首頁資訊直腸良性腫瘤手術方式的選擇

直腸良性腫瘤手術方式的選擇

來源：泰然健康網時間：2024年12月22日 18:35

直腸良性腫瘤手術方式的選擇

1、術前評估

對于直腸腫瘤行局部切除的病例，術前病情的評估分期非常重要，直腸指診了解腫瘤活動度，腸鏡了解腫瘤的位置、形態(tài)并活檢，盆腔CT、MRI 和直腸腔內超聲了解腫瘤浸潤深度、與周圍組織和器官關系及淋巴結有無轉移。武漢大學中南醫(yī)院結直腸肛門外科江從慶

2、手術方式

大多數結直腸息肉樣腫瘤可經內鏡下處理（電灼或切除）。對于內鏡下不能處理的盲腸結腸腫瘤則多采取腸部分切除術，應優(yōu)先考慮腹腔鏡手術。

目前直腸腫瘤局部切除術有以下幾種途徑：

（1）經肛門切除術

為運用最普遍的局部切除方式。對于此方式，肛門直腸的暴露顯得尤其重要。當手術需要全層切除直腸壁時，以顯露直腸周圍脂肪組織為標志。關閉直腸切口時一般間斷橫向縫合。對于腫瘤<3cm 、距肛緣8cm以內、受累腸壁<30%周緣的直腸下段腫瘤是最好的選擇。對于體型特別肥胖的病人肛門直腸的暴露存在困難，不宜選擇此術式。腫瘤越大，陰性切緣的可能性越小。優(yōu)點：術后發(fā)生肛門失禁、性功能障礙、排尿功能障礙和需要結腸造口的幾率大大降低。但如果術前不能很好地了解直腸系膜的淋巴結狀況，合理選擇病例，術后可能導致不好的腫瘤學預后。

（2）經骶尾部途徑（Kraske術）（圖1）

Kraske 于1885 年首先提出的，用于直腸中段腫瘤的切除。一些學者對之進行了改良?；颊呷≌鄣段唬哉星锌?，上至第三骶椎，下至肛周1cm，切除尾骨（或部分骶骨），經肛提肌或在肛提肌上方到達直腸，切開直腸壁。根據病變情況，可進行包括腫瘤周圍1cm組織的局部切除或直腸袖狀切除術。國外有學者認為，Kraske 術是處理中上段直腸良惡性病變的一種顯露良好、創(chuàng)傷較小、費用低廉的手術方法。上述觀點未得到普遍認同。

Kraske作為局部切除手術之一，與其它局部切除手術（經肛門切除、Mason手術）相比，它具有入路直捷、顯露滿意，能直視完整切除腫瘤、操作較簡單、損傷小的優(yōu)點。由于它不損傷肛門括約肌和盆腔神經而無手術后大使失禁后及性功能、膀胱功能障礙的發(fā)生。但手術后并發(fā)切口感染、糞瘺為不足。有學者報道，在Kraske手術切除腫瘤后將直腸后壁縫合固定是提肛肌上和骶骨前面，從而達到消滅潛腔和固定直腸創(chuàng)面的目的，明顯降低了kraske術后的切口感染及糞瘺。

圖1a Kraske術手術切口圖1b 切開皮膚、皮下組織顯露尾骨、骶骨

圖1c 切除尾骨、S5椎體圖1d 咬骨鉗切除部分S4椎體

圖1e 分開肛提肌上部，進入骶前間隙、游離直腸圖1f 切除直腸腫瘤

圖1g 關閉直腸壁切口圖1h 修補切開的肛提肌，留置引流管

（3）經肛門括約肌直腸手術（York-Mason術）（圖2）

主要應用于直腸中上部腫瘤。該手術最早是由Bevan于年首創(chuàng)，采用后旁正中切口，切開肛門括約肌、恥骨直腸肌顯露直腸。1970年Mason報道了將該術式運用直腸手術的結果，其手術原理與Bevan相同，但切口采用的是骶骨旁切口且不需切除尾骨。由于此手術需要部分或完全切斷肛管直腸環(huán)，對術后肛門功能構成潛在影響，對該手術的安全性和價值，學者們仍存在不同的看法。邱輝忠報道了120例經肛門括約肌的直腸手術結果，全組無手術死亡者，術后無肛門括約肌失禁和直腸內出血。作者認為該手術用于治療中、下段直腸疾病是安全的，只要在術中正確掌握肛門括約肌的切斷和修復方法，避免傷口感染等因素，肛門失禁極少發(fā)生。Mason報道大量的臨床病例，顯示經括約肌途徑手術雖然不同程度地切斷了肛門括約肌，但術后均有良好的排便功能。Christiansen 等報道經括約肌途經手術治療高位肛瘺，14 例患者中僅3例有輕微的肛門失禁，這些研究說明經括約肌途徑手術是安全可靠的。

臨床實踐證明，該手術在治療某些中上段直腸疾病時比采用經腹部途徑的直腸前切除術具有創(chuàng)傷小、手術徑路直達、術野表淺寬敞等優(yōu)點，可使某些經腹部操作十分困難的直腸手術變得簡單易行且又十分安全。同經肛門途徑和經尾部途徑的直腸癌局部切除術相比，手術的優(yōu)越性體現在手術入路快捷直達、術野顯露良好。經切除尾骨和部分骶骨，沿肛緣向上剪開直腸后壁最長可達10-11cm。同經肛門途徑和經尾部途徑那種隧道式的術野相比，具有更大的手術操作空間。而經肛門途徑和經尾部途徑的術式，由于其術野狹窄、顯露困難、手術操作空間有限等因素，一般僅適用于那些腫瘤下緣距肛緣6cm以內的病例，且會隨腫瘤在腸壁位置的不同而影響手術的操作。例如，當腫瘤位于前壁或側壁時分別會增加經尾部途徑和經肛門途徑手術的難度。經括約肌途徑手術的主要缺點是骶前間隙污染較重，易致感染。傷口感染是Mason術后常見的并發(fā)癥，大多緣于尾骨窩的積液而引發(fā)，由于尾骨切除后，該處的缺損很難縫合，故術畢前放置引流并維持其有效性是預防切口感染的關鍵。

此外，對于腹膜返折以下、體積比較大的直腸腫塊，York-Mason 術可切除包括腫瘤在內的一段直腸，然后行手工或器械吻合。

圖2a 切口自肛門斜向骶尾骨左側圖2b 切開肛門外括約肌、肛提肌、肛門內括約肌及直腸壁

圖 2c 腫瘤切除后中逐層縫合圖 2d 術中切除直腸腫瘤

對于直腸中上部良性腫瘤的處理，許多外科醫(yī)生常擔心 Kraske、York-Mason 術后并發(fā)癥而更習慣性選擇經腹前切除術（或采用腹腔鏡技術），但后者卻容易導致性功能、排尿功能甚至需要預防性造口，這些并發(fā)癥發(fā)生在良性腫瘤患者身上似乎顯得很不值得。

（4）經陰道切除術（圖3）

此技術上世紀九十年代就被運用于T1 、T2期直腸癌的治療。術后有發(fā)生直腸陰道瘺的可能，但文獻報道發(fā)生率低。

Hellan對一例直徑至少5cm、距肛緣約3cm的GIST成功地進行了經陰道直腸切除術。術前陰道檢查發(fā)現，直腸腫塊向陰道后壁明顯膨出，CT和直腸腔內超聲顯示，腫塊來源于直腸前壁，大小為5× 5 ×8 cm，向陰道膨出，對周圍結構無明顯侵犯，術前活檢證實為GIST。根據腫瘤的位置和長徑在陰道后壁作一切口，然后類似外陰側方切開術將切口向左會陰延長，從而徹底顯露出腫瘤。經肛門將腫塊向前推，分離腫瘤，發(fā)現腫塊定位于直腸肌層，于部分陰道后壁粘附。完整切除腫塊及粘附的陰道后壁，保留直腸黏膜?？p合直腸肌層和陰道后壁切口[8]。

圖3a CT和直腸腔內超聲顯示，腫塊來源于圖 3b顯露陰道后壁，腫塊向陰道后壁膨出直腸前壁，向陰道后壁明顯膨出

圖3b. 顯露陰道后壁，一大腫塊向陰道后壁膨出

圖3c. 切開陰道后壁，徹底顯露腫塊

Fu報道了11例直腸腺瘤經陰道切除的結果。腫瘤大小為2～6cm，距肛緣3～10cm，8例全層切除，3例黏膜下切除。術后病檢，切緣陰性9例，可疑2例。術后并發(fā)癥包括尿潴留1例，直腸狹窄1例，后者經多次氣囊擴張治愈。作者推薦的適應癥如下：病理證實為腺瘤，>2cm，無蒂，<腸管40%，距肛緣10cm以內。Fu認為該術式特別適用于直腸后壁的腺瘤，因為后者相對前壁有更好的暴露和操作視野。對于直腸前壁腫瘤，下切緣的確定需要經肛門直腸指診輔助。對于直腸后壁腫瘤，經陰道切除術需要切開直腸前壁，如果術后直腸縫合未一期愈合則可能存在直腸陰道瘺的風險。與之相比，經肛門手術則是通過人體固有的解剖通道肛門，創(chuàng)傷性更小。目前，尚缺乏大宗的經陰道直腸腫瘤切除結果的報道，雖然存在理論和技術上的可行性，但其適用范圍、遠期效果需大樣本隨機對比研究進一步證實。

（5）經肛門內窺鏡微創(chuàng)手術（圖4）

經肛門內窺鏡微創(chuàng)手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）是通過使用一臺6倍放大功能的立體直腸鏡，將直腸腫瘤和直腸全層一起切除的手術方法。其手術原理與傳統(tǒng)的經肛門手術相同，但TEM能一并切除經肛門手術不能切除的直腸系膜。TEM手術損傷較小，能切除距肛門4～24cm 的腫瘤。直腸良性腫瘤是TEM主要適應證，常運用于腸鏡下不能切除或局部切除后復發(fā)的直腸腺瘤。事實上任何直腸腺瘤，不論大小、位置，均可通過TEM切除。如果腫瘤位置超過了直腸乙狀結腸結合部，不能被內鏡完全看到，雖然在大多數情況下可將病變拖下進入視野并切除，但TEM不是最好的選擇。

1983年Buess首先報告了TEM的研究及臨床資料。國內2003年香港學者蒙家興報道了27例直腸腫瘤行TEM結果。根據Saclarides的報道，截止2007年，世界上共有 414 Richard Wolf TEM 系統(tǒng)在臨床上被使用，其中歐洲204個，美國76個，亞洲50個。目前，在歐美一些國家和日本等直腸癌治療中心，已成為直腸中、上段良性腫瘤和早期直腸癌治療的標準手術，但由于手術器械昂貴、使用范圍相對局限、治療費用高，在國內尚未得到廣泛地推廣。

圖4 TEM器械

TEM適用于距肛緣4～18cm大的、無蒂的腺瘤、復發(fā)性腺瘤、低風險直腸癌（中等分化到良好分化、沒有淋巴和神經浸潤的T1期病變）、瘺及吻合后的直腸狹窄的治療。對需要行直腸壁全層切除的較大的息肉及腺癌，只選擇病灶在明顯的腹膜外的直腸部位，以免穿入腹腔，對直腸中上段、直腸腹膜外部分的腫瘤，只能行黏膜切除術。直腸腹膜的位置，在直腸后壁距肛緣20cm、側壁距肛緣15cm、前壁距肛緣12cm，因此直腸前壁、高于12cm的腺癌不能行TEM。后壁腫瘤，可行部分直腸后脂肪一起切除。前壁及側壁腫瘤的切除操作要小心勿損傷陰道、輸尿管。距肛緣太近（2～4cm）的病灶，因不利于器械放置及易發(fā)生漏氣不宜行TEM。病變部位也不宜太高，否則器械難以到達且暴露困難，一般距肛門18cm內。病灶最大直徑應小于直腸周徑的1/3～1/2，以免縫合后張力過大造成傷口裂開或術后直腸狹窄。

意大利6個中心協(xié)作完成了一項研究，評估經肛門內鏡顯微手術切除直腸腺瘤的手術并發(fā)癥、死亡率與局部復發(fā)率。結果表明，治療直腸腺瘤經肛門內鏡切除有效。該研究納入1993年1月至2004年10月間，共882 例直腸疾?。ㄖ蹦c腺瘤或早期直腸癌）患者，按照同一個方案，行經肛門內鏡顯微手術治療。590 例患者術前診斷為腺瘤，588例患者完成了定期隨訪（年齡中位數為66歲）。結果顯示，手術死亡率為0，術中并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%（3例）。術后，48例患者（8.2%）發(fā)生輕度并發(fā)癥，7例（1.2%）患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥。530例（90.1%）患者術后組織學檢查證實為腺瘤。隨訪中位數為44 個月，23例（4.3%）患者腺瘤復發(fā)，其中20例（87%）再次行經肛門內鏡顯微手術切除，3例（13%）行常規(guī)手術切除，在以后的隨訪期內再無患者復發(fā)。31 例（5.3%）患者因年齡大、心臟病等原因在隨訪期內死亡。研究者認為，經肛門內鏡顯微手術是切除直腸良性腫瘤的有效方法。

TEM術后并發(fā)癥發(fā)生率為19%左右，最常見的并發(fā)癥為出血、穿入腹腔、盆腔膿腫、傷口裂開、排尿困難、直腸狹窄、腸漏、肛門失禁和直腸陰道瘺等。暫時的肛門失禁雖然很少被報道，但術后肛管測壓結果顯示幾乎所有患者均存在肛門失禁，且研究發(fā)現與手術時間正相關。一般術后6月左右恢復正常。作者發(fā)現，并發(fā)癥的發(fā)生與腫瘤的定位關系密切：直腸側壁腫瘤、腫瘤直徑>2cm、腫瘤距肛緣>8cm更易發(fā)生出血等并發(fā)癥。直腸陰道瘺主要發(fā)生在切除直腸周圍脂肪所致切除范圍過大、病灶位置過高及對陰道壁出血點電凝[。對腹膜返折平面以上的病灶全層切除后，會發(fā)生腹腔內游離穿孔，如術中發(fā)現可在直視下修補，或中轉開腹修補或加結腸造口。Mentges和Said報道TEM的死亡率為0.3%～0.8%。

與經肛門手術切除相比，對直腸腺瘤的處理，TEM能處理中高位直腸腫瘤，且有具有視野更清楚、足夠的陰性切緣、術后復發(fā)率低的優(yōu)點。TEM處理直腸腺瘤后，平均局部復發(fā)率為6%，經肛門手術切除術后為10～27%。研究顯示，TEM術后復發(fā)與年齡、腫瘤大小、以前的治療等均無顯著相關，顯微鏡下環(huán)周切緣的殘留是術后復發(fā)的唯一原因。

有學者回顧性比較了TEM和傳統(tǒng)手術方式（Kraske、York-Mason術）治療直腸腫瘤的結果，TEM除微創(chuàng)的特點外，還明顯減少了術后并發(fā)癥，縮短住院時間。與傳統(tǒng)的經肛門切除術相比，TEM視野暴露更清楚、可達到所有直腸的病變。在高倍放大的情況下，TEM能精確確定切除組織的寬度、厚度和切緣，使腫瘤完整切除率更高[16]。相對于傳統(tǒng)的直腸大手術而言，TEM顯得更安全，圍手術期死亡率更低，為0.5%左右。TEM避免了大手術引起的并發(fā)癥和腹部傷口，術后無痛，活動不受限，恢復快，手術時間、出血量、術后鎮(zhèn)痛，平均住院時間顯著小于經腹手術。

6、經直腸前括約肌途徑直腸外科手術

1981年由法國學者Toupet報道，手術基本操作如下：在肛門前方作約5～6 cm長橫弧形切口；分離直腸與前列腺或陰道間隙，顯露并切斷肛門外括約肌，對切斷的括約肌應予結扎標記以便正確修復對位；顯露直腸前壁。然后根據腫瘤的大小、范圍和累及腸壁的程度來決定手術切除范圍。

目前關于運用該手術治療直腸腫瘤的報道很少。1988年Fingerhut報道了67例結果，隨訪5月-8年，63例肛門括約肌功能正常，4例輕度下降但無肛門失禁；7例發(fā)生肛周膿腫、2例發(fā)生肛瘺。關于適應癥Fingerhut認為可以此手術切除肛緣以上15～16 cm的直腸腫瘤。國內何遠翔報道了34例經直腸前括約肌途徑手術切除直腸良惡性腫瘤（包括早期直腸癌，腺瘤癌變，腺瘤及類癌等）的臨床結果，術后無吻合口瘺及切口感染發(fā)生。術后1個月內排便、排尿及性功能功能均與術前無明顯變化。全部病例術后獲隨訪，平均隨訪45（6～84）個月，均無腫瘤復發(fā)。作者認為下述情況時不宜采用本術式：腫瘤下緣距肛門≤4cm或≥12cm，腫瘤直徑≥5cm，肛門會陰部皮膚有炎癥和感染。這一手術的優(yōu)點有：前方分離括約肌不會損傷其神經、血管供應；前方入路不需切斷恥骨直腸肌，僅是分開原已存在的提肛肌裂隙，不會影響肛門控制功能，且顯露良好，可徹底切除廣基腫瘤。

腹腔鏡技術的運用：結腸良性腫瘤。

3、手術方式的選擇及注意事項

1．結直腸體積小的良性腫瘤優(yōu)先考慮結腸鏡下處理；

2．對結腸鏡下不能處理的結腸良性腫瘤，選用開腹或腹腔鏡腸管切除或腸管切開脂肪瘤切除術；

3．對直腸實質性良性腫瘤的處理要根據腫瘤位置、大小、患者一般情況及術者的經驗習慣等來決定。我們認為，對于低位直腸腫瘤首選經肛門切除。對于直腸中上部腫瘤，在有條件的單位首選TEM；或根據術者經驗選擇Kraske、York-Mason或經直腸前括約肌手術；對于直腸前壁經陰道突出明顯的良性腫瘤，可考慮嘗試經陰道手術；

4．對于對直腸非實質性良性腫瘤（如血管瘤、淋巴瘤）的處理，在應在盡可能保肛的原則下行直腸部分切除術；

5．由于許多直腸良性腫瘤需術后病理定性、評估標本環(huán)周切緣，所以對于體積比較大的、術前初步診斷為良性腫瘤者，術后若環(huán)周切緣陽性或局部惡變應行第二次手術。

網址: 直腸良性腫瘤手術方式的選擇 http://m.u1s5d6.cn/newsview731222.html