概述

直腸壁黏膜層或腸壁全層向下移位的疾病 排便或腹壓增加時，肛門內(nèi)有腫塊脫出 發(fā)生急性嵌頓時，需要緊急就醫(yī) 以手法復(fù)位和手術(shù)治療為主

疾病定義

直腸脫垂（rectal prolapse）是直腸壁黏膜層或腸壁全層向下移位的疾病。狹義上的直腸脫垂是指直腸全層、環(huán)周一圈的腸段脫出至肛門外。全層脫垂未至肛門外被稱為內(nèi)脫垂或直腸套疊；僅黏膜的脫垂稱為直腸黏膜內(nèi)脫垂。

流行病學(xué)

根據(jù)流行病學(xué)資料顯示，直腸脫垂在任何人群都可能發(fā)病，在美國發(fā)病率約為0.5%，尚未見死亡報道，國內(nèi)數(shù)據(jù)不詳。

女性發(fā)病率明顯高于男性，比例約為6:1，中老年女性最易發(fā)病，尤其60~70歲婦女發(fā)病率最高，成年男性患病較少，但40歲以下男性發(fā)病率高于40歲以上。

疾病類型

根據(jù)直腸壁部分或全層下移，分為不完全脫垂（黏膜脫垂）和完全脫垂（全層脫垂）。

根據(jù)直腸壁是否脫出肛門外，分為內(nèi)脫垂和外脫垂，是臨床常用的分類方法，臨床所說直腸脫垂一般指外脫垂。

直腸內(nèi)脫垂：內(nèi)脫垂是下移的直腸壁堆積在直腸腔內(nèi)，尚未脫出肛門外，是直腸脫垂的初期階段。直腸外脫垂：外脫垂是直腸壁脫出肛門外，表現(xiàn)為腫塊。

病因

直腸脫垂的確切原因和機制尚不完全清楚。主要有兩種學(xué)說：滑動性疝學(xué)說和腸套疊學(xué)說。

基本病因

有關(guān)直腸脫垂的發(fā)病機制，現(xiàn)主要有兩種學(xué)說。

滑動性疝學(xué)說

該學(xué)說認(rèn)為，直腸脫垂是由于外在壓迫，使得直腸前壁下移突入直腸。當(dāng)腹壓增加時，直腸前壁隨凹陷的加深向下滑動，逐漸脫出肛門外。

腸套疊學(xué)說

該學(xué)說認(rèn)為，直腸、乙狀結(jié)腸連接處出現(xiàn)腸套疊，反復(fù)腸套疊導(dǎo)致直腸向下移位，直至脫出肛門外。

誘發(fā)因素

腹內(nèi)壓持續(xù)增高

便秘，即大便太硬或太少，難以排出，且每周少于3次，排便費力。

腹瀉

大便呈水樣或稀薄，每日超過3次。

盆腔解剖問題

包括直腸周圍筋膜松弛而缺乏固定機制、膀胱（或子宮）直腸陷窩位置低、乙狀結(jié)腸冗長、盆底肌肉無力或盆腔手術(shù)史。

癥狀

直腸脫垂的癥狀包括直腸脫出、黏液便、便秘、里急后重，肛門骶尾部脹痛、大便失禁及直腸出血等。脫垂經(jīng)過治療后并不能確保癥狀的完全改善。

典型癥狀

排便或腹壓增加時，肛門處有腫物脫出。主要癥狀是突出肛門的鮮紅色組織，其表面可能粘有黏液或血液。

直腸脫垂一般無疼痛癥狀，但可令人不舒服。該組織可能留在肛門外或縮回體內(nèi)。

肛門失禁

反復(fù)直腸脫垂會導(dǎo)致肛門括約肌慢性損傷，導(dǎo)致不能自主控制大便，50%~75%的患者常出現(xiàn)此癥狀。

便秘

便秘是導(dǎo)致直腸脫垂的原因之一，也可因直腸脫垂而出現(xiàn)或加重。

出血

直腸脫垂初期一般無出血癥狀，反復(fù)脫出后，直腸黏膜瘀血、水腫、增厚，可引起黏液血便或便血。表現(xiàn)為大便時肛門滴血、糞便帶血或便紙帶血，出血量一般較少。

肛門墜脹感和排便不盡感

脫垂導(dǎo)致的直腸黏膜壓迫，瘀血水腫可能是引發(fā)該癥狀的原因。

肛門周圍濕疹

直腸反復(fù)脫出，導(dǎo)致黏液分泌過多，刺激肛周皮膚，可產(chǎn)生濕疹，出現(xiàn)瘙癢、疼痛等癥狀。

就醫(yī)

發(fā)現(xiàn)肛門處有腫物脫出，尤其是伴疼痛時應(yīng)及時就醫(yī)。腫物脫出多發(fā)生在排便時，或者引起腹壓增加的其他情況，如劇烈咳嗽等。

就診科室

肛腸科、普外科。

相關(guān)檢查

肛門指檢

主要檢查肛管及直腸下端有無腫塊、異物，同時可以判斷肛門收縮力情況，直腸脫垂時可觸及堆積、脫垂的黏膜。

蹲位用力排便檢查

患者在蹲位時做用力排便的動作，常常可使直腸脫垂。若仍不能證實，可讓患者在出現(xiàn)脫垂時拍照，幫助診斷。

肛門鏡檢查

可在直視下觀察直腸末端有無直腸脫垂、黏膜松弛以及有無出血、糜爛、潰瘍、充血等情況。

結(jié)腸鏡檢查

結(jié)腸鏡檢查主要判斷結(jié)腸內(nèi)是否有腫瘤，同時可以取少許組織進(jìn)行病理檢查。注意檢查前1周根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)，停用華法林、阿司匹林、氯吡格雷、肝素等容易導(dǎo)致出血的藥物。

磁共振成像（MRI）排糞造影及X線排糞造影

如果體格檢查時未能再現(xiàn)脫垂，或癥狀提示其他盆底疾病，造影檢查（功能顯像）會有所幫助。采用傳統(tǒng)透視或動態(tài)MRI進(jìn)行排糞造影，可在高達(dá)80%有排便梗阻癥狀的患者中發(fā)現(xiàn)與直腸脫垂有關(guān)的異常。同時可以顯示是否合并子宮脫垂及膀胱脫垂等并發(fā)疾病，以指導(dǎo)盆底功能重建手術(shù)。

肛管直腸壓力測定

主要評估肛門括約肌功能，正常肛管靜息壓為4.0~9.3kPa（30~70mmHg），收縮壓13.3~24kPa（100~180mmHg），直腸脫垂患者肛管靜息壓、收縮壓均較正常人低。該檢查也用于手術(shù)后治療效果評估。

婦科檢查及尿道動力學(xué)檢查

該檢查可評估同時合并子宮脫垂及膀胱脫垂的情況。

鑒別診斷

直腸脫垂與內(nèi)痔脫出表現(xiàn)類似，但病因、治療和預(yù)后不同。

 

直腸脫垂

內(nèi)痔脫出

性別女性多見無明顯性別差異皺襞方向圓形皺襞縱行皺襞肛門失禁情況大多伴隨不伴隨治療多數(shù)需要手術(shù)治療以保守治療為主預(yù)后部分可殘留肛門失禁總體預(yù)后較好，少數(shù)會復(fù)發(fā)

治療

直腸脫垂如果反復(fù)發(fā)作，常常引起肛門失禁，應(yīng)早期接受規(guī)范治療。此外，直腸脫垂如發(fā)生急性嵌頓，還可能出現(xiàn)直腸壞死，這時應(yīng)該嘗試自行手法復(fù)位并及時就醫(yī)。

急性期治療

直腸脫垂的“急性期”其實是指發(fā)生急性嵌頓時， 如不及時解除卡壓，可引起壞死，需緊急就醫(yī)。緊急處理方法可用石蠟油潤滑后，持續(xù)壓迫脫出腸段，使其自行回納，必要時輔以基礎(chǔ)麻醉，如果脫出腸管已經(jīng)壞死，則需手術(shù)切除。

一般治療

手法復(fù)位

患者臀部抬高俯臥位，醫(yī)生會涂抹石蠟油等潤滑劑，囑患者放松心情，并輕輕按摩肛門周圍，自脫垂腸管頂端向肛門內(nèi)均勻用力，直至脫垂直腸還納。如果患者還納困難，可使用局部麻醉藥。部分患者脫垂嚴(yán)重，復(fù)位后需要在肛門口墊幾塊紗布，用膠帶固定，避免再次脫垂。

醫(yī)生還應(yīng)指導(dǎo)患者學(xué)會該手法，以便其在脫垂后第一時間自行還納。

手術(shù)治療

手術(shù)治療是目前治愈成人直腸脫垂的唯一方法，手術(shù)方式多種多樣，但可大體分為經(jīng)腹手術(shù)、經(jīng)會陰手術(shù)及注射療法三大類。

注射療法在國內(nèi)文獻(xiàn)報道較多，但缺乏前瞻性隨機對照研究及大眾長期隨訪研究，國外文獻(xiàn)綜述顯示對小兒的直腸脫垂有一定療效。

經(jīng)腹手術(shù)與經(jīng)會陰手術(shù)的療效優(yōu)劣缺乏前瞻性隨機對照研究，手術(shù)路徑的選擇取決于是否急診手術(shù)、患者身體健康狀況及外科醫(yī)生喜好，對身體健康的擇期手術(shù)患者優(yōu)先選擇經(jīng)腹行直腸固定術(shù)，可聯(lián)合或不聯(lián)合結(jié)腸切除，不推薦僅行乙狀結(jié)腸切除而不行直腸固定。

對高齡體弱不能耐受經(jīng)腹手術(shù)或急診直腸脫垂嵌頓者，應(yīng)行經(jīng)會陰手術(shù)。對合并膀胱脫垂及子宮脫垂者需聯(lián)合婦科泌尿科行盆底重建、補片固定或子宮切除等術(shù)式。

手術(shù)方式方法優(yōu)點缺點并發(fā)癥直腸懸吊固定術(shù) 開腹或腹腔鏡下操作。將直腸游離后固定于骶骨等周圍組織?？刹捎弥苯涌p合固定或采用補片輔助固定直腸。優(yōu)選經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)效果可靠，復(fù)發(fā)率較低，約為3%~9%。手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，部分年老體弱的患者無法耐受。盆腔感染、便秘、大便失禁、男性功能障礙、腸梗阻等。直腸懸吊固定術(shù)聯(lián)合乙狀結(jié)腸切除在固定術(shù)的同時切除多余的乙狀結(jié)腸。手術(shù)效果可靠，復(fù)發(fā)率較低，更適合乙狀結(jié)腸冗長及伴長期慢性便秘患者。
手術(shù)創(chuàng)傷較大。盆腔感染、便秘、大便失禁、男性功能障礙、腸梗阻等，同時有吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險。經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)經(jīng)會陰，把脫出的直腸及贅余的乙狀結(jié)腸切除，再將乙狀結(jié)腸與肛管縫合。適合年老體弱患者和脫出的直腸嵌頓不能還納者以及手術(shù)后復(fù)發(fā)患者。復(fù)發(fā)率比經(jīng)腹手術(shù)高，約為16%~30%。便秘、大便失禁、肛門狹窄、吻合口瘺等。
Delorme 手術(shù)將脫出的直腸黏膜剝離切除后，將肌層皺褶縫合，再縫合近遠(yuǎn)端直腸黏膜。 適合直腸脫垂在3~4cm以內(nèi)者，不經(jīng)腹手術(shù)對性功能影響小，復(fù)發(fā)率為10%~15%。不適合更嚴(yán)重的脫垂患者。 出血、盆腔感染、吻合口瘺。
直腸藥物注射術(shù)將藥物（消痔靈、乙醇、芍倍、明礬注射液或苯酚等）注入直腸黏膜下或直腸周圍，引起脫垂直腸黏膜下或直腸與周圍組織發(fā)生粘連、瘢痕、硬化，起到固定作用。 創(chuàng)傷小，如一次手術(shù)效果不理想短期內(nèi)可重復(fù)手術(shù)。 復(fù)發(fā)率高，不適合于重度脫垂患者。注射不當(dāng)可能引起感染和出血等。肛門環(huán)縮術(shù)通過縮小肛門口徑，達(dá)到避免直腸脫垂的目的。不但可以防止直腸脫垂，對肛門失禁也有一定治療作用。不能解除直腸的內(nèi)套疊，只是預(yù)防其脫出肛門外。已較少單獨使用?？赡軙?dǎo)致肛門口狹窄。  手術(shù)方式 直腸懸吊固定術(shù)  直腸懸吊固定術(shù)聯(lián)合乙狀結(jié)腸切除 經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù) Delorme 手術(shù) 直腸藥物注射術(shù) 肛門環(huán)縮術(shù) 直腸懸吊固定術(shù)和經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)：手術(shù)前需遵醫(yī)囑禁飲食，必要時輔以瀉藥，排空腸道，手術(shù)后保持手術(shù)刀口干燥，按時換藥。直腸藥物注射術(shù)：手術(shù)前無需特殊準(zhǔn)備，手術(shù)當(dāng)日清晨流質(zhì)飲食，手術(shù)后控制排便24~48小時。合并急慢性腸炎、腹瀉時，暫不能進(jìn)行藥物注射術(shù)。

中醫(yī)治療

針灸治療聯(lián)合中藥治療可對輕癥患者起到治療作用，但缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶詫φ昭芯俊?/p>

其他治療

生物反饋治療及提肛肌訓(xùn)練可起到緩解部分癥狀的作用。

預(yù)后

直腸脫垂常發(fā)生于高齡體弱患者，這部分患者接受手術(shù)仍有較高的死亡率及并發(fā)癥率。手術(shù)后仍有一定的復(fù)發(fā)率，尤其經(jīng)會陰手術(shù)的復(fù)發(fā)率相對較高。

直腸脫垂手術(shù)并不能確?；颊叩陌Y狀得到全面改善，尤其是便秘、控便功能不良、黏液便及里急后重等癥狀。

并發(fā)癥

直腸脫垂最為緊急的并發(fā)癥是直腸嵌頓，如果嵌頓不能及時解除，直腸會缺血壞死。50%~75%直腸脫垂患者會出現(xiàn)肛門失禁癥狀，只是程度不同而已，一般而言病程越長，肛門失禁越重。

日常

直腸脫垂患者需經(jīng)常進(jìn)行提肛運動，增強肛門括約肌功能；養(yǎng)成規(guī)律大便習(xí)慣，盡量縮短排便時間；保持肛門周圍干燥清潔，避免形成濕疹。

日常生活管理

合理飲食

加強營養(yǎng)，多吃富含纖維素食物，養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣，及時改善便秘及腹瀉等情況。

養(yǎng)成良好生活習(xí)慣

定期清洗肛門，保持周圍皮膚干燥清潔。

加強鍛煉

直腸脫垂患者最好經(jīng)常進(jìn)行提肛運動，每日2~3次，每次60~90下。盆底肌肉鍛煉聯(lián)合生物反饋治療能強化控制尿流和排便的肌肉，稱為“凱格爾”鍛煉。

日常病情監(jiān)測

保守治療患者，重點監(jiān)測直腸脫出的大小，脫出直腸能否自行還納，大便能否很好的自主控制。如果脫出直腸不能送回肛門內(nèi)應(yīng)立即就醫(yī)。手術(shù)治療患者，需要關(guān)注手術(shù)切口愈合情況，是否存在感染、出血等情況。關(guān)注大便是否通暢，能否自主控制。

參考資料

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以上內(nèi)容由王自強教授參與編審

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