解讀《國際糖尿病聯(lián)盟餐后血糖管理指南》

李光偉 北京中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科 2009-4-3 點(diǎn)擊：23853

一、 背 景
據(jù)2003年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計(jì)，全球糖尿病患病人數(shù)為1.94億，但2006年IDF的這一統(tǒng)計(jì)數(shù)字已增長到2.46億，預(yù)計(jì)2025年將達(dá)3.8億。糖尿病是發(fā)達(dá)國家的人群最主要的死亡原因之一，大量證據(jù)顯示許多發(fā)展中國家和新興的工業(yè)化國家也正進(jìn)入糖尿病流行期。

IDF臨床指南工作組主席Stephen Colagiuri教授表示：目前，糖尿病被視為人類面臨的大規(guī)模流行病之一，也是引發(fā)死亡的主要疾病之一。每年因糖尿病致死的人數(shù)有380萬。其中有許多還伴有心血管疾病。糖尿病控制不良伴隨腎病、腎衰竭、失明、大血管病變等并發(fā)癥，其中大血管并發(fā)癥是糖尿病主要的死亡原因。另外，有報(bào)道顯示血糖控制不良與抑郁有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，抑郁反過來又為糖尿病的控制帶來了嚴(yán)重的障礙。

2型糖尿病(T2DM)的發(fā)展特點(diǎn)是漸進(jìn)的胰島素作用減低，到B細(xì)胞的功能惡化，最后至胰島素分泌缺陷。在出現(xiàn)糖尿病臨床癥狀前，代謝紊亂首先表現(xiàn)為餐后血糖升高，原因?yàn)榈谝粫r(shí)相分泌缺失、外周組織胰島素敏感性降低以及胰島素缺乏導(dǎo)致的餐后肝糖原輸出抑制減低。餐后高血糖是1型和T2DM非常常見的癥狀，即使以糖化血紅蛋白評(píng)價(jià)代謝控制良好的情況下，仍可以見到餐后高血糖。IDF為推動(dòng)全球糖尿病的護(hù)理、預(yù)防和治療，在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，首次提出的全球性糖尿病餐后血糖管理指南，在糖尿病治療上有非常重要的指導(dǎo)意義。

二、內(nèi) 容
在2007年第43屆EASD年會(huì)上，IDF發(fā)布了一項(xiàng)最新制定的以循證依據(jù)為基礎(chǔ)的指南——餐后血糖管理指南(Guideline for Management of Postmeal Glucose)，是國際上首個(gè)專門針對(duì)餐后血糖的糖尿病管理指南，可見餐后高血糖的危害已引起全世界糖尿病學(xué)界的高度重視。該指南號(hào)召運(yùn)用更有力度的措施并且制定規(guī)范控制餐后血糖，達(dá)到優(yōu)化糖尿病控制，減少糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)。新指南包括以下議題：餐后高血糖、治療策略和飲食治療、自我血糖監(jiān)測(cè)、非藥物及藥物治療。
餐后血糖
該指南通過對(duì)一組問題的闡述，揭示了餐后血糖與糖尿病并發(fā)癥的關(guān)聯(lián)，強(qiáng)調(diào)控制餐后血糖的重要性。
(1) 餐后高血糖有害，餐后和負(fù)荷后高血糖是大血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。餐后高血糖與視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)增加、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)增加、心肌血容量和心肌血流下降、癌癥風(fēng)險(xiǎn)增高及T 2DM老年人認(rèn)知功能受損相關(guān)，還可引起氧化應(yīng)激、炎癥和內(nèi)皮功能障礙。
(2) 控制餐后血糖帶來的益處：控制餐后血糖減少血管事件；同時(shí)控制空腹和餐后血糖可達(dá)到最佳血糖控制許多大型隨機(jī)臨床研究顯示，積極控制血糖可顯著減少糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生或延緩其進(jìn)展。Hanefeld等的薈萃分析顯示，專門控制餐后血糖的阿卡波糖有降低心梗和其他心血管事件危險(xiǎn)的顯著趨勢(shì)。
STOP-NIDDM研究也表明阿卡波糖可顯著降低糖耐量損害(IGT)患者心血管疾病及高血壓危險(xiǎn)。也有研究顯示，糖化血紅蛋白(HbA1c)水平相近的2DM患者口服瑞格列奈(作用于餐后高血糖)后CIMT減少者多于格列本脲組(52對(duì)18)。與安慰劑相比，阿卡波糖也能減少IGT患者的CIMT。此外，一些間接證據(jù)表明，通過控制餐后血糖可以降低心血管疾病危險(xiǎn)指標(biāo)的水平，如硝基酪氨酸、內(nèi)皮功能、甲基乙二醛和3-脫氧葡糖醛酮(3-DG)等。Kumamoto研究顯示，控制空腹血糖＜6.1mmol/L(110mg/dl)、餐后2小時(shí)血糖＜10mmol/L(180mg/dl)時(shí)，接受每日多次胰島素注射的T2DM患者視網(wǎng)膜病變及腎病均未見發(fā)生或進(jìn)展。
HbA1c是評(píng)價(jià)既往120天空腹和餐后血糖水平的指標(biāo)。Monnier等的研究顯示，當(dāng)HbA1c＜7.3時(shí)，餐后血糖對(duì)控制HbA1c的貢獻(xiàn)率約為70；當(dāng)HbA1c＞9.3時(shí)，餐后血糖的貢獻(xiàn)率約為40。
Woerle等對(duì)T2DM患者的研究顯示，空腹血糖達(dá)標(biāo)＜5.6mmol/L)的患者中僅64的人HbA1c水平＜7.0，而餐后血糖達(dá)標(biāo)者這一比例為94。上述證據(jù)表明，HbA1c的達(dá)標(biāo)僅依靠控制空腹血糖往往是不夠的，控制餐后血糖濃度才是達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵?？刂撇秃笱遣⒉粫?huì)增加低血糖的發(fā)生，而僅靠控制空腹血糖使HbA1c達(dá)標(biāo)時(shí)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)可能增高。

治療策略和飲食治療
有效控制血糖的方式：低糖飲食有益于控制餐后血糖；某些藥物對(duì)控制餐后血糖較佳。飲食干預(yù)、體力活動(dòng)和體重控制仍是糖尿病控制的基石。關(guān)于體力活動(dòng)和體重控制的重要性和益處爭(zhēng)議不大，但是關(guān)于最適宜的飲食結(jié)構(gòu)存在著很大的爭(zhēng)議。升糖指數(shù)是通過單種食物中碳水化合物的升糖效應(yīng)(以曲線下餐后血糖升高面積表示)對(duì)食物進(jìn)行分類的一種指數(shù)。多數(shù)淀粉類食物血糖生成指數(shù)(GI)較高，如土豆、面包、米飯和谷類。GI較低的食物如水果、豆類等所含有的淀粉和糖類在胃腸消化和吸收較慢，因此對(duì)血糖的影響較小。Meta分析顯示低GI飲食可改善HbA1c。觀察性研究提示高GI飲食是T2DM、妊娠糖尿病和心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。許多研究發(fā)現(xiàn)，明智地選擇低GI飲食結(jié)構(gòu)可以影響餐后血糖的偏移和減少心血管風(fēng)險(xiǎn)因素。

餐后血糖的控制目標(biāo)(糖尿病臨床血糖控制目標(biāo))：
① HbA1c＜6.5；
② 餐前(空腹)5.5mmol/L＜100mg/dl)；
③ 餐后2小時(shí)7.8mmol/L(＜140mg/dl)。
注：糖尿病管理的最主要目標(biāo)是在安全的情況下使各項(xiàng)血糖參數(shù)趨于正常，但應(yīng)注意制定個(gè)體化的血糖目標(biāo)。上述指標(biāo)不適用于兒童和妊娠婦女。

自我血糖監(jiān)測(cè)
自我監(jiān)測(cè)血糖(SMBG)是目前評(píng)價(jià)血糖水平的最佳方法；使用胰島素控制血糖者每天至少自我監(jiān)測(cè)血糖3次，使用非胰島素類藥物的糖尿病患者應(yīng)根據(jù)藥物治療方案和血糖水平個(gè)體化地決定SMBG的次數(shù)。
自我檢測(cè)血糖讓糖尿病患者可以獲得其血糖水平的“實(shí)時(shí)”信息。該信息讓糖尿病患者及其醫(yī)療健康服務(wù)提供者能夠?qū)χ委煼椒ㄗ龀黾皶r(shí)調(diào)整，使其血糖水平達(dá)到并保持在合理范圍內(nèi)。SMBG是糖尿病控制的一種方式，需要對(duì)糖尿病患者進(jìn)行指導(dǎo)訓(xùn)練，解說檢測(cè)結(jié)果，合理調(diào)節(jié)治療方案以達(dá)到血糖控制。
另外，臨床醫(yī)生要精于分析檢測(cè)結(jié)果、合理開處方、密切監(jiān)測(cè)患者以便實(shí)時(shí)調(diào)整治療方案。

非藥物及藥物治療
非藥物
飲食干預(yù)、體力活動(dòng)和體重控制仍是糖尿病控制的基石。
調(diào)控餐后血糖的藥物：

(1) 傳統(tǒng)藥物：
① α-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物從胃腸道吸收；
② 格列奈類(促胰島素分泌劑)作用機(jī)制與磺脲類相似，但具有更短的代謝半衰期。那格列奈、瑞格列奈可刺激胰島B細(xì)胞快速、短期釋放胰島素(維持1～2個(gè)小時(shí))。③胰島素：速效胰島素類似物、雙時(shí)相(預(yù)混)胰島素和多種吸入型胰島素。
(2)新型藥物：
①胰淀素(Amylin)類似物：人胰淀素為37個(gè)氨基酸組成的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，與胰島素一起由胰腺B細(xì)胞共分泌，通過延緩胃排空、減少血漿高血糖素和增加飽食感影響糖代謝，降低餐后血糖。
②胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)衍生物：GLP-1是腸道分泌的腸促胰島素，具有刺激胰島素分泌、促進(jìn)B細(xì)胞再生、抑制B細(xì)胞凋亡、抑制胰高血糖素的分泌、延緩胃排空和增加飽食感的作用。
③二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑：抑制降解GLP-1的DPP-4酶，延長激素的活性時(shí)相。

三、評(píng) 價(jià)
該指南沒有具體闡釋方法學(xué)，它遵循IDF指南的準(zhǔn)則要求。該指南制定過程中涵蓋的人群基礎(chǔ)很廣，包括糖尿病患者、不同學(xué)科的建康護(hù)理專家及非政府機(jī)構(gòu)的人員。方案的制定由指導(dǎo)委員會(huì)監(jiān)督。代表性的地理范圍包括經(jīng)濟(jì)狀況各異的所有的IDF區(qū)域和國家。該指南產(chǎn)生的依據(jù)有meta分析、循證回顧、臨床試驗(yàn)、群組分析、流行病學(xué)調(diào)查、動(dòng)物及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究等等。指南草稿經(jīng)IDF成員組織、感興趣的專家、利益相關(guān)的工業(yè)及其他IDF聯(lián)系表上的人員審評(píng)，共發(fā)出了322個(gè)邀請(qǐng)。20個(gè)來自IDF(共7個(gè)區(qū)域)中5個(gè)區(qū)域(非洲、東南亞、西太平洋、北美洲、歐洲)的評(píng)論家給出了38個(gè)注解。籌劃指導(dǎo)委員會(huì)在敲定最終指南時(shí)對(duì)此進(jìn)行了慎重考慮分析。IDF會(huì)根據(jù)需要在近三年內(nèi)對(duì)此指南進(jìn)行考察和更新。

四、重點(diǎn)改動(dòng)及近年的指南
國際上首個(gè)專門針對(duì)餐后血糖的糖尿病管理指南。直到最近，才提出了一項(xiàng)關(guān)于降低空腹或餐前血糖水平的建議，以便良好地管理糖尿病。
盡管如此，近來的研究表明，餐后血糖控制和糖尿病病情改善之間有聯(lián)系。現(xiàn)有的全球指南并不包括餐后血糖管理。新版IDF指南建議糖尿病患者努力將餐后2小時(shí)血糖水平保持在7.8mmol/L(140mg/dl)以下，這與大多數(shù)著名糖尿病和醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南一致。

制定的全球指南
2005年，IDF制定了第一個(gè)《T2DM治療全球指南》，提出了T2DM在19個(gè)方面的診治指南，其中包括診斷、篩查、監(jiān)測(cè)、治療等。同時(shí)，對(duì)糖尿病并發(fā)癥(如糖尿病腎病、糖尿病血管病變等)以及兒童糖尿病、妊娠期糖尿病等也有涉及。該指南是一項(xiàng)面向全球的糖尿病指南，第一次根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并廣泛征求意見后制定，按經(jīng)濟(jì)水平進(jìn)行保健標(biāo)準(zhǔn)分層。應(yīng)用中可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、患者情況進(jìn)行分層，采用不同措施最大程度地使患者血糖達(dá)標(biāo)。
將所有建議分為基本關(guān)護(hù)、標(biāo)準(zhǔn)關(guān)護(hù)和綜合關(guān)護(hù)3個(gè)級(jí)別，其中標(biāo)準(zhǔn)關(guān)護(hù)的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)為:HbA1＜6.5，空腹指血血糖＜6.0mmol/L(110mg/dl)，餐后1～2小時(shí)指血血糖＜8.0mmol/L(145mg/dl)。該指南對(duì)血糖管理的主要建議是傳統(tǒng)的階梯式治療模式：從生活方式干預(yù)到二甲雙胍，然后聯(lián)合口服降糖藥和胰島素等。該指南推薦將血糖控制標(biāo)準(zhǔn)定為HbA1c＜6.5％，以最大限度地降低并發(fā)癥的發(fā)生危險(xiǎn)。該指南支持通過患者教育、自我監(jiān)測(cè)血糖以及積極采用口服降糖藥和胰島素以達(dá)到治療目標(biāo)。
共識(shí)和2007版指南
2006年ADA/EASD共識(shí)和2007版ADA指南充分肯定了控制空腹血糖(FBG)在糖尿病治療中的重要地位，在多個(gè)大型研究中循證得出，并明確提出要首先使FBG達(dá)標(biāo)，只有在FBG達(dá)標(biāo)而HbA1c未達(dá)標(biāo)時(shí)，才考慮針對(duì)餐后血糖的治療。
2003年的一項(xiàng)研究證實(shí)了FBG在整體血糖控制中的重要性。研究結(jié)果表明，HbA1c水平越高，F(xiàn)BG對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)越大。例如當(dāng)HbA1c達(dá)到8.5～9.2時(shí)，F(xiàn)BG對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)仍能達(dá)到50以上。LANMET研究表明，F(xiàn)BG與HbA1c水平高度相關(guān)，如果將患者的FBG控制到＜100mg/dl，則可將HbA1c控制在＜7的水平。該研究還發(fā)現(xiàn)，在36周治療期的最后12周，患者的FBG水平與36周時(shí)HbA1c之間的關(guān)系可以用公式表示：HbA1c(％)=[(4.78±0.49)(0.40±0.082)]×FBG(mmol/L)。這再次證明，積極控制FBG是治療達(dá)標(biāo)的重要環(huán)節(jié)和途徑。既往的一項(xiàng)研究證實(shí)了餐后血糖與FBG密切相關(guān)。該研究納入21例不需要使用胰島素的T2DM患者，其中2例接受飲食、運(yùn)動(dòng)治療，另19例接受口服降糖藥(OAD)治療。
結(jié)果顯示，餐后血糖及血糖自基線的變化與FBG正相關(guān)，提示隨著FBG的逐漸正?；秃?小時(shí)血糖也更易降到正常范圍。關(guān)于T2DM的全球指南
該指南推薦：
①應(yīng)強(qiáng)調(diào)餐后高血糖對(duì)糖尿病患者的危害；
②對(duì)餐后血糖升高的患者要采取措施降低其餐后血糖；
③有多種非藥物和藥物治療方法可使患者餐后血糖降至目標(biāo)水平；
④提倡進(jìn)行血糖自我監(jiān)測(cè)，因?yàn)檫@是目前監(jiān)測(cè)患者餐后血糖的最可行方法；
⑤對(duì)患者采取有效治療的同時(shí)要不斷監(jiān)測(cè)血糖，以指導(dǎo)治療，使患者血糖盡快達(dá)標(biāo)。這項(xiàng)新的IDF指南還推薦，應(yīng)盡量將糖尿病患者的餐后2小時(shí)血糖控制在7.8mmol/L(140mg/dl)以下。

五．指導(dǎo)及推廣意義
1．IDF餐后高血糖指南(2007)是首個(gè)國際餐后高血糖指南，它在科學(xué)依據(jù)和循證基礎(chǔ)上產(chǎn)生。在近年的研究中已經(jīng)非常明確餐后高血糖在糖尿病發(fā)生發(fā)展及并發(fā)癥中的危險(xiǎn)性，該指南強(qiáng)調(diào)餐后高血糖的控制，對(duì)全球的糖尿病的血糖控制具有極其深遠(yuǎn)的指導(dǎo)意義。越來越多的證據(jù)顯示，餐后血糖水平改變是糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，新指南將幫助臨床工作者和糖尿病組織利用本地區(qū)現(xiàn)有的治療方法和資源，建立有效的策略以控制餐后血糖。
2．中國糖尿病患者具有自己的鮮明特點(diǎn)：中國人飲食結(jié)構(gòu)不同于西方人，以碳水化合物為主；糖尿病血糖代謝狀態(tài)不同于西方人，餐后高血糖比例較西方高；體型不同于西方人，肥胖患者較西方發(fā)達(dá)國家少。因此新指南的發(fā)布在我國具有更強(qiáng)的適用性，更利于我國糖尿病患者的治療，優(yōu)化糖尿病控制。
3．糖尿病正在全球迅速蔓延，成為威脅人類的重大疾病之一。與此同時(shí)，我國糖尿病患者總數(shù)已位居世界第二位，僅次于印度。這對(duì)我國糖尿病防治事業(yè)是一種嚴(yán)峻考驗(yàn)，該指南適合中國國情，對(duì)規(guī)范糖尿病診療行為，提高治療水平，使更多患者獲得最優(yōu)化的治療，從而改善生活質(zhì)量，延長壽命無疑具有重要意義

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