肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略 河南省人民醫(yī)院 肝膽胰腺外科 王玉柱 一、總論 正常情況下，體內(nèi)血糖平衡主要通過(guò)肝臟及胰腺調(diào)節(jié)。 對(duì)于我們肝膽胰腺外 科來(lái)說(shuō)，患者血糖容易 波動(dòng)，血糖調(diào)控哪個(gè)范 圍合適，目前世界學(xué)術(shù) 界爭(zhēng)議較多。 國(guó)際知名兩大文章 2001年Van den berge的魯紋研究 2009年的NICE SUGAR研究 強(qiáng)化控制血糖范圍 4.4-6.1mmol/l intensive insulin therapy (IIT) 普通胰島素治療 7.7-10.0mmol/l conventional glycaemic control (CGC) 現(xiàn)在比較流行個(gè)體化治療，當(dāng)然血糖也不例外。 美國(guó)Abdelmalak 2013年提出強(qiáng)化血糖控制的益處在 ①非糖尿病患者＞糖尿病患者; ②手術(shù)患者＞ 非手術(shù)患者； ③可降低膿毒血癥發(fā)生。 Sum： 強(qiáng)化血糖控制在合適范圍有益于合適的人群。 2014年9月26日在西班牙馬德里 舉辦的第39屆歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)年會(huì)(ESMO2014) 的主題—精準(zhǔn)醫(yī)學(xué) “精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo)是在最合適的時(shí)間、針對(duì)最合適的患者和疾病給予最合適的治療?！?—學(xué)術(shù)委員會(huì)主席博諾(JohanndeBono)教授 二、強(qiáng)化胰島素治療在外科的應(yīng)用 強(qiáng)化血糖控制顯著增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)危重患者總體病死率無(wú)有益影響，但對(duì)外科ICU患者可能有益。 強(qiáng)化血糖控制在糖尿病病人圍手術(shù)期的meta分析 分三個(gè)組： 5.6~8.3mmol/L 8.3~11.1mmol/L ＞11.1mmol/L 結(jié)果： 前2組在控制圍手術(shù)期死亡率優(yōu)于最后1組 但前2組無(wú)差異。 肝切術(shù)后強(qiáng)化胰島素控制 強(qiáng)化胰島素治療有利于肝切術(shù)后肝功能的恢復(fù)。 外科ICU 血糖控制范圍 4.4-6.1 / 7.7—10 1.降低外科感染發(fā)生率 4.1% /9.8% P=0.028 2.降低胰腺術(shù)后胰瘺發(fā)生率 P=0.040 3.住院時(shí)間明顯縮短 P=0.017 該研究提示，強(qiáng)化胰島素治療可降低肝膽胰手術(shù)患者術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率。 外科術(shù)后 強(qiáng)化治療 胰腺外科術(shù)后血糖控制 三、 強(qiáng)化胰島素治療在AP中的應(yīng)用 四、低血糖的預(yù)防 人工內(nèi)分泌胰腺 （Artificial Endocrine Pancreas） (Closed-Loop-System for Blood Sugar Control in Diabetes Mellitus) 五、國(guó)內(nèi)血糖指南 注意事項(xiàng)： ①??先調(diào)整飲食及體力活動(dòng)，血糖穩(wěn)定后再調(diào)胰島素。 ②??四次和四段尿糖半定量是調(diào)整胰島素用量的最好指標(biāo)，1個(gè)（+）加2U。 ③? 每次的日加減總量不宜過(guò)大，一般不超過(guò) 8U，1型患者在血糖接近滿意時(shí)對(duì)胰島素較敏感，應(yīng)更加謹(jǐn)慎。 ④?? 每次調(diào)整后，一般應(yīng)觀察 3～5 日。 ⑤?? 尿糖陰性、血糖偏低者應(yīng)及時(shí)減量。 應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南 一、初始劑量： 短效胰島素控制血糖水平指南 二、血糖監(jiān)測(cè)???????????? ? 對(duì)于禁食病人的血糖監(jiān)測(cè)，初測(cè)每小時(shí)一次，若連續(xù)3-4次血糖值在4.1-6.1 mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次； 對(duì)有經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或者持續(xù)胃腸外營(yíng)養(yǎng)，血糖檢測(cè)應(yīng)以每2小時(shí)一次為宜，待血糖連續(xù)3-4次維持在4.7-7.7mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次。 短效胰島素控制血糖de調(diào)整 三、胰島素泵入維持量的調(diào)整 低血糖處理 3.3mmol/l，停止輸注胰島素，立即靜推20-30ml50%GS； 30min復(fù)測(cè)血糖值若達(dá)到或高于5.2mmol/l，繼續(xù)輸注胰島素，速度為原來(lái)的1/2。 六、 總結(jié) 2012年歐洲 促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)學(xué)會(huì) 推薦外科患者血糖控制目標(biāo) 4.4-8.3mmol/l（80-150mg/dl） 口訣：無(wú)糖尿病：五七不超八 有糖尿?。喊司挪浑x十 有條件時(shí) 可強(qiáng)化控制血糖 強(qiáng)化胰島素治療最大的爭(zhēng)議在于可誘發(fā)低血糖的發(fā)生 胰腺切除術(shù)后病人，近期血糖更不容易控制，但強(qiáng)化胰島素治療在Artificial Endocrine Pancreas 幫助下，避免了低血糖的發(fā)生。 空腹血糖 8～10mmol/L 餐后2時(shí)或隨機(jī) 8～12mmol/L 大中小手術(shù) 1 2 器官移植 空腹血糖 6～8mmol/L 餐后2時(shí)或隨機(jī) 8～10mmol/L 3 整形手術(shù) 2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南圍手術(shù)糖尿病管理 空腹血糖 4.4～6.8mmol/L 餐后2小時(shí)或隨機(jī) 6～8mmol/L 血糖監(jiān)測(cè) 重

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