不足，導致用力時漏尿和尿潴留。約81%的患者在SCI后1年報告膀胱問題。在反射膀胱或自主神經(jīng)膀胱患者的基本治療方案中，盆底物理治療不是治療的標準部分。因此，證據(jù)相當有限。

管理

通常患者最初并不知道骨盆底肌肉收縮和松弛之間的區(qū)別。此外，他們通常無法在排便期間應用正確的推力行為。然而，最重要的是要告訴患者收縮、放松和推擠之間的區(qū)別。

因此，使用陰道/肛門探針的生物反饋可以幫助病變不完全的患者將反饋與正確的盆底運動（放松/收縮）聯(lián)系起來。此外，使用探針/直腸球囊可以為這些患者提供一些關于推力行為的“反饋”。因此，建議始終首先教患者推出簡單的肛門探針。

之后，可以引入具有小膨脹體積的直腸球囊，以提高患者區(qū)分收縮和推擠的能力，并在更真實的情況下學習正確的推力行為。因此，要通過盆底肌肉訓練（+生物反饋）來訓練這些患者，骶骨皮節(jié)（減少/改變）中至少具有一定的敏感性是必不可少的。

建議在康復階段的早期將患者轉(zhuǎn)診至骨盆底治療師進行初步攝入和評估。如果根本無法觀察到活動/敏感性，患者應在幾周后返回進行另一次嘗試。

在很少活動的情況下，骨盆底肌肉訓練可以從那一刻開始。只有三項研究調(diào)查了PFMT對SCI患者的影響。所有研究僅納入病變不完全的患者[62，63，64]。

因此，這些患者具有盆腔區(qū)域的剩余感覺和盆底肌肉自愿收縮的能力。Shendy等人納入了30例T12以上不完全病變的患者[62]。將患者隨機分為PFMT和TENS組和PFMT和BF組。經(jīng)過12次（6周）的訓練后，沒有看到組差異，但在TENS組中，發(fā)現(xiàn)最初排尿時膀胱體積，最大膀胱容量，最大流速和骨盆底肌肉的力量顯著改善。BF訓練僅導致最大流速的顯著改善[62]。Elmelund等人將36名患有不完全性SCI的女性（6名頸椎，8名胸椎和12個腰椎）分配到PFMT或PFMT聯(lián)合陰道內(nèi)ES，每天在家中持續(xù)12周。

訓練期結(jié)束后，ICIQ-UI-SF組間在12周和24周時尿失禁發(fā)作方面沒有差異。然而，PFMT組在12周時的ICIQ-UI-SF評分和每日尿失禁發(fā)作以及ICIQ-UI-SF、尿失禁發(fā)作次數(shù)、最大功能性膀胱容量和24周時的24小時墊試驗方面均有顯著變化[63]。

最后，Vasquez等人指出，在兩個案例研究中，為期6周的PFMT訓練計劃提高了骨盆底肌肉的力量和耐力?；加蠥IS D的受試者能夠通過自愿PFMT收縮幾乎完全降低過度活動期間的膀胱壓力，并減少尿失禁。受試者2（AIS C）實現(xiàn)了膀胱壓力的較小降低，并且尿失禁沒有變化。

上述研究中使用的電刺激總是用于本體感覺目的的刺激，不要與神經(jīng)調(diào)節(jié)混淆。結(jié)果，僅包括病變不完全（骶骨反射弧完整）的患者。相反，神經(jīng)調(diào)節(jié)刺激S3根部的傳入感覺纖維，其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的排尿和尿失禁反射通路具有調(diào)節(jié)作用（參見神經(jīng)調(diào)節(jié)一章）。只有兩項研究納入了病變（n）完全的SCI患者，并為他們提供了TTNS（2*/W，4 W）與索利那新[65]或TTNS（每日，2 W）與背側(cè)神經(jīng)刺激的比較。在這兩項研究中，PTNS組的導管插入量改善，尿失量減少。

然而，組別無顯著差異。最后，必須強調(diào)的是，日常家庭鍛煉（理想情況下每天分散三次，注意快速抽搐和慢抽搐纖維）在這些患者中非常重要，應該在他們的日?？祻陀媱澲袑嵤?。

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