原創(chuàng) 醫(yī)學(xué)界 醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道 收錄于合集 #PSCI管理專家共識（2021）全國線上巡講 7個(gè)
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層層剖析，錘煉臨床診療思維
在“卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識（2021版）全國線上巡講-華中站”上，山西省心血管病醫(yī)院王建紅教授講解了一個(gè)精彩病例，一位65歲以“記憶力減退1月”為主訴的患者，如何層層剖析、一步步揭曉最終答案？
病例資料回顧
患者，女，65歲，初中學(xué)歷，以“記憶力減退1月”為主訴入院。
現(xiàn)病史：
患者于2022年1月初無感冒等誘因被家人發(fā)現(xiàn)記憶力減退，主要為近期記憶減退，自己準(zhǔn)備做的事情經(jīng)常忘記，做事丟三落四，伴反應(yīng)遲緩，目光發(fā)呆，言語減少、起床、行走等動作緩慢。
無幻覺、肢體抖動、大小便失禁、言語不利等癥，癥狀持續(xù)，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，頭顱CT檢查提示腦梗死。
給予輸液等治療2天（具體不詳），效不佳，為求進(jìn)一步診治，入住我院。
既往史：高血壓病史10余年，血壓最高180/110mmHg，平日規(guī)律服用降壓藥，具體不詳，平日血壓在170/100mmHg左右；否認(rèn)糖尿病、冠心病史。
個(gè)人史及家族史：否認(rèn)吸煙、飲酒史；母親有腦梗死史。
體格檢查：
血壓：140/90mmHg。
神經(jīng)系統(tǒng)陽性查體：神志清楚，語流利，反應(yīng)遲緩，粗測記憶力、計(jì)算力減退，時(shí)間、空間定向力正常。雙眼球各向運(yùn)動充分、靈活，無眼震。雙額紋、唇溝對稱，伸舌居中。四肢肌力5級，肌張力適中。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。雙巴氏征（-）。感覺系統(tǒng)檢查正常。
簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）：17分，蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MOCA）：11分。
漢密爾頓焦慮量表：45分；漢密爾頓抑郁量表：56分。
輔助檢查：
血常規(guī)：正常；血糖：5.9mmol/L。
肝功能、腎功能、電解質(zhì)：正常。
凝血功能：正常。
糖化血紅蛋白：6.5%
同型半胱氨酸：31μmol/L。
血脂：TG：0.91mmol/L；CHO：4.23mmol/L；LDL-C：2.24mmol/L。
甲功五項(xiàng)正常。
血葉酸、維生素B12、腫瘤系列、傳染病系列正常。
心電圖：竇性心律，心率66次/分，大致正常心電圖。
心臟超聲：二、三尖瓣關(guān)閉不全（輕度），左室收縮功能未見異常，舒張功能減低，EF：64%。
頸動脈超聲：雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈斑塊形成。
頭顱MRI DWI（2022-02-21我院）：左側(cè)半卵圓中心腔隙性梗死（亞急性期）。
頭顱MRI T2：腦橋、雙側(cè)腦室旁底節(jié)區(qū)和半卵圓區(qū)都有多發(fā)腔隙和小的缺血梗死灶。
頭顱MRI FLAIR：底節(jié)區(qū)、半卵圓區(qū)、放射冠區(qū)都有多發(fā)的腔梗、缺血和白質(zhì)高信號改變。
頭顱MRA：顱內(nèi)動脈硬化伴局限性狹窄。
病例分析
患者為老年女性，疾病特點(diǎn)為亞急性病程。
▌ 定位診斷：
記憶力、計(jì)算力、定向力減退——大腦皮層及皮層下區(qū)域。
▌ 定性診斷：
1.血管性認(rèn)知障礙（VCI）；2.高血壓3級（極高危）；3.高同型半胱氨酸血癥；4.頸動脈硬化。
王建紅教授表示，患者做了體格檢查無明顯發(fā)現(xiàn)，血化驗(yàn)葉酸、維生素B12、甲功、傳染病和腫瘤系列都沒有發(fā)現(xiàn)異常，結(jié)合頭顱核磁，初步診斷為血管性VCI。
復(fù)習(xí)：VCI
VCI是腦血管病變及其危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的臨床卒中或亞臨床血管性腦損傷，涉及至少一個(gè)認(rèn)知域受損的臨床綜合征，涵蓋了從輕度認(rèn)知障礙到癡呆，也包括合并阿爾茨海默?。ˋD）等混合性病理所致的不同程度的認(rèn)知障礙。
明確了VCI的定義，王建紅教授接下來根據(jù)2019年發(fā)布的《中國血管性認(rèn)知障礙診治指南》介紹了VCI的診斷要點(diǎn)，VCI診斷的核心要素，主要包括三點(diǎn)，第一是具備認(rèn)知障礙，主訴或者知情者報(bào)告有認(rèn)知障礙，而且客觀檢查也有認(rèn)知障礙的證據(jù)，和（或）客觀檢查證實(shí)認(rèn)知功能較以往減退。
第二個(gè)是血管因素，包括血管的危險(xiǎn)因素、卒中病史、神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征、影像學(xué)顯示的腦血管病證據(jù)，以上各項(xiàng)不一定同時(shí)具備，但是要有這些其中的1~2項(xiàng)。
第三點(diǎn)是要確定這些血管因素與認(rèn)知障礙存在因果關(guān)系，通過詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，確定認(rèn)知障礙與血管因素有因果的關(guān)系，能除外其他導(dǎo)致的認(rèn)知障礙的原因。
根據(jù)程度，VCI的診斷又分為輕度VCI和重度VCI，輕度VCI主要是指日常能力基本正常，復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微障礙；且不符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。重度VCI是指認(rèn)知功能損害明顯影響日常生活、職業(yè)或社交能力，符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。
依據(jù)病史及臨床病理/影像學(xué)特征，重度VCI分為：
卒中后癡呆（post-stroke dementia，PSD）
皮質(zhì)下缺血性血管性癡呆（subcortical ischemic vascular dementia，SIVaD）
多發(fā)梗死性癡呆（multi-infarct dementia，MID）
混合型癡呆（mixed dementias，MixD）
此外，王建紅教授介紹：“VCI診斷需要進(jìn)行臨床評估、神經(jīng)心理學(xué)評估、影像學(xué)評估，至少三個(gè)方面的評估?！?/p>
1
神經(jīng)心理學(xué)評估
神經(jīng)心理學(xué)評估主要是從注意與處理速度、執(zhí)行功能、語言功能、學(xué)習(xí)記憶能力、視空間能力、整體認(rèn)知、日常生活能力多個(gè)方面進(jìn)行評估。
2
神經(jīng)影像學(xué)評估
神經(jīng)影像學(xué)評估建議，MRI應(yīng)至少包括T1WI、T2WI和FLAIR序列，評估內(nèi)容主要包括五個(gè)方面：
（1）腦萎縮：使用心血管健康研究（cardiovascular health study，CHS）量表對腦萎縮指標(biāo)進(jìn)行定量測量。
（2）腦白質(zhì)高信號：臨床廣泛使用的是Fazekas量表（0-6分），腦室旁高信號評分：①0分：無病變；②1分：帽狀或者鉛筆樣薄層病變；③2分：病變呈光滑的暈圈；④3分：不規(guī)則的腦室旁高信號，延伸到深部白質(zhì)。深部白質(zhì)高信號評分：①0分：無病變；②1分：點(diǎn)狀病變；③2分：病變開始融合；④3分：病變大面積融合。此外，也可以使用年齡相關(guān)性白質(zhì)改變（age-related white matter changes，ARWMC）量表進(jìn)行評估。
（3）腦梗死：要記錄所有腦梗死的數(shù)量、大小及位置，并使用CHS量表與血管周圍間隙進(jìn)行區(qū)分。
（4）腦出血：報(bào)告出血位置、數(shù)量及大小。
（5）其他：包括占位性病變、動靜脈畸形等。
隨后，王建紅教授進(jìn)一步介紹，2019年同樣推出了《腦小血管病相關(guān)認(rèn)知功能障礙中國診療指南（2019）》，對于腦小血管病認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范如下：
回到2019年發(fā)布的《中國血管性認(rèn)知障礙診治指南》，推薦的藥物包括膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀）、NMDA受體拮抗劑（美金剛）、其他藥物（尼莫地平、丁苯酞、腦活素、小牛血去蛋白提取物、銀杏葉提取物等）。
對于本例患者，最終制定治療方案如下：
抗栓：阿司匹林100mg Qd口服。
調(diào)脂穩(wěn)斑：瑞舒伐他汀10mg Qn口服。
降壓：苯磺酸左氨氯地平片2.5mg Qd口服；替米沙坦40mg Qd口服；尼麥角林10mg Tid口服。
改善循環(huán)：銀杏吐提取物注射液70mg Qd靜脈滴注。
總結(jié)：
1.血管性認(rèn)知障礙發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生存時(shí)間，提倡早篩查發(fā)現(xiàn)及評估，及時(shí)綜合干預(yù)的原則。
2.控制血管危險(xiǎn)因素，尤其是血壓及血壓變異，對防治血管性認(rèn)知障礙的有積極作用。
專家簡介
王建紅
山西省心血管病醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師
山西省醫(yī)學(xué)會第十屆神經(jīng)肌肉病學(xué)組委員
山西省醫(yī)學(xué)會第一屆罕見病專業(yè)委員會委員
山西抗癲癇協(xié)會第一屆青委會常委
山西省老年學(xué)和老年健康學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會第二屆委員會常委
2008年畢業(yè)于山西醫(yī)科大學(xué)，碩士
目前主要從事腦血管病相關(guān)工作及研究
2012年于北京天壇醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)
2015年取得重癥醫(yī)學(xué)專科資質(zhì)
本文來源丨醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
本文整理 | 希望
本文審核 | 王建紅 山西省心血管病醫(yī)院
責(zé)任編輯丨陸離先生
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