肛門直腸動力障礙與便秘是臨床常見問題，不僅影響人們的日常生活與工作，還會影響身心健康。此外，這類患者就醫(yī)率高，醫(yī)療支出增加，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重。

2021年5月22日，美國消化疾病周（DDW）進行了一場關(guān)于肛門直腸動力障礙與便秘相關(guān)問題的主題講座，本次講座回顧了慢性便秘的流行病學(xué)資料，從病理生理上認(rèn)識盆底肌不協(xié)調(diào)收縮與排便障礙的關(guān)系，自主神經(jīng)功能紊亂與慢性便秘的關(guān)系，還闡述了肛門直腸測壓方法的最新改良。

01 了解慢性便秘現(xiàn)狀：女性為主，仍有大部分患者未接受治療

美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC），開展的全國門診醫(yī)療服務(wù)調(diào)查（NAMCS），通過使用加權(quán)抽樣方法生成橫斷面數(shù)據(jù)，來代表美國門診醫(yī)療護理的人口估計值。美國天普大學(xué)的學(xué)者Neil Nadpara等人，通過NAMCS調(diào)查分析了美國2005年至2015年因便秘就診的成年患者。 研究選取2005-2015年的調(diào)查年份，并分為2005-2007年、2008-2011年、2012-2015年3個研究時段。使用ICD-9代碼564.00檢索，確定了診斷便秘的成年患者。藥物代碼檢索主要分為以下幾種類別：滲透性瀉藥、刺激性瀉藥、膨脹劑、大便軟化劑和促分泌劑。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2005-2015年間，因便秘就醫(yī)的次數(shù)高達(dá)3480萬次，每年的就醫(yī)次數(shù)基本保持一致（230萬-320萬次），除了2009年就醫(yī)次數(shù)為560萬次。便秘患者的平均年齡為58.4±19.5歲，女性為主（68.2%）。 接診便秘患者的胃腸?？漆t(yī)生比例在逐漸上升，2005-2007年為26.0%，2008-2011年為36.6%，2012-2015年為45.3%。而接診便秘患者的初級保健醫(yī)生比例在逐漸下降，2005-2007年為68.2%，2008-2011年為52.2%，2012-2015年為48.3%。大部分就診的患者（60.9%），并沒有接受便秘的治療。 對于接受治療的患者，滲透性瀉藥是首選，每年使用的比例超過25.5%。容積性瀉藥6.9%，刺激性瀉藥5.4%，大便軟化劑為5.7%，促分泌劑為5.1%。近年來，促分泌劑的使用顯著增加，從2005-2007年的1%，增加到2008-2011年的5%，再到2012-2015年的9%（p＜0.0001）。此外，研究還發(fā)現(xiàn)胃腸?？漆t(yī)生比初級保健醫(yī)生，更有可能開具促分泌劑（53.6%vs.33.3%，p＜0.0001）。

研究顯示，從2005年到2015年，美國因便秘就診的人數(shù)保持在300萬人次/年左右，而女性和老年人更常因便秘而就診。從2005年到2015年，便秘患者逐漸脫離初級保健醫(yī)生的管理，而更多的就診于胃腸?？漆t(yī)生門診。滲透性瀉藥仍然是美國治療便秘最常用的藥物。關(guān)于促分泌劑，胃腸?？漆t(yī)生比初級保健醫(yī)生更常使用，并且使用率在逐年增加。

02 認(rèn)識慢性便秘患者排便障礙：結(jié)腸動力障礙、自主神經(jīng)功能異常和排便反射異常

便秘是世界范圍內(nèi)常見的胃腸動力疾病，其發(fā)病率可高達(dá)20%。臨床常用結(jié)腸傳輸試驗來診斷便秘，但其僅能顯示結(jié)腸傳輸是否延緩，而不能反映腸道功能的病理生理改變。 為了更好地揭示慢性便秘的病理生理機制，麥克馬斯特大學(xué)的學(xué)者開展了一項前瞻性研究，共納入14名慢性便秘患者，以及19名健康對照人群。這些便秘患者均屬于羅馬IV診斷標(biāo)準(zhǔn)中的慢性特發(fā)性頑固性便秘類，且符合外科干預(yù)指征?；颊叩哪挲g跨度為在6至43歲，并且均不滿足排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病、家族遺傳性疾病、系統(tǒng)性疾病、心血管疾病、惡性腫瘤。通過對便秘組和健康組進行高分辨率結(jié)腸測壓（HRCM），以及檢測心率變異性（HRV）來評估自主神經(jīng)活動。

研究發(fā)現(xiàn)：

1、關(guān)于結(jié)腸肛門反射，在所有健康人群中均能檢測到，但是在部分（42%）慢性便秘患者中，卻未能檢測到正常的結(jié)腸肛門反射。

2、關(guān)于骶反射，在大部分（62%）慢性便秘患者及少部分（15%）健康人群中，未能檢測到骶反射。

3、關(guān)于胃結(jié)腸反射，本研究中（43%）的便秘患者，及（21%）的健康人群，均缺乏正常的胃結(jié)腸反射。

4、總的來說，大多數(shù)慢性便秘患者的腸道推進動力不足，或者根本就沒有高幅推進性收縮（HAPC）。

5、使用比沙可啶導(dǎo)瀉是一種有效的診斷性刺激測量方法。

6、從仰臥位至站立位，心率變異性（HRV）的測量，可以評估交感神經(jīng)張力，從而預(yù)測動力障礙。

7、在慢性便秘患者中，交感神經(jīng)活動減低，副交感神經(jīng)活動增加較常見。

綜上，難治性便秘患者的病理生理機制各有不同，但是多數(shù)患者都有自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為交感神經(jīng)運動過度抑制，特別是骶反射和結(jié)腸直腸反射的缺失。
因此，遠(yuǎn)端結(jié)腸運動障礙是患者發(fā)生便秘的主要病理特征。仰臥位到站立位的心率變異性（HRV）檢測試驗，可預(yù)測結(jié)腸運動障礙。

03 肛門直腸測壓方法最新改良：高分辨率肛門直腸測壓中，改良肛管靜息壓最大自主收縮壓

肛管直腸壓力測定，是將壓力測定儀置入肛管和直腸，囑患者收縮、放松肛門或囑患者做模擬排便動作，從而測定肛管壓力變化。目前該技術(shù)主要用于便秘和排便障礙的診斷，還可根據(jù)肛門直腸測壓結(jié)果，制度個體化生物反饋方案，評估生物反饋療效。 高分辨率肛門直腸測壓技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，但由于設(shè)備配置、操作流程，以及分析方法的差異，目前肛門直腸測壓法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，操作次數(shù)、操作時間、壓力值的分析各有所不同。為了探索最佳的檢測方法，梅奧醫(yī)學(xué)中心開展了隊列研究，共納入健康、排便障礙，以及大便失禁的三組女性，分別對其進行肛門直腸測壓。 在靜息壓測量過程中，通過比較20s、60s、300s三組檢測時間下，肛門靜息壓的測量結(jié)果，最終發(fā)現(xiàn)20s以上的檢測時間足以準(zhǔn)確測量肛管靜息壓。此外，在最大自主收縮壓 測量過程中，研究發(fā)現(xiàn)健康組和大便失禁組，在不同的測量操作過程中，壓力值和持續(xù)時間無顯著差別，也就是說在這些人群中，進行一次最大自主收縮壓測量操作即有效。最后，在不同縮榨壓檢測時間5s、10s、15s、20s中，研究發(fā)現(xiàn)10s是區(qū)分健康組與大便失禁組的最佳檢測時間窗。

總的來說，肛門直腸動力障礙與便秘問題，近年來日益突出，慢性便秘與自主神經(jīng)功能紊亂密切相關(guān)，肛門直腸測壓技術(shù)作為其中重要的檢測方法，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有待進一步探索。 專家簡介

易智慧

四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士

中國研究型醫(yī)院學(xué)會（CRHA）神經(jīng)胃腸病學(xué)專業(yè)委員會委員

四川省醫(yī)學(xué)會第八屆消化病學(xué)專業(yè)委員會委員

西部精神醫(yī)學(xué)會青年委員

中華消化心身聯(lián)盟四川省委員會常委

中國醫(yī)學(xué)教育PBL案例庫委員會委員

2002年博士畢業(yè)后留校工作至今，一直從事內(nèi)科及消化?？婆R床、教學(xué)及科研工作。參與及承擔(dān)了四川省科技廳支撐項目、四川省應(yīng)用基礎(chǔ)項目、成都市科技局及四川大學(xué)青年基金項目。在國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論文30余篇，參編專著及教材9部。對消化?？瞥Ｒ姴　⒁呻y病和危重病的診斷及治療有豐富的臨床經(jīng)驗。目前研究方向為胃腸動力障礙性疾病及消化心身疾病。

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