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關(guān)鍵詞：糖尿病，2型 ; 身體活動 ; 體育運動 ; 健康生活方式 ; 膳食，健康 ; 診療指南 通信作者：王世強，副教授，碩士生導(dǎo)師；     
1、2022年版指南的主要更新內(nèi)容  
2010年，ACSM和美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）聯(lián)合發(fā)布了《運動與2型糖尿病》立場聲明（簡稱2010年版指南）。2010年版指南主要對身體活動的急性和慢性影響、各種活動類型的要素（即頻率、強度、持續(xù)時間、周期、模式及進展率）建議、身體活動相關(guān)血糖管理、糖尿病預(yù)防、妊娠期糖尿?。℅DM）、對伴有糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的患者安全且有效地進行身體活動的建議等方面進行闡述。雖然身體活動是預(yù)防和管理T2DM的關(guān)鍵因素，但2010年版指南尚未得到有效推廣和實施，許多患者沒有遵照指南建議進行或保持經(jīng)常性身體活動。  
隨著糖尿病患病率在世界范圍內(nèi)的持續(xù)增長，近十年來已經(jīng)累積了大量對不同年齡段T2DM患者的運動研究數(shù)據(jù)。2022年版指南由ACSM和ADA聯(lián)合發(fā)布，專家組綜合了大量來自臨床試驗、病例報告、敘述性/系統(tǒng)性評價和薈萃分析的研究證據(jù)。
和2010年版指南相比，2022年版指南的變化在于：
（1）從身體活動類型的角度出發(fā)，闡述了不同類型身體活動對T2DM患者糖尿病管理和健康風險的影響，并對比了不同身體活動類型的干預(yù)效果；
（2）考慮到年齡和生長發(fā)育因素，對不同年齡段T2DM患者的身體活動做出分類建議；
（3）新增高溫環(huán)境下進行身體活動的注意事項，以及最佳的運動時機和健康飲食注意事項，并討論了藥物和減重手術(shù)對身體活動干預(yù)的影響。  
2、身體活動對T2DM患者健康風險的影響  
2022年版指南整合了老版指南中運動的急性影響和慢性影響，轉(zhuǎn)而從不同類型身體活動的角度，概述了身體活動對T2DM患者的干預(yù)效果：定期有氧運動可以改善T2DM患者胰島素敏感性，降低患者的血糖、血壓、血脂；抗阻運動在改善T2DM患者力量、骨密度及骨骼肌質(zhì)量等方面也有明顯效果；有氧運動聯(lián)合抗阻運動被證實在血糖控制方面比單一有氧運動或抗阻運動效果更好，其兼顧心肺耐力和力量的改善，且患者易于接受。  
2022年版指南增加了高強度間歇訓練（HIIT）對T2DM患者健康風險的影響。HIIT作為一種時間效率高的身體活動方式，在控制血糖及改善胰島素敏感性、身體成分、心臟舒縮功能、血管內(nèi)皮功能等方面有明顯效果。同時，HIIT還避免了難以堅持、缺乏動力和時間不足等問題。但在伴有某些并發(fā)癥的T2DM患者中，引入HIIT可能存在安全性問題。因此，在T2DM臨床管理中，應(yīng)多采用有氧運動與抗阻運動聯(lián)合訓練模式，以便使T2DM患者獲得更多益處。當采用HIIT時，應(yīng)先對伴有某些并發(fā)癥的T2DM患者進行風險篩查，以避免潛在的運動風險。
3、強化生活方式（ILS）干預(yù)的益處
2022年版指南使用飲食限制干預(yù)結(jié)合增加身體活動的ILS干預(yù)，比2010年版指南的單純運動干預(yù)更加合理。ILS干預(yù)是預(yù)防T2DM和降低心血管疾病風險的重要方法，并可以誘導(dǎo)減重。2022年版指南也強調(diào)對于糖尿病前期患者的管理，通過ILS干預(yù)使糖尿病前期患者的血糖逆轉(zhuǎn)回參考范圍，是預(yù)防或延緩糖尿病前期進展為糖尿病的重要策略。  
4、身體活動的心理健康和認知益處  
與2010年版指南相比，2022年版指南已不再局限于身體活動對心理健康一方面的影響，還關(guān)注到身體活動對認知功能的影響，更是將T2DM人群的心理和認知功能作為該人群長期健康的重要因素。2022年版指南綜合目前的研究證據(jù)，認為身體活動干預(yù)可以緩解T2DM患者的抑郁癥狀，改善其生活質(zhì)量和心理健康，還可以改善由T2DM造成的注意力不集中、處理速度和執(zhí)行功能差等認知功能障礙。  
5、各年齡段T2DM患者身體活動推薦
2010年版指南圍繞不同身體活動的類型、頻率、強度、持續(xù)時間、模式及進展率等進行闡述，且2010年版指南的身體活動推薦主要針對的是成年T2DM患者，并無明確的青少年和老年T2DM患者身體活動建議。與2010年版指南相比，2022年版指南基于當前大量科學實證研究，針對不同年齡段T2DM患者身體發(fā)育特征，圍繞不同運動類型對生理指標的影響進行指導(dǎo)，提出了比較詳細且合理的身體活動建議（表1）。  
2022年版指南指出，所有年齡段的成年人身體活動建議都是相同的，對各年齡段T2DM患者身體活動的建議主要參照2018年更新的《美國人體育鍛煉指南》，對伴有其他疾病或疾病已經(jīng)影響活動能力的老年人，則需要根據(jù)老年人的各項指標進行調(diào)整。

5.1　對兒童和青少年T2DM患者身體活動的建議

隨著肥胖兒童的增多，兒童T2DM患病率逐漸增加，T2DM呈現(xiàn)低齡化趨勢。 2022年版指南增加了對兒童和青少年T2DM患者的身體活動建議，為臨床工作者指導(dǎo)兒童和青少年T2DM患者開展身體活動提供了指引。
2022年版指南建議：  
（1）3~5歲學齡前兒童每天都應(yīng)該進行體育鍛煉；    
（2）6~17歲兒童和青少年應(yīng)每天至少進行60 min中高強度身體活動，訓練內(nèi)容以每周至少3 d的中高強度有氧運動為主，還要包括每周至少3 d的肌肉強化訓練及每周至少3 d的骨骼強化活動。  
因此，學齡前兒童的看護人應(yīng)該鼓勵其積極參加各類身體活動，同時也要為青少年提供機會并鼓勵其參加適合自己年齡的、令人愉快的、多樣性的身體活動； 鼓勵青少年T2DM患者在家和健身房進行鍛煉和體質(zhì)量管理。 在臨床兒童管理實踐中，應(yīng)參照本指南中兒童和青少年T2DM患者身體活動建議及我國兒童青少年運動習慣來制定個性化的身體活動方案。

5.2　對成年T2DM患者身體活動的建議

與2010年版指南相比，2022年版指南對成年T2DM患者身體活動建議進行了較大調(diào)整。

（1）每周有氧運動總時間由原來的150 min，調(diào)整為每周至少150~300 min，甚至超過300 min。    
（2）2022年版指南考慮到安靜時的個體差異，將儲備攝氧量作為有氧運動的身體活動強度單位，這比2010年版指南中采用的最大攝氧量更加準確。    
（3）2022年版指南中抗阻運動強度提高，由原來的單次最大重復(fù)次數(shù)（repetition maximum，RM）50%~80%，增加到1-RM的50%~85%。    
（4）2022年版指南對靈活性活動的種類、強度、頻率、持續(xù)時間進行了系統(tǒng)闡述，為T2DM患者進行靈活性活動提供了合理建議。    
（5）2022年版指南明確提出，身體活動可作為GDM和T2DM后續(xù)病情進展的預(yù)防工具。   由于T2DM患者對久坐時間的把控能力差，ACSM將減少久坐行為作為推薦寫進2022年版指南。 2022年版指南明確納入平衡訓練，以降低平衡能力較差T2DM患者的跌倒風險。
2022年版指南建議：  
（1）每周至少進行150~300 min中等強度有氧運動或者75~150 min高強度有氧運動或者中等強度結(jié)合高強度有氧運動；    
（2）每周可以進行超過300 min的中等強度身體活動；    
（3）每周需至少進行2 d中等強度或更大強度的主要肌肉群強化活動；    
（4）每周至少進行2~3 d的平衡訓練；    
（5）每周應(yīng)至少進行2~3 d的傳統(tǒng)靜態(tài)、動態(tài)拉伸及其他類型的身體活動，如瑜伽、太極拳等；    
（6）妊娠期女性應(yīng)積極參加身體活動，如20~30 min/次的中等強度有氧運動。  
在成年T2DM患者臨床管理中，應(yīng)督促成年人積極參加身體活動，減少久坐時間。還應(yīng)注意兩次身體活動的間隔期不能超過2 d，以維持運動對血糖的改善效果。對于初始健康狀況較差和平衡能力較差的人，在每天的身體活動計劃中應(yīng)加入平衡訓練，以降低跌倒風險。

5.3　對老年T2DM患者身體活動的建議

2022年版指南增加了對老年T2DM患者的身體活動建議：  
（1）老年T2DM患者身體活動建議與成年T2DM患者建議相同；    
（2）每周至少進行2~3 d的關(guān)節(jié)靈活性練習，將靈活性訓練融入瑜伽等其他活動類型中；    
（3）每周至少進行2~3 d的平衡訓練。   因此，在老年T2DM患者臨床管理中，應(yīng)為老年T2DM患者制訂多組分身體活動方案，包括有氧運動、肌肉強化活動、平衡訓練。 對于身體活動水平較差的老年T2DM患者，需確定其身體活動達到健康標準的難易程度，對于無法達到當前建議的老年人，應(yīng)專注于功能健康和平衡能力的改善。
6、身體活動注意事項  
2022年版指南強調(diào)，需重點關(guān)注與運動有關(guān)的低血糖和高血糖。此外，2022年版指南對2010年版指南中身體活動的長期并發(fā)癥進行了高度凝練，同時新增了預(yù)防熱應(yīng)激的注意事項，總結(jié)出身體活動一般注意事項（  表2  ）及常見慢性并發(fā)癥的身體活動注意事項（  表3  ）。當T2DM患者出現(xiàn)這些健康問題時，其活動計劃就需要調(diào)整，以確?；颊邊⑴c身體活動的安全性和有效性。      

6.1　預(yù)防低血糖

2022年版指南對此部分改動不大，僅精煉了身體活動預(yù)防低血糖的注意事項。

2022年版指南建議：  
（1）對于使用胰島素的患者，應(yīng)考慮使用胰島素的劑量和時間；    
（2）如果患者運動前血糖水平可能導(dǎo)致運動期間或運動后低血糖，并且沒有降低藥物劑量以補償血糖，則需要攝入碳水化合物；    
（3）避免較長時間的高強度身體活動。   因此，在臨床管理中，應(yīng)控制患者服用胰島素的劑量和時間，并檢測患者運動前血糖水平。

6.2　預(yù)防高血糖

2022年版指南在2010年版指南建議的基礎(chǔ)上，考慮到血糖升高和有明顯酮癥的情況。
2022年版指南建議：  
（1）血糖>300 mg/dl（16.7 mmol/L）的T2DM患者，即使血酮或尿酮水平在參考范圍內(nèi)，進行身體活動時也需保持謹慎；  
（2）如果血糖升高，患者只有在無明顯酮癥且水分充足的情況下，才能開始低強度身體活動；    
（3）如果血酮和尿酮較高，血糖>250 mg/dl（13.9 mmol/L）時禁止進行身體活動。   因此，在運動開始前，應(yīng)檢測T2DM患者的血糖、血酮及尿酮水平，評估各項指標是否達到開始運動的標準。

6.3　預(yù)防熱應(yīng)激

衰老和T2DM都會增加身體活動期間的熱應(yīng)激風險。 受熱應(yīng)激影響，T2DM患者會出現(xiàn)體溫和心率升高，身體活動能力下降。 在高溫環(huán)境下運動因不能及時補充水分而造成脫水，使得T2DM患者患慢性高血糖癥的風險增加。 熱應(yīng)激和脫水都會對T2DM患者產(chǎn)生不利影響。
2022年版指南建議： T2DM患者在高溫環(huán)境下鍛煉時應(yīng)謹慎，應(yīng)盡量避免老年T2DM患者在高溫環(huán)境下進行身體活動。因此，應(yīng)建議患者在溫度適宜的環(huán)境下進行鍛煉，并攜帶充足的飲用水。

6.4　預(yù)防慢性并發(fā)癥

高血糖的反復(fù)發(fā)作及每天久坐時間的延長會增加T2DM及其慢性并發(fā)癥、心血管疾病、過早死亡的發(fā)生風險。
2022年版指南建議：  
（1）定期身體活動應(yīng)遵循一般運動訓練預(yù)防措施（  表2  ）；    
（2）因患者自身健康狀況而出現(xiàn)的身體活動禁忌證，需要進行特殊測試或運動前準備（  表3  ）；    
（3）對于患有大血管疾病或心臟自主神經(jīng)病變的患者，運動前篩查應(yīng)遵循ACSM和ADA制定的指南。盡管存在并發(fā)癥，但只要監(jiān)督患者遵守身體活動注意事項及常見并發(fā)癥預(yù)防措施，大多數(shù)T2DM患者還是能安全、有效地進行各種類型的身體活動。    
7、運動時機和飲食計劃  
2022年版指南結(jié)合近期研究數(shù)據(jù)，總結(jié)了飲食前后身體活動的最佳時間及飲食限制干預(yù)建議。

7.1　運動時機

2022年版指南指出：  
（1）T2DM患者早餐后進行低強度或中等強度有氧運動可以更好地控制血糖，但此益處可能無法延續(xù)到午餐后；    
（2）T2DM患者下午進行HIIT比上午進行HIIT更能降低血糖；    
（3）餐后身體活動可以更好地控制血糖，身體活動持續(xù)時間≥45 min對T2DM患者自身的受益最大。在T2DM臨床管理中，應(yīng)將患者身體活動時間安排在晚餐后，活動時間≥45 min，以達到明顯降低血糖效果。  

7.2　飲食計劃

T2DM 患者除要考慮合理的身體活動方案外，還應(yīng)專注于可持續(xù)的飲食計劃，考慮碳水化合物攝入量和時間。 科學飲食是糖尿病治療的基礎(chǔ)，也是糖尿病防治在任何階段不可或缺的措施。 T2DM與不良飲食習慣有關(guān)，如重口味飲食、喜食動物內(nèi)臟和腌制食品、營養(yǎng)過剩等都會增加T2DM發(fā)生風險。
2022年版指南推薦T2DM患者參考《2020—2025年美國人膳食指南》的相關(guān)建議：  
（1）制定健康飲食計劃且需明確提供適當?shù)拿咳帐澄锟偀崃?，食物以水果、蔬菜和全谷物為主?   
（2）食用減脂或脫脂乳制品、瘦肉、家禽、魚、豆類、雞蛋和堅果；    
（3）限制飽和脂肪和反式脂肪、膽固醇、鹽和添加糖的攝入；    
（4）以全食為基礎(chǔ)的飲食富含微量營養(yǎng)素、抗氧化劑；    
（5）限制碳水化合物攝入。    
因此，在臨床管理中，應(yīng)建議患者少食多餐、定時定量、三餐有別，同時以蔬菜、水果、豆制品及魚類為主，減少糖類的攝入。  
8、醫(yī)療干預(yù)和運動效果  
2022年版指南總結(jié)了不同降糖藥物對身體活動有效性的影響，內(nèi)容上新增了近期逐漸受到關(guān)注的減重手術(shù)，并探討了減重手術(shù)對身體活動的影響。
2022年版指南指出：
（1）身體活動和二甲雙胍對胰島素敏感性改善或糖尿病患病風險降低的作用不是累加性的。    
（2）使用胰島素或胰島素促分泌劑的T2DM患者在身體活動前后應(yīng)根據(jù)自身需要補充碳水化合物或減少胰島素使用，以防止低血糖。    
（3）減重手術(shù)現(xiàn)在被認為是改善血糖管理和長期緩解糖尿病的最有效方法，而術(shù)前身體活動可以降低手術(shù)風險；但在接受減重手術(shù)的成年人中，只有不到10%的人在術(shù)前符合身體活動建議。  
因此，在T2DM患者的臨床管理中，應(yīng)多采用ILS干預(yù)。當飲食和運動不能使血糖控制達標時，再及時采用藥物治療。還應(yīng)建議術(shù)前符合身體活動要求的T2DM患者進行術(shù)前身體活動，以降低手術(shù)風險。
9、2022年版指南對我國臨床T2DM患者健康管理的啟示

9.1　改變傳統(tǒng)治療觀念，提高醫(yī)務(wù)人員對T2DM身體活動/運動的重要性認識

目前 國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)生注重藥物干預(yù)，不重視身體活動等干預(yù)手段。 患者對身體活動干預(yù)的認識不足，更傾向于采取藥物治療方式，主動堅持運動或身體活動進行自我管理的意識不強。 2022年版指南進一步強調(diào)了運動或身體活動對改善T2DM的重要健康效益。 因此，我國在T2DM的健康管理實踐中，應(yīng)突出并積極推廣運動干預(yù)方式，針對T2DM等多種慢性病開設(shè)運動處方門診，提高社區(qū)醫(yī)生的體醫(yī)融合理念和開具運動處方的能力，通過體醫(yī)融合交叉培訓，增強社區(qū)醫(yī)生對身體活動/運動能力的測評和指導(dǎo)能力。另外，可以通過開展多種形式的健康教育，來提高T2DM患者對身體活動干預(yù)的認知度，進而提升其參與身體活動的意愿和依從性。

9.2　針對不同群體，制訂個性化的身體活動策略

以往國內(nèi)指南主要針對成年T2DM患者，缺乏對兒童和青少年、老年T2DM患者的建議，而且采用的身體活動干預(yù)方式單一，缺乏個性化的運動指導(dǎo)建議。 2022年版指南不僅制定了成年T2DM患者身體活動策略，還新增了對兒童和青少年、老年T2DM患者開展身體活動的建議。 2022年版指南強調(diào)，要根據(jù)不同人群身體發(fā)育狀況、身體活動水平等因素制定個性化身體活動策略，讓患者在身體活動干預(yù)中受益最大化。 因此，我國臨床工作者在開展臨床指導(dǎo)時，應(yīng)根據(jù)T2DM患者的性別、年齡、體型、身體活動特征、運動習慣和愛好等為其制定個性化的身體活動策略。如兒童和青少年T2DM患者，可以建議其進行游泳、騎自行車等有氧運動；成年T2DM患者，則可推薦其采用多種形式的有氧運動，同時結(jié)合必要的抗阻運動；對于平衡能力較弱的老年T2DM患者，可以建議其進行太極拳、瑜珈等能加強平衡功能的有氧運動；而對于柔韌性差的T2DM患者，可建議其將靈活性活動融入身體活動方案，增加關(guān)節(jié)活動度。

9.3　身體活動和飲食限制相結(jié)合，注重ILS干預(yù)

T2DM患者進行固定時間、地點的結(jié)構(gòu)化身體活動依從性不高，大部分T2DM患者身體活動量達不到要求，導(dǎo)致病情沒有得到很好的控制。 2022年版指南提出ILS干預(yù)，其效果比單獨身體活動干預(yù)和單獨飲食限制干預(yù)的效果更明顯，ILS干預(yù)既能緩解T2DM患者病情，又能起到減重作用。 ILS干預(yù)將身體活動融入生活，可改善心理和精神狀態(tài)，同時搭配合理飲食計劃，可達到緩解T2DM患者病情的效果。 因此，社區(qū)醫(yī)生在推薦T2DM患者運動，尤其是推薦老年T2DM患者運動時，可采用非結(jié)構(gòu)化的身體活動干預(yù)方式，如爬樓梯、步行，也可推薦家務(wù)性和交通性身體活動。另一方面，這些活動可以隨時隨地的進行，患者更容易堅持。
綜上所述，2022年版指南根據(jù)不同年齡段T2DM患者的身體發(fā)育和健康水平，推薦了適用于大多數(shù)T2DM患者的新版美國人身體活動指南，同時也為少部分健康水平較差的T2DM患者提供了合理的身體活動建議。 2022版指南總結(jié)了不同身體活動類型對不同人群的影響、身體活動和飲食注意事項、飲食和醫(yī)療干預(yù)結(jié)合身體活動的有效性等，為T2DM患者參與身體活動提供了理論指導(dǎo)和保障。 

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