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直腸良性腫瘤手術(shù)方式的選擇

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月22日 18:35

直腸良性腫瘤手術(shù)方式的選擇

1、術(shù)前評估

對于直腸腫瘤行局部切除的病例，術(shù)前病情的評估分期非常重要，直腸指診了解腫瘤活動度，腸鏡了解腫瘤的位置、形態(tài)并活檢，盆腔CT、MRI 和直腸腔內(nèi)超聲了解腫瘤浸潤深度、與周圍組織和器官關(guān)系及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科江從慶

2、手術(shù)方式

大多數(shù)結(jié)直腸息肉樣腫瘤可經(jīng)內(nèi)鏡下處理（電灼或切除）。對于內(nèi)鏡下不能處理的盲腸結(jié)腸腫瘤則多采取腸部分切除術(shù)，應(yīng)優(yōu)先考慮腹腔鏡手術(shù)。

目前直腸腫瘤局部切除術(shù)有以下幾種途徑：

（1）經(jīng)肛門切除術(shù)

為運用最普遍的局部切除方式。對于此方式，肛門直腸的暴露顯得尤其重要。當手術(shù)需要全層切除直腸壁時，以顯露直腸周圍脂肪組織為標志。關(guān)閉直腸切口時一般間斷橫向縫合。對于腫瘤<3cm 、距肛緣8cm以內(nèi)、受累腸壁<30%周緣的直腸下段腫瘤是最好的選擇。對于體型特別肥胖的病人肛門直腸的暴露存在困難，不宜選擇此術(shù)式。腫瘤越大，陰性切緣的可能性越小。優(yōu)點：術(shù)后發(fā)生肛門失禁、性功能障礙、排尿功能障礙和需要結(jié)腸造口的幾率大大降低。但如果術(shù)前不能很好地了解直腸系膜的淋巴結(jié)狀況，合理選擇病例，術(shù)后可能導(dǎo)致不好的腫瘤學(xué)預(yù)后。

（2）經(jīng)骶尾部途徑（Kraske術(shù)）（圖1）

Kraske 于1885 年首先提出的，用于直腸中段腫瘤的切除。一些學(xué)者對之進行了改良?；颊呷≌鄣段?，旁正中切口，上至第三骶椎，下至肛周1cm，切除尾骨（或部分骶骨），經(jīng)肛提肌或在肛提肌上方到達直腸，切開直腸壁。根據(jù)病變情況，可進行包括腫瘤周圍1cm組織的局部切除或直腸袖狀切除術(shù)。國外有學(xué)者認為，Kraske 術(shù)是處理中上段直腸良惡性病變的一種顯露良好、創(chuàng)傷較小、費用低廉的手術(shù)方法。上述觀點未得到普遍認同。

Kraske作為局部切除手術(shù)之一，與其它局部切除手術(shù)（經(jīng)肛門切除、Mason手術(shù)）相比，它具有入路直捷、顯露滿意，能直視完整切除腫瘤、操作較簡單、損傷小的優(yōu)點。由于它不損傷肛門括約肌和盆腔神經(jīng)而無手術(shù)后大使失禁后及性功能、膀胱功能障礙的發(fā)生。但手術(shù)后并發(fā)切口感染、糞瘺為不足。有學(xué)者報道，在Kraske手術(shù)切除腫瘤后將直腸后壁縫合固定是提肛肌上和骶骨前面，從而達到消滅潛腔和固定直腸創(chuàng)面的目的，明顯降低了kraske術(shù)后的切口感染及糞瘺。

圖1a Kraske術(shù)手術(shù)切口圖1b 切開皮膚、皮下組織顯露尾骨、骶骨

圖1c 切除尾骨、S5椎體圖1d 咬骨鉗切除部分S4椎體

圖1e 分開肛提肌上部，進入骶前間隙、游離直腸圖1f 切除直腸腫瘤

圖1g 關(guān)閉直腸壁切口圖1h 修補切開的肛提肌，留置引流管

（3）經(jīng)肛門括約肌直腸手術(shù)（York-Mason術(shù)）（圖2）

主要應(yīng)用于直腸中上部腫瘤。該手術(shù)最早是由Bevan于年首創(chuàng)，采用后旁正中切口，切開肛門括約肌、恥骨直腸肌顯露直腸。1970年Mason報道了將該術(shù)式運用直腸手術(shù)的結(jié)果，其手術(shù)原理與Bevan相同，但切口采用的是骶骨旁切口且不需切除尾骨。由于此手術(shù)需要部分或完全切斷肛管直腸環(huán)，對術(shù)后肛門功能構(gòu)成潛在影響，對該手術(shù)的安全性和價值，學(xué)者們?nèi)源嬖诓煌目捶āＧ褫x忠報道了120例經(jīng)肛門括約肌的直腸手術(shù)結(jié)果，全組無手術(shù)死亡者，術(shù)后無肛門括約肌失禁和直腸內(nèi)出血。作者認為該手術(shù)用于治療中、下段直腸疾病是安全的，只要在術(shù)中正確掌握肛門括約肌的切斷和修復(fù)方法，避免傷口感染等因素，肛門失禁極少發(fā)生。Mason報道大量的臨床病例，顯示經(jīng)括約肌途徑手術(shù)雖然不同程度地切斷了肛門括約肌，但術(shù)后均有良好的排便功能。Christiansen 等報道經(jīng)括約肌途經(jīng)手術(shù)治療高位肛瘺，14 例患者中僅3例有輕微的肛門失禁，這些研究說明經(jīng)括約肌途徑手術(shù)是安全可靠的。

臨床實踐證明，該手術(shù)在治療某些中上段直腸疾病時比采用經(jīng)腹部途徑的直腸前切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)徑路直達、術(shù)野表淺寬敞等優(yōu)點，可使某些經(jīng)腹部操作十分困難的直腸手術(shù)變得簡單易行且又十分安全。同經(jīng)肛門途徑和經(jīng)尾部途徑的直腸癌局部切除術(shù)相比，手術(shù)的優(yōu)越性體現(xiàn)在手術(shù)入路快捷直達、術(shù)野顯露良好。經(jīng)切除尾骨和部分骶骨，沿肛緣向上剪開直腸后壁最長可達10-11cm。同經(jīng)肛門途徑和經(jīng)尾部途徑那種隧道式的術(shù)野相比，具有更大的手術(shù)操作空間。而經(jīng)肛門途徑和經(jīng)尾部途徑的術(shù)式，由于其術(shù)野狹窄、顯露困難、手術(shù)操作空間有限等因素，一般僅適用于那些腫瘤下緣距肛緣6cm以內(nèi)的病例，且會隨腫瘤在腸壁位置的不同而影響手術(shù)的操作。例如，當腫瘤位于前壁或側(cè)壁時分別會增加經(jīng)尾部途徑和經(jīng)肛門途徑手術(shù)的難度。經(jīng)括約肌途徑手術(shù)的主要缺點是骶前間隙污染較重，易致感染。傷口感染是Mason術(shù)后常見的并發(fā)癥，大多緣于尾骨窩的積液而引發(fā)，由于尾骨切除后，該處的缺損很難縫合，故術(shù)畢前放置引流并維持其有效性是預(yù)防切口感染的關(guān)鍵。

此外，對于腹膜返折以下、體積比較大的直腸腫塊，York-Mason 術(shù)可切除包括腫瘤在內(nèi)的一段直腸，然后行手工或器械吻合。

圖2a 切口自肛門斜向骶尾骨左側(cè) 圖2b 切開肛門外括約肌、肛提肌、肛門內(nèi)括約肌及直腸壁

圖 2c 腫瘤切除后中逐層縫合圖 2d 術(shù)中切除直腸腫瘤

對于直腸中上部良性腫瘤的處理，許多外科醫(yī)生常擔心 Kraske、York-Mason 術(shù)后并發(fā)癥而更習(xí)慣性選擇經(jīng)腹前切除術(shù)（或采用腹腔鏡技術(shù)），但后者卻容易導(dǎo)致性功能、排尿功能甚至需要預(yù)防性造口，這些并發(fā)癥發(fā)生在良性腫瘤患者身上似乎顯得很不值得。

（4）經(jīng)陰道切除術(shù)（圖3）

此技術(shù)上世紀九十年代就被運用于T1 、T2期直腸癌的治療。術(shù)后有發(fā)生直腸陰道瘺的可能，但文獻報道發(fā)生率低。

Hellan對一例直徑至少5cm、距肛緣約3cm的GIST成功地進行了經(jīng)陰道直腸切除術(shù)。術(shù)前陰道檢查發(fā)現(xiàn)，直腸腫塊向陰道后壁明顯膨出，CT和直腸腔內(nèi)超聲顯示，腫塊來源于直腸前壁，大小為5× 5 ×8 cm，向陰道膨出，對周圍結(jié)構(gòu)無明顯侵犯，術(shù)前活檢證實為GIST。根據(jù)腫瘤的位置和長徑在陰道后壁作一切口，然后類似外陰側(cè)方切開術(shù)將切口向左會陰延長，從而徹底顯露出腫瘤。經(jīng)肛門將腫塊向前推，分離腫瘤，發(fā)現(xiàn)腫塊定位于直腸肌層，于部分陰道后壁粘附。完整切除腫塊及粘附的陰道后壁，保留直腸黏膜?？p合直腸肌層和陰道后壁切口[8]。

圖3a CT和直腸腔內(nèi)超聲顯示，腫塊來源于圖 3b顯露陰道后壁，腫塊向陰道后壁膨出直腸前壁，向陰道后壁明顯膨出

圖3b. 顯露陰道后壁，一大腫塊向陰道后壁膨出

圖3c. 切開陰道后壁，徹底顯露腫塊

Fu報道了11例直腸腺瘤經(jīng)陰道切除的結(jié)果。腫瘤大小為2～6cm，距肛緣3～10cm，8例全層切除，3例黏膜下切除。術(shù)后病檢，切緣陰性9例，可疑2例。術(shù)后并發(fā)癥包括尿潴留1例，直腸狹窄1例，后者經(jīng)多次氣囊擴張治愈。作者推薦的適應(yīng)癥如下：病理證實為腺瘤，>2cm，無蒂，<腸管40%，距肛緣10cm以內(nèi)。Fu認為該術(shù)式特別適用于直腸后壁的腺瘤，因為后者相對前壁有更好的暴露和操作視野。對于直腸前壁腫瘤，下切緣的確定需要經(jīng)肛門直腸指診輔助。對于直腸后壁腫瘤，經(jīng)陰道切除術(shù)需要切開直腸前壁，如果術(shù)后直腸縫合未一期愈合則可能存在直腸陰道瘺的風(fēng)險。與之相比，經(jīng)肛門手術(shù)則是通過人體固有的解剖通道肛門，創(chuàng)傷性更小。目前，尚缺乏大宗的經(jīng)陰道直腸腫瘤切除結(jié)果的報道，雖然存在理論和技術(shù)上的可行性，但其適用范圍、遠期效果需大樣本隨機對比研究進一步證實。

（5）經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)（圖4）

經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）是通過使用一臺6倍放大功能的立體直腸鏡，將直腸腫瘤和直腸全層一起切除的手術(shù)方法。其手術(shù)原理與傳統(tǒng)的經(jīng)肛門手術(shù)相同，但TEM能一并切除經(jīng)肛門手術(shù)不能切除的直腸系膜。TEM手術(shù)損傷較小，能切除距肛門4～24cm 的腫瘤。直腸良性腫瘤是TEM主要適應(yīng)證，常運用于腸鏡下不能切除或局部切除后復(fù)發(fā)的直腸腺瘤。事實上任何直腸腺瘤，不論大小、位置，均可通過TEM切除。如果腫瘤位置超過了直腸乙狀結(jié)腸結(jié)合部，不能被內(nèi)鏡完全看到，雖然在大多數(shù)情況下可將病變拖下進入視野并切除，但TEM不是最好的選擇。

1983年Buess首先報告了TEM的研究及臨床資料。國內(nèi)2003年香港學(xué)者蒙家興報道了27例直腸腫瘤行TEM結(jié)果。根據(jù)Saclarides的報道，截止2007年，世界上共有 414 Richard Wolf TEM 系統(tǒng)在臨床上被使用，其中歐洲204個，美國76個，亞洲50個。目前，在歐美一些國家和日本等直腸癌治療中心，已成為直腸中、上段良性腫瘤和早期直腸癌治療的標準手術(shù)，但由于手術(shù)器械昂貴、使用范圍相對局限、治療費用高，在國內(nèi)尚未得到廣泛地推廣。

圖4 TEM器械

TEM適用于距肛緣4～18cm大的、無蒂的腺瘤、復(fù)發(fā)性腺瘤、低風(fēng)險直腸癌（中等分化到良好分化、沒有淋巴和神經(jīng)浸潤的T1期病變）、瘺及吻合后的直腸狹窄的治療。對需要行直腸壁全層切除的較大的息肉及腺癌，只選擇病灶在明顯的腹膜外的直腸部位，以免穿入腹腔，對直腸中上段、直腸腹膜外部分的腫瘤，只能行黏膜切除術(shù)。直腸腹膜的位置，在直腸后壁距肛緣20cm、側(cè)壁距肛緣15cm、前壁距肛緣12cm，因此直腸前壁、高于12cm的腺癌不能行TEM。后壁腫瘤，可行部分直腸后脂肪一起切除。前壁及側(cè)壁腫瘤的切除操作要小心勿損傷陰道、輸尿管。距肛緣太近（2～4cm）的病灶，因不利于器械放置及易發(fā)生漏氣不宜行TEM。病變部位也不宜太高，否則器械難以到達且暴露困難，一般距肛門18cm內(nèi)。病灶最大直徑應(yīng)小于直腸周徑的1/3～1/2，以免縫合后張力過大造成傷口裂開或術(shù)后直腸狹窄。

意大利6個中心協(xié)作完成了一項研究，評估經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)切除直腸腺瘤的手術(shù)并發(fā)癥、死亡率與局部復(fù)發(fā)率。結(jié)果表明，治療直腸腺瘤經(jīng)肛門內(nèi)鏡切除有效。該研究納入1993年1月至2004年10月間，共882 例直腸疾?。ㄖ蹦c腺瘤或早期直腸癌）患者，按照同一個方案，行經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)治療。590 例患者術(shù)前診斷為腺瘤，588例患者完成了定期隨訪（年齡中位數(shù)為66歲）。結(jié)果顯示，手術(shù)死亡率為0，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%（3例）。術(shù)后，48例患者（8.2%）發(fā)生輕度并發(fā)癥，7例（1.2%）患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥。530例（90.1%）患者術(shù)后組織學(xué)檢查證實為腺瘤。隨訪中位數(shù)為44 個月，23例（4.3%）患者腺瘤復(fù)發(fā)，其中20例（87%）再次行經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)切除，3例（13%）行常規(guī)手術(shù)切除，在以后的隨訪期內(nèi)再無患者復(fù)發(fā)。31 例（5.3%）患者因年齡大、心臟病等原因在隨訪期內(nèi)死亡。研究者認為，經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)是切除直腸良性腫瘤的有效方法。

TEM術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19%左右，最常見的并發(fā)癥為出血、穿入腹腔、盆腔膿腫、傷口裂開、排尿困難、直腸狹窄、腸漏、肛門失禁和直腸陰道瘺等。暫時的肛門失禁雖然很少被報道，但術(shù)后肛管測壓結(jié)果顯示幾乎所有患者均存在肛門失禁，且研究發(fā)現(xiàn)與手術(shù)時間正相關(guān)。一般術(shù)后6月左右恢復(fù)正常。作者發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生與腫瘤的定位關(guān)系密切：直腸側(cè)壁腫瘤、腫瘤直徑>2cm、腫瘤距肛緣>8cm更易發(fā)生出血等并發(fā)癥。直腸陰道瘺主要發(fā)生在切除直腸周圍脂肪所致切除范圍過大、病灶位置過高及對陰道壁出血點電凝[。對腹膜返折平面以上的病灶全層切除后，會發(fā)生腹腔內(nèi)游離穿孔，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)可在直視下修補，或中轉(zhuǎn)開腹修補或加結(jié)腸造口。Mentges和Said報道TEM的死亡率為0.3%～0.8%。

與經(jīng)肛門手術(shù)切除相比，對直腸腺瘤的處理，TEM能處理中高位直腸腫瘤，且有具有視野更清楚、足夠的陰性切緣、術(shù)后復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點。TEM處理直腸腺瘤后，平均局部復(fù)發(fā)率為6%，經(jīng)肛門手術(shù)切除術(shù)后為10～27%。研究顯示，TEM術(shù)后復(fù)發(fā)與年齡、腫瘤大小、以前的治療等均無顯著相關(guān)，顯微鏡下環(huán)周切緣的殘留是術(shù)后復(fù)發(fā)的唯一原因。

有學(xué)者回顧性比較了TEM和傳統(tǒng)手術(shù)方式（Kraske、York-Mason術(shù)）治療直腸腫瘤的結(jié)果，TEM除微創(chuàng)的特點外，還明顯減少了術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間。與傳統(tǒng)的經(jīng)肛門切除術(shù)相比，TEM視野暴露更清楚、可達到所有直腸的病變。在高倍放大的情況下，TEM能精確確定切除組織的寬度、厚度和切緣，使腫瘤完整切除率更高[16]。相對于傳統(tǒng)的直腸大手術(shù)而言，TEM顯得更安全，圍手術(shù)期死亡率更低，為0.5%左右。TEM避免了大手術(shù)引起的并發(fā)癥和腹部傷口，術(shù)后無痛，活動不受限，恢復(fù)快，手術(shù)時間、出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛，平均住院時間顯著小于經(jīng)腹手術(shù)。

6、經(jīng)直腸前括約肌途徑直腸外科手術(shù)

1981年由法國學(xué)者Toupet報道，手術(shù)基本操作如下：在肛門前方作約5～6 cm長橫弧形切口；分離直腸與前列腺或陰道間隙，顯露并切斷肛門外括約肌，對切斷的括約肌應(yīng)予結(jié)扎標記以便正確修復(fù)對位；顯露直腸前壁。然后根據(jù)腫瘤的大小、范圍和累及腸壁的程度來決定手術(shù)切除范圍。

目前關(guān)于運用該手術(shù)治療直腸腫瘤的報道很少。1988年Fingerhut報道了67例結(jié)果，隨訪5月-8年，63例肛門括約肌功能正常，4例輕度下降但無肛門失禁；7例發(fā)生肛周膿腫、2例發(fā)生肛瘺。關(guān)于適應(yīng)癥Fingerhut認為可以此手術(shù)切除肛緣以上15～16 cm的直腸腫瘤。國內(nèi)何遠翔報道了34例經(jīng)直腸前括約肌途徑手術(shù)切除直腸良惡性腫瘤（包括早期直腸癌，腺瘤癌變，腺瘤及類癌等）的臨床結(jié)果，術(shù)后無吻合口瘺及切口感染發(fā)生。術(shù)后1個月內(nèi)排便、排尿及性功能功能均與術(shù)前無明顯變化。全部病例術(shù)后獲隨訪，平均隨訪45（6～84）個月，均無腫瘤復(fù)發(fā)。作者認為下述情況時不宜采用本術(shù)式：腫瘤下緣距肛門≤4cm或≥12cm，腫瘤直徑≥5cm，肛門會陰部皮膚有炎癥和感染。這一手術(shù)的優(yōu)點有：前方分離括約肌不會損傷其神經(jīng)、血管供應(yīng)；前方入路不需切斷恥骨直腸肌，僅是分開原已存在的提肛肌裂隙，不會影響肛門控制功能，且顯露良好，可徹底切除廣基腫瘤。

腹腔鏡技術(shù)的運用：結(jié)腸良性腫瘤。

3、手術(shù)方式的選擇及注意事項

1．結(jié)直腸體積小的良性腫瘤優(yōu)先考慮結(jié)腸鏡下處理；

2．對結(jié)腸鏡下不能處理的結(jié)腸良性腫瘤，選用開腹或腹腔鏡腸管切除或腸管切開脂肪瘤切除術(shù)；

3．對直腸實質(zhì)性良性腫瘤的處理要根據(jù)腫瘤位置、大小、患者一般情況及術(shù)者的經(jīng)驗習(xí)慣等來決定。我們認為，對于低位直腸腫瘤首選經(jīng)肛門切除。對于直腸中上部腫瘤，在有條件的單位首選TEM；或根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗選擇Kraske、York-Mason或經(jīng)直腸前括約肌手術(shù)；對于直腸前壁經(jīng)陰道突出明顯的良性腫瘤，可考慮嘗試經(jīng)陰道手術(shù)；

4．對于對直腸非實質(zhì)性良性腫瘤（如血管瘤、淋巴瘤）的處理，在應(yīng)在盡可能保肛的原則下行直腸部分切除術(shù)；

5．由于許多直腸良性腫瘤需術(shù)后病理定性、評估標本環(huán)周切緣，所以對于體積比較大的、術(shù)前初步診斷為良性腫瘤者，術(shù)后若環(huán)周切緣陽性或局部惡變應(yīng)行第二次手術(shù)。

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