高級別神經(jīng)膠質(zhì)瘤（HGG）是成人中極為常見的原發(fā)性惡性腦腫瘤，包括WHO 3級和4級的惡性膠質(zhì)瘤。盡管在過去的50年中進(jìn)行了深入研究，但HGG患者的存活率仍然很差。其中，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）是最為常見的原發(fā)性腦腫瘤，盡管GBM患者可以使用多種療法，但中位生存期僅為14-16個月，其2年生存率約為30％。目前的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)包括手術(shù)、放療和替莫唑胺。手術(shù)通常是首選的初始治療，并且有證據(jù)表明切除的更大的程度與更好的總體生存（OS）相關(guān)聯(lián)。盡管進(jìn)一步的腫瘤切除可能會帶來生存益處，但即使在復(fù)發(fā)的情況下，也必須權(quán)衡潛在的手術(shù)風(fēng)險，尤其是引起神經(jīng)功能缺損和傷口愈合并發(fā)癥等方面，因此，更加微創(chuàng)的手術(shù)便成為了臨床的追求及更佳治療選擇。

關(guān)于激光間質(zhì)熱療

激光間質(zhì)熱療(LITT)最初提出于1983年，是一種針對多種顱內(nèi)病變的新型微創(chuàng)技術(shù)，已被用于治療顱內(nèi)深部、較難以切除的顱內(nèi)病變，如腫瘤、放射性壞死、腦內(nèi)或深部核和白質(zhì)的癲癇病灶等。該技術(shù)使用激光尖端探針插入腦部病變的內(nèi)部，通過加熱周圍組織來產(chǎn)生可控的熱損傷。術(shù)中實(shí)時磁共振成像（MRI）測溫允許對消融區(qū)域進(jìn)行連續(xù)監(jiān)控，并且消融可隨時停止。

高級別膠質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)性和多灶性意味著臨床醫(yī)生經(jīng)常面臨深部或難以接近的病變的問題，而且患者年事已高、合并癥和不可避免的功能狀態(tài)下降等因素也致使很多患者不再適合接受開顱手術(shù)。由于多種原因，LITT特別適合許多GBM患者和復(fù)發(fā)性HGG患者。

LITT利用磁共振（MR）測溫法以受控方式將熱量通過立體定向激光探針傳遞到周圍的大腦組織。傳統(tǒng)的T2加權(quán)MR成像（MRI）序列可以準(zhǔn)確顯示熱凝性病變，但直到消融后15分鐘到1小時才出現(xiàn)這些變化，基于溫度依賴的質(zhì)子共振頻率的MR測溫則可以實(shí)時顯示，并且與溫度的相關(guān)性極佳，這有助于在不傷及周圍腦組織的同時嚴(yán)密監(jiān)視組織的消融。

激光間質(zhì)熱療的安全性

目前，僅有兩種LITT治療系統(tǒng)已獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)在腦部病變中使用，可惜均未被國內(nèi)引進(jìn)使用，目前國產(chǎn)LITT正在臨床實(shí)驗(yàn)中還未上市。INC旗下世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)（WANG）的專家成員James T .Rutka教授所在的SickKids醫(yī)院是世界范圍內(nèi)較早一批引入LITT技術(shù)的兒童醫(yī)院，其采用的是Monteris Neuroblate?系統(tǒng)，其使用波長為1064-nm的二氧化碳冷卻YAG激光器。Medtronic Visualase?系統(tǒng)則使用的是波長為980- nm的鹽水冷卻二極管激光器。由于波長和冷卻機(jī)制不同，這兩個系統(tǒng)的加熱特性也不同。Neuroblate?系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)更高的組織穿透度，并依賴于具有高血液灌注的組織，因此與Visualase?系統(tǒng)相比，其擁有更大的消融量。相比之下，Visualase?系統(tǒng)使用的980- nm波長具有更高的吸水系數(shù)，這會產(chǎn)生更快的加熱速度，并可能以更小的組織穿透力為代價，更清晰地描繪消融區(qū)域。當(dāng)然，這兩種系統(tǒng)各有千秋，都能達(dá)到最終的消融目標(biāo)。

Neuroblate?圖

在60°C時會發(fā)生凝結(jié)性壞死引起的瞬時細(xì)胞死亡。在43°C至60°C之間的溫度下，時間和溫度的組合主要通過凋亡導(dǎo)致細(xì)胞死亡。這兩個系統(tǒng)至少部分地依賴于要消融的病變的對比光學(xué)特性以及要保留的周圍更正常的腦組織。結(jié)果，所產(chǎn)生的病變可以相對符合目標(biāo)病變的邊界。此外，這兩個LITT系統(tǒng)還利用了自然散熱器（例如相鄰的溝和水箱以及周圍的血管系統(tǒng)）的優(yōu)勢，以防止熱量傳播到潛在的雄辯結(jié)構(gòu)（圖1和2）。LITT可以消融鉆孔開顱手術(shù)和傳統(tǒng)的開放式手術(shù)都難以進(jìn)入得深部病變（圖3）。由于溫度梯度迅速下降到消融區(qū)域之外，因此周圍正常的腦組織無需進(jìn)行熱消融。

圖1：68歲男性，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，LITT術(shù)消融前（A）和消融后（B）。請注意，消融區(qū)局限在周圍的腦池，保護(hù)了鄰近的腦干不受損傷。

圖2：45歲男性，間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，LITT激光消融前（A）和消融后（B）。消融區(qū)向沿著中央前溝、避免損傷初級運(yùn)動皮層。

圖3：51歲男性，右顳丘腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，LITT消融前（A）和消融后（B）顯示病灶得以毀損。

LITT治療新診斷的HGG

間變性星形細(xì)胞瘤的2年生存率高達(dá)50％，并且在大約2年內(nèi)有發(fā)展為GBM的強(qiáng)烈趨勢。多形膠質(zhì)母細(xì)胞瘤占成人腦腫瘤的比例較高，據(jù)報道未經(jīng)治療的GBM患者的中位總生存期為9周。目前通過替莫唑胺和放射療法對新診斷的GBM的當(dāng)前治療標(biāo)準(zhǔn)將中位生存期延長至14.6個月。替莫唑胺和放射聯(lián)合治療耐受性良好，可使2年、3年和5年生存率分別提高到27.2％、10.1％和9.8％。

幾項回顧性研究顯示，HGG的全切（GTR）可提高中位生存期，尤其是與單獨(dú)活檢相比。因此，當(dāng)前新診斷HGG的標(biāo)準(zhǔn)治療流程是首選腫瘤全切，然后是替莫唑胺和放射療法。但在某些情況下，患者的身體狀況可能無法耐受開顱手術(shù)切除腫瘤，而且有時腫瘤可能處在雄辯的皮質(zhì)或深層結(jié)構(gòu)的位置，在這種情況下，切除會導(dǎo)致明顯的神經(jīng)功能缺損，對于這些患者，當(dāng)前的治療通常會先行活檢診斷病理，然后進(jìn)行化學(xué)放療，但LITT技術(shù)的廣泛運(yùn)用則為他們提供了新的選擇。在新診斷的HGG中使用LITT的主要治療指征是患有無法手術(shù)的腦腫瘤的患者，如高齡患者或因合并癥而不能進(jìn)行開放手術(shù)的患者。較為適合進(jìn)行LITT前期手術(shù)的常見腫瘤部位包括深灰質(zhì)區(qū)（例如丘腦和基底神經(jīng)節(jié)），胼胝體和島葉（圖4A和B），LITT可以在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時將手術(shù)的發(fā)病率降至最低。

圖4：腦腫瘤立體定向LITT激光消融后的影像學(xué)結(jié)果。A:術(shù)前(左)和術(shù)后(右，LITT后3個月)用Gd造影獲得的T1加權(quán)軸向MRI顯示，丘腦GBM是用LITT治療的。術(shù)后圖像顯示治療區(qū)邊緣穩(wěn)定環(huán)形強(qiáng)化。B:術(shù)前(左)和術(shù)后(右，LITT后5個月)用Gd造影獲得的腦軸向T1加權(quán)MRI顯示LITT治療的右側(cè)胼胝體GBM。C:術(shù)前(左)和術(shù)后(右，LITT后3個月)經(jīng)Gd造影獲得的腦軸向T1加權(quán)MRI顯示復(fù)發(fā)額葉GBM的治療。

LITT治療復(fù)發(fā)性HGG

對于復(fù)發(fā)性HGG患者而言，有相當(dāng)令人信服的證據(jù)表明，更大程度的切除可以提高生存率。因此，作為一種可能在生存率上與開放手術(shù)相似，但可以有效減少傷口愈合并發(fā)癥、腦脊液瘺和恢復(fù)時間的微創(chuàng)新療法，LITT也可以被用于腦深部腫瘤的治療。

有研究顯示多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)患者接受了激光間質(zhì)熱療（LITT），即通過局部熱消融來減少腫瘤組織的細(xì)胞，所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)化療（替莫唑胺）。首次復(fù)發(fā)后的中位總生存時間為9.4個月。然而，接受LITT的患者中位生存期增加至11.2個月。該生存時間明顯長于自然史（小于5個月）或化療后（替莫唑胺：5.4-7.1個月）的生存時間。由此，對于患有復(fù)發(fā)性多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的患者，通過LITT減少腫瘤體積可能是一個有前途的選擇。

后記

LITT已經(jīng)成為一種比傳統(tǒng)開放手術(shù)侵入性更小的、實(shí)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞減少的技術(shù)。在大多數(shù)情況下，LITT可通過MRI指導(dǎo)實(shí)時安全，準(zhǔn)確地消融組織；當(dāng)然，在被列入研究的患者中也發(fā)現(xiàn)了許多并發(fā)癥，總計占患者的15％，因此可接受LITT的HGG患者候選人群仍需仔細(xì)篩選，同時更要求主治醫(yī)師和醫(yī)療團(tuán)隊擁有更為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)以令患者更大受益。盡管如此，對于HGG患者而言，LITT仍然是一種有吸引力的治療選擇，其擁有廣闊的發(fā)展前景，也將為廣大腦瘤患者帶來更多驚喜。

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