昨天接收了一個(gè)內(nèi)蒙38歲女性患者,主因腰背隱痛進(jìn)而體檢，發(fā)現(xiàn)胰腺體部尾部占位住院。平時(shí)健康，無(wú)任何疾患。初步考慮胰腺囊實(shí)性占位，囊腺癌？囊腺瘤？

目前進(jìn)行檢查，預(yù)約下周一限期手術(shù)。

先奉獻(xiàn)典型CT供大家分析，手術(shù)之后奉獻(xiàn)病理診斷：

胰腺囊腺瘤和囊腺癌：cystadenoma and cystadenocarcinoma of pancreas

    胰腺囊性腫瘤包括胰腺囊腺瘤和胰腺囊腺癌，比較少見(jiàn)。1830年，Becourt首次報(bào)告了囊腺瘤，1911年，Kaufman報(bào)告了囊腺癌。近年來(lái)，由于對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不斷提高和影像學(xué)檢查方法的廣泛開(kāi)展，特別是腹部B超和CT的廣泛采用，使胰腺疾病的診斷水平有很大提高，胰腺囊性腫瘤的報(bào)告也逐漸增多。 

    胰腺囊腺瘤的病因仍不清楚。估計(jì)其來(lái)源可能有以下幾方面：①由異位的消化道始基細(xì)胞或十二指腸畸變的Brunner腺侵入；②起源于腺管的腺泡細(xì)胞；③起源于胰管上皮；④殘留的胎生組織。而囊腺癌則可能由黏液囊腺瘤惡變而來(lái)。 

    臨床表現(xiàn)： 胰腺囊腺瘤生長(zhǎng)緩慢，一般病史較長(zhǎng)有報(bào)道最長(zhǎng)可達(dá)30年囊腺癌常由囊腺瘤惡變而來(lái)，即使是原發(fā)性囊腺癌其病程也比胰腺癌長(zhǎng)，上腹脹痛或隱痛上腹部腫塊是胰腺囊性腫瘤的主要臨床表現(xiàn)，其次有體重減輕，黃疸、消化道出血、各種胃腸道癥狀和肝轉(zhuǎn)移。 

    1.腹痛 是早期出現(xiàn)的癥狀可為隱痛、脹痛或悶脹不適。腹痛原因可能是腫瘤逐漸增大囊內(nèi)張力增高所致。腫瘤逐漸增大可壓迫胃、十二指腸、橫結(jié)腸等使其移位并出現(xiàn)消化道不全梗阻的癥狀，除腹痛外尚可伴有食欲減退、惡心、嘔吐、消化不良和體重下降等癥狀和體征。

    2.腹部腫塊  是主要的癥狀和體征，常為病人就診的主要原因既可是病人的主訴，也可在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。腫塊多位于上腹正中或左上腹部，腫塊大小差異較大，小者僅能觸及大者可占據(jù)整個(gè)腹腔。腫塊深在呈圓形或橢圓形，質(zhì)韌，巨大腫塊觸之有囊樣感一般無(wú)觸痛少數(shù)位于胰頭部的囊性腫瘤因囊腫壓迫膽總管而發(fā)生黃疸。當(dāng)腫瘤壓迫脾靜脈或侵及脾靜脈時(shí)可使其發(fā)生栓塞表現(xiàn)為脾臟增大，并且可引起胃底和食管下段靜脈曲張甚至發(fā)生嘔血，個(gè)別情況下腫瘤可侵犯胃十二指腸橫結(jié)腸，并破潰進(jìn)入消化道引起少見(jiàn)的消化道出血表現(xiàn)。 

    3.肝轉(zhuǎn)移  有些病人在胰腺囊腫的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移性病灶表現(xiàn)為肝內(nèi)同時(shí)存在單個(gè)或多個(gè)的囊性占位。 

    并發(fā)癥：

    1.囊內(nèi)出血感染  當(dāng)囊性腫瘤囊內(nèi)出血壞死感染時(shí)可出現(xiàn)腫塊突然增大、腹痛加劇、發(fā)熱也有因囊腫破裂囊液流入腹腔內(nèi)出現(xiàn)腹膜炎癥狀的報(bào)道 

    2.急性胰腺炎或糖尿病  腫瘤壓迫或侵犯主胰管導(dǎo)致胰液引流不暢不到5%病人表現(xiàn)為急性胰腺炎發(fā)作；腫瘤破壞胰腺實(shí)質(zhì)可導(dǎo)致內(nèi)分泌功能不全患者出現(xiàn)糖尿病或糖耐量異常。 

    3.10%～25%的患者合并膽囊結(jié)石。

    診斷： 由于本病在臨床上非常少見(jiàn)，癥狀不典型，病程進(jìn)展緩慢，腫瘤外觀常似良性病變病理上常因其結(jié)構(gòu)特殊而不能準(zhǔn)確定性因此常常導(dǎo)致誤診誤治。當(dāng)遇到有上述臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步檢查腫塊是否位于胰腺且為囊性，常用診斷胰腺疾病的生化檢查及影像學(xué)檢查對(duì)診斷有一定價(jià)值

    鑒別診斷：

    1.胰腺假性囊腫  假性囊腫特別是非典型者因其內(nèi)含有凝血塊壞死組織或周邊鈣化加之囊壁厚度不均，很難與黏液性囊腺瘤相互區(qū)別但假性囊腫在逆行胰管造影(ERCP)上多見(jiàn)囊腫與主胰管相通(60%～65%)，而囊性腫瘤則較少相通(＜30%)。假性囊腫在ERCP上還常表現(xiàn)出慢性胰腺炎胰管的改變CT上常表現(xiàn)為光滑薄壁囊腫，增強(qiáng)時(shí)囊壁及其實(shí)性成分無(wú)強(qiáng)化。病變部位以外的胰腺內(nèi)可見(jiàn)鈣化點(diǎn)血管造影時(shí)顯示無(wú)血管區(qū)除以上影像學(xué)鑒別外典型的胰腺炎病史或外傷史以及術(shù)中特異性的發(fā)現(xiàn)亦有助于鑒別診斷。 

   2.潴留性囊腫  由主胰管受壓或梗阻引起顯示為均質(zhì)、邊界清楚的薄壁囊腫CT和ERCP常能發(fā)現(xiàn)阻塞胰管的實(shí)性腫瘤或?qū)е乱裙茏枞穆砸认傺鬃C據(jù)。 

   3.黏液性胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥  為主胰管的分支囊性擴(kuò)張。在CT表現(xiàn)上與多囊的囊腺瘤很相似；但它屬于導(dǎo)管內(nèi)的病損本型腫瘤具有以下特點(diǎn)可供鑒別：①CT掃描為多囊性腫物；顯示梗阻后主胰管擴(kuò)張；②內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)主乳頭內(nèi)排出黏液，ERCP顯示擴(kuò)張的胰管內(nèi)有充盈缺損；③腫瘤位于胰頭鉤突部 

   4.無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤及平滑肌肉瘤  當(dāng)中央有壞死時(shí)，可出現(xiàn)單房甚至是多房性厚壁囊腫，也可有鈣化但增強(qiáng)掃描時(shí)此類腫瘤的對(duì)比程度大大超過(guò)了胰腺囊性腫瘤難以與囊腺瘤相鑒別時(shí)需結(jié)合針吸或術(shù)中活檢。

   5.乳頭狀囊性腫瘤  少見(jiàn)幾乎均發(fā)生在年青女性，可與囊腺瘤相鑒別影像學(xué)上腫瘤有清楚的邊界內(nèi)部結(jié)構(gòu)為囊實(shí)混合或厚壁囊腫。在囊內(nèi)或囊壁可見(jiàn)到鈣化。Ohtomo等發(fā)現(xiàn)MRI上可顯示腫瘤邊緣的纖維囊以及囊內(nèi)出血，被認(rèn)為具有一定的診斷意義 

    治療：

    胰腺囊性腫瘤對(duì)化療、放療均不敏感，手術(shù)是惟一的治療方法。囊腺瘤常有完整的包膜且好發(fā)于胰腺體尾部小的囊腺瘤可予以摘除，大多數(shù)病人需行包括脾臟在內(nèi)的胰體尾切除。囊腺癌其惡性程度較低，發(fā)展緩慢，早中期病人其病灶界限相對(duì)清楚，即使與鄰近臟器有粘連和浸潤(rùn)，也應(yīng)積極行根治性切除胰腺頭部囊性腫瘤可行胰頭十二指腸切除術(shù)，當(dāng)病灶累及全胰時(shí)可行根治性全胰切除術(shù)。對(duì)于肝轉(zhuǎn)移的病例,如果原發(fā)病灶能夠全部切除，可同時(shí)行肝轉(zhuǎn)移瘤切除，以延長(zhǎng)生存期。經(jīng)剖腹探查并病理證實(shí)而不能切除的囊腺癌可行姑息性內(nèi)、外引流以緩解癥狀。

    凡有原因不明的、長(zhǎng)時(shí)期上腹悶脹、疼痛和不適，發(fā)作多次者應(yīng)作B超檢查，若B超檢查有懷疑時(shí)應(yīng)作CT掃描，早期發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)，力爭(zhēng)切除病灶，積極的治療可以提高本病的治愈率。

可惜，該病人由于思想顧慮重重，主動(dòng)放棄了手術(shù)，回家等待了

我苦苦相勸，向其解釋疾病的危險(xiǎn)和手術(shù)的重要性，結(jié)果，根本無(wú)法溝通，只能眼睜睜看她出院。

美好祝福她吧

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