本文經(jīng)肖新華教授授權(quán)發(fā)布，未經(jīng)允許請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

導(dǎo)讀：2021年年初，由國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)以及中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)組織專家撰寫(xiě)的首部《中國(guó)老年糖尿病診療指南（2021年版）》正式發(fā)布。

這項(xiàng)專門(mén)針對(duì)老年糖尿病患者的最新指南，為我國(guó)老年糖尿病患者的診治帶來(lái)了哪些新訊息和新指導(dǎo)？對(duì)此，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科肖新華教授對(duì)本部指南進(jìn)行了解讀。

肖新華 教授

·北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生/博士后導(dǎo)師

·中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)專業(yè)委會(huì)主任委員

·中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)常委兼副秘書(shū)長(zhǎng)

·糖尿病營(yíng)養(yǎng)學(xué)組組長(zhǎng)

·中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)主任委員

·北京醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)侯任主任委員

·中國(guó)代謝病防治創(chuàng)新聯(lián)盟副理事長(zhǎng)

·中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)副主委

·中央保健會(huì)診專家

我國(guó)老年糖尿病患病人數(shù)居全球首位

截止2019年，全球老年糖尿病患病率達(dá)19.3%，且仍呈上升趨勢(shì)；最新流調(diào)顯示，我國(guó)老年糖尿病患病率為30.2%，患病人數(shù)達(dá)3550萬(wàn)（2019IDF）占全球老年糖尿病1/4，位全球首位。

更加需要關(guān)注的是，老年患者中僅有43.4%血糖控制達(dá)標(biāo)，高達(dá)28.0%有低血糖發(fā)生史，并且老年人更容易發(fā)生嚴(yán)重低血糖，71.3%的患者同時(shí)服用多種藥物（≥5種）。

圖1 老年糖尿病患病率

低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、認(rèn)知功能差、自我管理能力差、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高、更易伴有衰弱、并發(fā)癥和伴發(fā)癥多……鑒于老年糖尿病患者自身的特殊性，血糖管理何去何從？

《指南》建議：對(duì)健康狀態(tài)綜合評(píng)估，對(duì)老年患者行分層管理和個(gè)體化血糖控制

肖新華教授指出，考慮到老年糖尿病患者健康狀態(tài)個(gè)體差異大，建議依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)患者健康狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，行分層管理。

具體方法可根據(jù)國(guó)內(nèi)老年綜合評(píng)估量表（中國(guó)老年人健康綜合功能評(píng)價(jià)量表、《中國(guó)健康老年人標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)估量表、老年健康功能多維評(píng)定量表）對(duì)老年糖尿病患者健康狀態(tài)進(jìn)行多學(xué)科綜合評(píng)估，包括：共患疾病情況、肝腎功能、用藥情況、ADL和IADL、認(rèn)知功能、精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)情況等。

表1 老年糖尿病患者健康狀態(tài)綜合評(píng)估表

與此同時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注這一患者群體的特殊性，總體治療策略包括分層和高度個(gè)體化管理、老年患者血糖管理路徑、簡(jiǎn)約治療理念、“去強(qiáng)化”治療策略、低血糖防治策略、老年伴發(fā)/合并癥管理6個(gè)方面，旨在實(shí)現(xiàn)有利于老年糖尿病患者的“精細(xì)化管理”和臨床結(jié)局的改善。

血糖控制目標(biāo)——應(yīng)考慮獲益/風(fēng)險(xiǎn)比，差異化制定

血糖管理目標(biāo)的制定需充分考慮獲益/風(fēng)險(xiǎn)比，應(yīng)基于老年糖尿病患者“健康綜合評(píng)估結(jié)果”和“是否應(yīng)用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高藥物”兩項(xiàng)指標(biāo)制定。

表2 老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)

注：低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物：如胰島素、磺脲類藥物、格列奈類藥物等；餐后血糖控制的目標(biāo)暫無(wú)充分的臨床證據(jù)或指南依據(jù)進(jìn)行推薦，可根據(jù)HbA1c對(duì)應(yīng)的餐后平均血糖水平（糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)臨床指南）確定餐后血糖控制目標(biāo)。

表3 老年糖尿病患者血糖波動(dòng)控制目標(biāo)

對(duì)于G3（健康等級(jí)：差）老年糖尿病患者：

可適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)，但應(yīng)基于“不因血糖過(guò)高而出現(xiàn)明顯的糖尿病癥狀”、“不因血糖過(guò)高而增加感染風(fēng)險(xiǎn)”、“不因血糖過(guò)高而出現(xiàn)高血糖危象”原則；降糖方案的選擇，要尊重患者及家屬的意愿，選擇合適的降糖方案，應(yīng)用不易引起低血糖的口服藥和（或）超長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素較使用一日多次速效胰島素或預(yù)混胰島素更為安全，劑量也更容易調(diào)整。

生活方式干預(yù)——老年糖尿病患者的基礎(chǔ)治療

生活方式干預(yù)應(yīng)作為老年糖尿病患者的基礎(chǔ)治療方案，營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療推薦方案見(jiàn)圖2。

圖2 營(yíng)養(yǎng)治療與運(yùn)動(dòng)治療

血糖仍不達(dá)標(biāo)——盡早進(jìn)行藥物治療，提倡“簡(jiǎn)約治療”、“去強(qiáng)化”

生活方式干預(yù)后血糖仍不達(dá)標(biāo)的老年T2DM患者應(yīng)盡早進(jìn)行藥物治療。藥物治療應(yīng)遵循“優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物”、“選擇簡(jiǎn)便、依從性高的藥物，降低多重用藥風(fēng)險(xiǎn)”、“權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比，避免過(guò)度治療”、“關(guān)注肝腎功能、心臟功能、并發(fā)癥及伴發(fā)病等因素”4項(xiàng)原則。

一、非胰島素藥物治療

對(duì)于健康狀態(tài)綜合評(píng)定為良好（Group1）和中等（Group2）的老年T2DM患者選用非胰島素藥物治療。

圖3 非胰島素藥物選擇路徑

一級(jí)推薦降糖藥物的具體建議：

1.二甲雙胍

劑量起始500mg/d，逐漸增加劑量，最大劑量不應(yīng)超過(guò)2550mg/d；

對(duì)于eGFR為45~59ml·min-1·（1.73m2）-1的老年患者應(yīng)考慮減量，當(dāng)eGFR考慮停藥；

重度感染、外傷以及存在可造成組織缺氧疾病（如失代償性心力衰竭、呼吸衰竭等）的老年患者禁用；

eGFR≥60ml·min-1·（1.73m2）-1的患者使用含碘對(duì)比劑檢查時(shí)需在當(dāng)天停藥；

若患者eGFR為45~59ml·min-1·（1.73m2）-1，需在接受含碘對(duì)比劑及全身麻醉術(shù)前48h停藥，之后仍需要停藥48~72h；

增加維生素B12缺乏的風(fēng)險(xiǎn)，定期監(jiān)測(cè)維生素B12水平。

2.DPP-4i

單獨(dú)應(yīng)用時(shí)一般不出現(xiàn)低血糖，對(duì)體重影響中性，胃腸道反應(yīng)少，較適用于老年患者；

肝功能異常患者：

利格列汀在肝功能不全、沙格列汀在肝功能受損的患者中應(yīng)用時(shí)無(wú)需調(diào)整藥物劑量

西格列汀對(duì)輕中度肝功能不全的患者無(wú)需調(diào)整劑量

阿格列汀慎用于肝病患者

維格列汀禁用于肝功能異?；颊?/p>

腎功能異常患者：

利格列汀可用于任何腎功能狀 態(tài)的老年患者，無(wú)需調(diào)整藥物劑量

其余DPP-4抑制劑需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量或停用

出現(xiàn)胰腺炎癥狀，應(yīng)停止使用。

3.SGLT-2i

極少發(fā)生低血糖；

有減重，特別是減少內(nèi)臟脂肪的作用；

恩格列凈和卡格列凈可降低老年患者主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)；

達(dá)格列凈/恩格列凈/卡格列凈的能夠降低老年患者的心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)；

達(dá)格列凈/恩格列凈/卡格列凈可改善老年患者腎臟結(jié)局；

SGLT-2i常見(jiàn)的不良反應(yīng)為泌尿生殖系統(tǒng)感染、血容量減少等；

eGFR

eGFR

二級(jí)推薦降糖藥物的具體建議：

1.GLP-1RA

均需皮下注射

利拉魯肽每日注射一次，可在任意時(shí)間注射；

利司那肽每日注射一次，可在任意一餐前；

艾塞那肽、洛塞那肽、度拉糖肽每周注射一次，且無(wú)時(shí)間限制。

利拉魯肽、度拉糖肽顯著降低T2DM患者心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)；

主要的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)；

需警惕誘發(fā)或加重老年糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥以及衰弱。

2.α-糖苷酶抑制劑

降低餐后血糖；

適用于高碳水化合物飲食結(jié)構(gòu)和餐后血糖升高的糖尿病患者；

常見(jiàn)不良反應(yīng)包括腹脹、腹瀉、排氣增多等胃腸道不良反應(yīng)；

應(yīng)小劑量起始，逐漸增加劑量；

單獨(dú)使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低；

若出現(xiàn)低血糖應(yīng)使用葡萄糖糾正，食用淀粉等碳水化合物升糖效果差。

3.格列奈類

需餐前15min內(nèi)服用；

增加體重；

與磺脲類藥物比，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低；

可以用于腎功能不全的老年患者，無(wú)需調(diào)整劑量。

三級(jí)推薦降糖藥物的具體建議：

1.磺脲類

降糖療效明確，但易致低血糖及體重增加；

長(zhǎng)效磺脲類藥物上述不良反應(yīng)更常見(jiàn)，老年患者應(yīng)慎用；

短效類藥物以及藥物濃度平穩(wěn)的緩釋、控釋劑型可在權(quán)衡其獲益和風(fēng)險(xiǎn)后選用；

與他汀類、抗菌藥物、部分心血管藥物及質(zhì)子泵抑制劑等合用時(shí)，應(yīng)警惕低血糖事件及其他不良反應(yīng)。

腎功能不全的老年糖尿病患者選擇磺脲類藥物時(shí)應(yīng)選擇格列喹酮。

2.噻唑烷二酮類

單獨(dú)使用時(shí)不易誘發(fā)低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)用時(shí)可增加患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)；

存在嚴(yán)重胰島素抵抗的老年糖尿病患者可考慮選用該類藥物；

但該類藥物可能導(dǎo)致患者體重增加、水腫、骨折和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加；

有充血性心力衰竭、骨質(zhì)疏松、跌倒或骨折風(fēng)險(xiǎn)的老年患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用該類藥物。

二、胰島素治療

肖新華教授強(qiáng)調(diào)，針對(duì)老年糖尿病患者，胰島素治療方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)“去強(qiáng)化”。健康狀態(tài)綜合評(píng)定為良好（Group1）和中等（Group2）的老年T2DM患者在生活方式和非胰島素治療的基礎(chǔ)上，血糖控制仍未達(dá)標(biāo)，可加用胰島素治療（圖4）。

胰島素治療總體建議

起始胰島素治療時(shí)，首選基礎(chǔ)胰島素，用藥方便、依從性高：

起始劑量0.1~0.3U/kg/d，推薦早上注射，以減少低血糖。根據(jù)空腹血糖水平，每3~5天調(diào)整一次劑量，直至空腹血糖達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。

空腹血糖達(dá)標(biāo)，但HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注餐后血糖，必要時(shí)加餐時(shí)胰島素。

基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素老年患者依從性低。2次預(yù)混胰島素老年患者依從性較高，但增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

雙胰島素每日注射1~2次，與多次胰島素注射療效相當(dāng)，注射次數(shù)少，患者用藥依從性較高，并在老年糖尿病患者中具有與非老年患者相似的藥代動(dòng)力學(xué)、療效和安全性。

圖4 老年T2DM患者胰島素治療路徑圖

老年T2DM患者短期胰島素治療（圖5）：

短期胰島素治療時(shí)根據(jù)情況考慮停用非胰島素治療方案，高糖狀態(tài)解除時(shí)應(yīng)及時(shí)減少胰島素注射次數(shù)，再次評(píng)估并優(yōu)化治療策略。

圖5 老年T2DM患者短期胰島素治療路徑圖

對(duì)于高齡、預(yù)期壽命短或健康狀態(tài)差（Group3）的老年糖尿病患者：

不建議依據(jù)上述路徑進(jìn)行方案選擇，而應(yīng)基于重要臟器功能、藥物治療反應(yīng)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)等，制定相對(duì)寬松的血糖控制目標(biāo)，以不發(fā)生低血糖和嚴(yán)重高血糖為基本原則。

要尊重患者及家屬的意愿，選擇合適的降糖方案應(yīng)用不易引起低血糖的口服藥和（或）超長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素（如德谷胰島素、甘精胰島素等）較使用一日多次速效胰島素或預(yù)混胰島素更為安全，劑量也更容易調(diào)整。

本文小結(jié)

最后，肖新華教授總結(jié)道：我國(guó)老年糖尿病患病率高，達(dá)標(biāo)率低，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)高，控制現(xiàn)狀并不理想。老年糖尿病有其自身特殊性，隨著管理理念的變遷，這部分人群逐漸得到關(guān)注，最新老年糖尿病管理指南的發(fā)布，詳盡討論老年糖尿病相關(guān)問(wèn)題，提供全方位、全周期、規(guī)范化的管理指導(dǎo)。老年糖尿病管理強(qiáng)調(diào)權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)控制血糖，首次提出“患者的健康狀態(tài)”評(píng)估分層的高度個(gè)體化管理理念，依據(jù)評(píng)估分層的結(jié)果進(jìn)行血糖管理，貫穿疾病管理始終。

藥物治療路徑的管理中取消了以往共識(shí)中單純以疾病發(fā)展階段及糖化血紅蛋白為依據(jù)的管理路徑，采用高度個(gè)體化的依據(jù)評(píng)估結(jié)果的非胰島素治療、胰島素治療以及短期胰島素強(qiáng)化治療的管理路徑。

在非胰島素治療路徑中，新版指南取消了既往共識(shí)中基礎(chǔ)用藥、二線用藥、三線用藥的建議，而是依據(jù)低血糖風(fēng)險(xiǎn)、老年患者的具體病情進(jìn)行一級(jí)、二級(jí)以及三級(jí)推薦；

在胰島素治療路徑中，強(qiáng)調(diào)“去強(qiáng)化”、“盡量簡(jiǎn)化的原則”；

在短期胰島素強(qiáng)化治療的管理路徑中，依據(jù)血糖水平的起始胰島素治療的指針更為嚴(yán)格；

健康狀態(tài)綜合評(píng)估結(jié)果為差（Group3）的患者（包括臨終前狀態(tài)的患者）不建議依據(jù)上述路徑進(jìn)行方案選擇。

在多種耐藥方面，盡可能選擇藥物相互作用較少的降糖藥物。

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