強(qiáng)制性療法（CIT） 中國康復(fù)站起來QQ群 云南省第二人民醫(yī)院康復(fù)科 強(qiáng)制性療法（ constraint-induced therapy或 Forced use therapy） 目前主要包括強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法(CIMT)、強(qiáng)制性使用言語療法(CILT)等。 強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法（ constraint-induced movement therapy，CIMT 或CI），又稱強(qiáng)制性治療（香港譯為束縛引導(dǎo)移動(dòng)治療法），是20 世紀(jì)80 年代開始興起的一種新的康復(fù)治療方法。 背景 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)研究可以追溯到70 年以前。 1959年Knapp 等發(fā)現(xiàn)猴子切斷了單側(cè)脊神經(jīng)后根，造成感覺障礙，從而不能正確使用患肢，反復(fù)受到懲罰后遂習(xí)慣使用健側(cè)，即使后來患側(cè)功能改善也不會(huì)使用患側(cè)。 背景 Edward Taub（CIT的創(chuàng)始人）通過總結(jié)當(dāng)時(shí)的研究，首先提出了“ 習(xí)得性廢用（ learned nonuse）”的概念，限制未受損的肢體3 d 后，這種廢用是可以逆轉(zhuǎn)的；持續(xù)限制1～2 周后，這種逆轉(zhuǎn)能持續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間，這是通過對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出的對(duì)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)的初步解釋。隨后大量的研究探討了將此方法應(yīng)用于人類的可行性。 基礎(chǔ)知識(shí) 習(xí)得性廢用本質(zhì)上是行為的，理論上應(yīng)該獨(dú)立于損傷的原因和性質(zhì)之外，各種損傷后早期都存在廢用強(qiáng)化的可能性。阻斷猴一側(cè)前肢的傳入神經(jīng)幾個(gè)月后，采用強(qiáng)制裝置限制動(dòng)物的健肢活動(dòng)明顯地改變了廢用的強(qiáng)化過程。 猴子被迫使用無感覺的前肢，這種改變克服了不使用患肢的習(xí)慣，一段時(shí)間后，使用患肢的習(xí)慣獲得了一定的抗力，就能克服習(xí)得性廢用，并可保留較長(zhǎng)的時(shí)間。 基礎(chǔ)知識(shí) 卒中后患者經(jīng)常遺留永久的明顯上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，而且運(yùn)動(dòng)損害常常是單側(cè)，這些特點(diǎn)與猴子一側(cè)前肢傳入神經(jīng)切斷后的情況相似。因此，把克服猴子習(xí)得性廢用的方法用來治療人類腦血管病是合理的。 拓展： 既往的研究表明： 中風(fēng)后大約有85％患者伴有上肢功能障礙(Broeks JG，et al．1999) 。55—75％患者在發(fā)病后的3—6個(gè)月仍伴有上肢功能障礙(Kwakkel G，et al．1994)．上肢完全恢復(fù)功能者僅為14—16％(Nakayama H，et al.1994）。 基礎(chǔ)知識(shí) 在開始階段卒中患者不使用患肢主要與神經(jīng)損傷導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)或感覺功能的抑制有關(guān)。 在腦卒中急性期和亞急性期早期，患者嘗試使用患肢往往不成功，而使用健肢常能獲得完全或部分成功。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者不使用患肢的傾向獲得了明顯的強(qiáng)化，習(xí)得性廢用得以形成并長(zhǎng)期存在，并無限期掩蓋了患肢參與運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的潛能。 基礎(chǔ)知識(shí) Sterr 等從神經(jīng)行為學(xué)方面對(duì)腦損傷偏癱患者的習(xí)得性廢用進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)患者上肢殘余的運(yùn)動(dòng)能力和實(shí)際使用情況有明顯差異，說明習(xí)得性廢用廣泛存在于慢性偏癱患者中，提示這些患者實(shí)施CIT 有很好的提升空間。 基礎(chǔ)知識(shí) Taub 等在他們的研究基礎(chǔ)上提出了克服習(xí)得性廢用的“ 塑形”技術(shù)（ shaping technique）。塑形（見后），是指一種行為訓(xùn)練方法。訓(xùn)練時(shí)，讓練習(xí)者用患肢連續(xù)地做一剛剛超過現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)能力的動(dòng)作或接近一行為目標(biāo)，患者要付出相當(dāng)?shù)呐Σ拍芡瓿?，完成后繼續(xù)增加任務(wù)難度，逐步增加患肢的運(yùn)動(dòng)幅度，提高運(yùn)動(dòng)能力。通過塑形訓(xùn)練，結(jié)合限制健肢使用，能最大限度地克服患者的習(xí)得性廢用。 CIT的實(shí)驗(yàn)研究 腦的可塑性和功能重組是現(xiàn)代康復(fù)的理論基礎(chǔ)，涉及CIT 的研究之一是研究神經(jīng)可塑性與行為的交互作用。 Nudo 等使用皮質(zhì)內(nèi)微電極刺激（ICMS）的方法在成年松鼠猴體內(nèi)研究了腦損傷后皮質(zhì)重組的情況。結(jié)果顯示，患側(cè)前肢訓(xùn)練后導(dǎo)致明顯的皮質(zhì)功能重組，特別是缺血區(qū)周圍。 CIT的實(shí)驗(yàn)研究 Traversa 等和Liepert 等應(yīng)用局部經(jīng)顱磁刺激圖探討了慢性卒中患者在強(qiáng)制性治療后腦的可塑性改變。治療之后，運(yùn)動(dòng)閾值無變化，但運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）波幅明顯增高，皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)輸出區(qū)擴(kuò)大，興奮區(qū)重心轉(zhuǎn)移，提示手皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的興奮性升高和臨近中樞的再募集，這和癱瘓肢體運(yùn)動(dòng)功能的提高一致。 CIT的實(shí)驗(yàn)研究 Levy 等和Schaechter 等應(yīng)用功能性磁共振（ fMRI）研究了強(qiáng)制性治療后腦功能重組情況?；际肿鲗?duì)指運(yùn)動(dòng)，治療前僅在患者病變側(cè)半球內(nèi)出現(xiàn)散在的激活點(diǎn)。治療后，在病變的邊緣可見大量的激活區(qū)，而且在同側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)、輔運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)，甚至病變對(duì)側(cè)都可見到廣泛的激活區(qū)，提示強(qiáng)制性治療能明顯促進(jìn)腦損傷后的功能重組。 Kopp 等對(duì)CIT 治療患者引進(jìn)了穩(wěn)態(tài)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)電位（ SMRCP）的腦電分析，治療后3 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)患肢的同側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)也被征募來控制患肢的活動(dòng)。 CONSTRAINT-INDUCED MOVEMENT THERAPY: SOME THOUGHTS ABOUT THEORI

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