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肩難產(chǎn)的診斷與治療

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年11月25日 03:29

肩難產(chǎn)是一種可導(dǎo)致嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局的產(chǎn)科急癥，可由于突然發(fā)生、胎肩嵌頓，引起孕產(chǎn)婦子宮頸撕裂、子宮破裂，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、胎兒窒息、新生兒顱內(nèi)出血等。

肩難產(chǎn)的發(fā)生率因診斷定義不同、地區(qū)不同而有所差異，一般為 0.2%-3.0%，雖然發(fā)生率不高，但由于目前的醫(yī)學(xué)技術(shù)難以預(yù)測(cè)，加強(qiáng)規(guī)范診治顯得尤為重要，因此，本文對(duì)肩難產(chǎn)的診斷與治療進(jìn)行講座。

一、肩難產(chǎn)的定義及臨床診斷

肩難產(chǎn)，傳統(tǒng)定義是指胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩。目前，另一客觀定義是主要來自于研究者的觀點(diǎn)，指胎頭娩出至胎體娩出時(shí)間≥60 s，或需要產(chǎn)科輔助手段娩出胎肩者，則診斷為肩難產(chǎn)。

但后者仍存在爭(zhēng)議，因?yàn)閷m縮的間隔時(shí)間可以 >60 s，死胎的肩難產(chǎn)其胎頭至胎體娩出可 <60 s；因此，此定義在臨床實(shí)踐應(yīng)用中存在一定困難。

而且，2002 年發(fā)表的美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì) (American College ofObstetricians and Gynecologists，ACOG) 指南和 2005 年發(fā)表的英國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì) (RCOG) 指南也沒有建議把胎頭娩出至胎體娩出時(shí)間≥60 s 作為肩難產(chǎn)的定義。

當(dāng)胎頭娩出后，胎頸回縮（即“海龜”征），胎兒雙肩徑位于骨盆入口上方，使胎兒頦部緊貼會(huì)陰；胎肩娩出受阻，正常的官縮無法使胎肩娩出；另外，陰道檢查排除頸部和胸部畸形即可作出肩難產(chǎn)的臨床診斷。

二、肩難產(chǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素

肩難產(chǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括巨大兒、糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病 (GDM)、既往肩難產(chǎn)史、產(chǎn)程異常（第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)）、骨盆因素（骨盆扁平或狹窄）、孕婦肥胖和（或）孕期體質(zhì)量增加過快、過期妊娠等。

1．巨大兒：文獻(xiàn)報(bào)道，巨大兒發(fā)生肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增高 4 倍一 I，肩難產(chǎn)的發(fā)生率與新生兒出生體質(zhì)量成正比，出生體質(zhì)量 2 500-4 000 g 時(shí)，肩難產(chǎn)發(fā)生率為 0.3%-1.0%；出生體質(zhì)量 4 000-4 500 g 時(shí)，肩難產(chǎn)發(fā)生率為 5%-7%；出生體質(zhì)量 4 500-4 750 g 時(shí)，肩難產(chǎn)發(fā)生率為 14.3%；出生體質(zhì)量 4 750-5 000 g 時(shí)，肩難產(chǎn)發(fā)生率為 21.1%。

巨大兒位于肩難產(chǎn)發(fā)生危險(xiǎn)因素的首位。然而，值得大家注意的是，并不是所有的巨大兒都發(fā)生肩難產(chǎn)，綜合上述結(jié)果顯示，僅有 10% 左右的巨大兒發(fā)生肩難產(chǎn)。

2．糖尿病：糖尿病合并妊娠和 GDM 孕產(chǎn)婦更容易發(fā)生巨大兒，其胎肩周徑比非糖尿病孕婦的胎兒更大；另一方面，由于糖尿病孕婦的胎兒同時(shí)存在高血糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝異常，胎兒身體脂肪比例比非糖尿病孕婦的胎兒更多，也可導(dǎo)致肩難產(chǎn)發(fā)生。

3．復(fù)發(fā)性肩難產(chǎn)：既往有肩難產(chǎn)病史的產(chǎn)婦，再次妊娠發(fā)生肩難產(chǎn)的概率為 7.3%-25.0%。

4．產(chǎn)程異常：胎兒雙頂徑≥10 cm 者，發(fā)生頭盆不稱時(shí)，胎頭高于恥骨聯(lián)合平面，即跨恥征陽(yáng)性，表現(xiàn)為第一產(chǎn)程延長(zhǎng)。若胎頭能人盆，但是胎肩周徑和胸徑較大者，胎頭下降遲緩，表現(xiàn)為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。

5．骨盆異常：約 50010 的肩難產(chǎn)發(fā)生于胎兒體質(zhì)量 <4 000 g 的正常分娩產(chǎn)婦中，意味著肩難產(chǎn)可能是胎肩下降過程中與骨盆不稱所引起。

6．孕婦體質(zhì)量增重過多和過期妊娠：此類患者都與發(fā)生巨大兒這一高危因素相關(guān)，從而導(dǎo)致肩難產(chǎn)的發(fā)生。

目前，盡管許多研究認(rèn)為，存在上述危險(xiǎn)因素的孕產(chǎn)婦更容易發(fā)生肩難產(chǎn)，但是由于缺乏精確的檢查方法，假陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高，肩難產(chǎn)仍難以做到準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。另外，大多數(shù)肩難產(chǎn)發(fā)生于沒有明確危險(xiǎn)因素的自然分娩過程中，或者發(fā)生于低位助產(chǎn)正常的分娩過程中。

三、肩難產(chǎn)的處理策略

（一）肩難產(chǎn)的處理原則

肩難產(chǎn)的處理主要要解決胎肩嵌頓于骨盆入口的問題．切勿盲目牽拉或旋轉(zhuǎn)胎頭。一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，應(yīng)立即呼叫，請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師、新生兒科醫(yī)師及麻醉師到場(chǎng)協(xié)同搶救，迅速有效地處理，盡量控制時(shí)間在 4-6 min。停止腹壓、不建議按壓子宮，使胎兒前肩不斷撞擊堅(jiān)硬的恥骨只會(huì)使問題更加嚴(yán)重，可導(dǎo)致胎兒和產(chǎn)婦的損傷風(fēng)險(xiǎn)增大。

（二）肩難產(chǎn)的處理方法

目前，沒有臨床證據(jù)證實(shí)哪種肩難產(chǎn)的處理方法絕對(duì)優(yōu)于另一種，不建議只持續(xù)地使用其中的一種，故提倡聯(lián)合使用，根據(jù)規(guī)范的處理程序循序漸進(jìn)。

1．屈大腿法（McRoberts 法）：產(chǎn)婦平躺，雙腿極度屈曲貼近腹部，雙手抱膝，頭部抬高下頜貼近胸部，由此減小骨盆傾斜度和腰骶角度，使嵌頓在恥骨聯(lián)合上的胎兒前肩自然松解。此方法簡(jiǎn)單、母胎并發(fā)癥少，適合于輕、中度肩難產(chǎn)病例，也被推薦作為肩難產(chǎn)處理的首選方法，是肩難產(chǎn)唯一必須實(shí)施的處理方法。

2．恥骨聯(lián)合上方壓前肩法：讓助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方觸到胎兒肩胛骨后方，向胎兒腹部按壓，使胎兒雙肩周徑能輕度縮小。如果嘗試 30 s 失敗后，則考慮下一步的處理方法。

可聯(lián)合使用屈大腿法和壓前肩法提高成功率，作為肩難產(chǎn)較為簡(jiǎn)單的處理方法，如果嘗試失敗，再繼續(xù)考慮使用下列陰道內(nèi)操作的方法。Chauhan 等 l81 研究結(jié)果顯示，聯(lián)合屈大腿法和壓前肩法能解決約 88% 的肩難產(chǎn)。

3．旋肩法：操作者以食指、中指進(jìn)入陰道內(nèi)，緊貼胎兒最易觸及的胎肩，向前胸方向旋轉(zhuǎn)，使肩膀內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)至骨盆的斜徑上，使嵌頓的前肩松解，該方法又稱之為 Rubin 法。另一種為 Woods 旋轉(zhuǎn)法，緊貼胎兒后肩背部，向側(cè)上旋轉(zhuǎn)雙肩 1800，助手同時(shí)協(xié)助胎頭向同側(cè)旋轉(zhuǎn)，后肩變成前肩時(shí)娩出。

4．娩后臂后肩法 (posterior arm delivery)：操作者手沿著后臂肱骨伸入陰道（胎背在母體左側(cè)用右手，胎背在右側(cè)用左手），伸入肘窩，加壓使之屈曲，沿著胎兒胸前上抬肘關(guān)節(jié)；接著，握住胎兒小手沿著面部牽出陰道，接著娩后臂；隨后，前肩松解，最后娩出胎兒。

操作手需涂上凡士林類潤(rùn)滑劑，若操作者的手較小更好。通過電腦模型顯示，娩后臂后肩法能降低 71% 臂叢神經(jīng)損傷和 80% 宮縮壓強(qiáng)。Hoffman 等 l'oll 項(xiàng)多中心的調(diào)查研究中，對(duì) 2 018 例發(fā)生肩難產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料分析顯示，與其他陰道內(nèi)操作方法相比，娩后臂后肩法成功率更高，且對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的損害較小，應(yīng)該在嘗試屈大腿法和壓前肩法失敗后采用。

不過，Leung 等研究認(rèn)為，旋肩方法（包括 Rubin 法和 Woods 旋轉(zhuǎn)法與娩后臂后肩法成功率相同，但娩后臂后肩法會(huì)增加胎兒損傷風(fēng)險(xiǎn)。

5．四肢著地法：讓產(chǎn)婦雙手和雙膝著地，這樣依靠重力的作用使胎兒后肩下降到骶胛的下方，該體位可使骨盆前后徑增加 1～2 cm。伴隨外力牽引，先娩出后肩。如果助產(chǎn)人員技術(shù)不夠熟練，人手不足，無鎮(zhèn)痛麻醉的情況下，也可在屈大腿法和壓前肩法失敗后，考慮先進(jìn)行四肢著地法，再進(jìn)行陰道內(nèi)操作方法，

6．胎頭回納法（Zavanelli 法）：這種手法應(yīng)用于較為罕見的嚴(yán)重肩難產(chǎn)或在其他處理方法失敗后所采用。在宮縮抑制劑或麻醉藥的作用下，以正枕前位或正枕后位將胎頭回納入陰道，并立即進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。

在采用其他方法失敗后，應(yīng)該考慮進(jìn)行胎頭回納法，而不是損傷性操作。不過，由于嘗試了其他方法且失敗，此時(shí)產(chǎn)婦子宮破裂、產(chǎn)婦輸血、胎兒窒息、胎兒死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。

7．恥骨聯(lián)合切開術(shù)：在上述 1～5 方法都失敗的情況下，迫不得已才選擇恥骨聯(lián)合切開術(shù)。恥骨聯(lián)合切開后，胎兒前肩嵌頓隨即消失，胎肩進(jìn)入骨盆并經(jīng)陰道娩出。

8．鎖骨切斷法：一般肩難產(chǎn)經(jīng)以上處理后大多能娩出胎兒，一般不主張采用胎兒鎖骨切斷法，雖然該方法使胎兒較易娩出，但對(duì)胎兒損傷過大。具體方法是應(yīng)用剪刀或其他器材折斷鎖骨，從上而下，以防損傷胎兒肺部。胎兒娩出后再縫合軟組織，鎖骨固定后均能自愈。但是目前此種方法主要應(yīng)用于死胎的肩難產(chǎn)分娩。

對(duì)以上幾種方法再進(jìn)一步地扼要概括，(1) 屈大腿法和壓前肩法可作為一線處理方案；(2) 旋肩法、娩后臂后肩法和四肢著地法可作為二線處理方案；(3) 胎頭回納法、恥骨聯(lián)合切開術(shù)和鎖骨切斷術(shù)可作為三線處理方案。三線處理方案對(duì)產(chǎn)婦和胎兒損傷較大，進(jìn)行此類處理時(shí)需非常謹(jǐn)慎，相比之下已很少被應(yīng)用。肩難產(chǎn)處理流程見圖 1。

（三）其他注意事項(xiàng)

1．醫(yī)患溝通及處理記錄：即使按照規(guī)范的處理流程，肩難產(chǎn)的不良妊娠結(jié)局也容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，從而造成醫(yī)院甚至醫(yī)師的損失。因此，需充分告知產(chǎn)婦及其家屬肩難產(chǎn)的并發(fā)癥，包括短期以及遠(yuǎn)期，使產(chǎn)婦及家屬在充分了解病情的情況下，選擇進(jìn)一步的處理方案。

肩難產(chǎn)處理過程中，及時(shí)并詳細(xì)記載處理的信息，包括如何診斷肩難產(chǎn)、醫(yī)患溝通的談話記錄、嘗試解決肩難產(chǎn)的方法及時(shí)間、胎頭娩出時(shí)間、胎兒娩出時(shí)間、參與的工作人員及到達(dá)時(shí)間、以及新生兒出生時(shí)狀況（Apgar 評(píng)分、描述新生兒身上可能的出現(xiàn)的瘀斑或損傷情況、臍帶血的 pH 值）等。

2．臂叢神經(jīng)損傷：當(dāng)骨盆的大小只能容許胎頭娩出，而不能使周徑更大的胎肩娩出時(shí)，此時(shí)助產(chǎn)人員牽拉胎頭協(xié)助前肩娩出，過度的頭肩分離暴力可使臂叢神經(jīng)受到牽拉性損傷；選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)可以降低肩難產(chǎn)分娩過程中過度牽拉導(dǎo)致的臂叢神經(jīng)損傷。

然而，臂叢神經(jīng)損傷不但發(fā)生于肩難產(chǎn)，也可發(fā)生于宮內(nèi)、或者正常陰道分娩的新生兒中，可無外力的作用，甚至可發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后，考慮原因?yàn)榉置溥^程中胎肩在骶岬處受阻或?qū)m縮牽拉力作用于臂叢神經(jīng)所導(dǎo)致。

Torki 等報(bào)道了 8 例嚴(yán)重臂叢神經(jīng)損傷新生兒病例，其母親沒有肩難產(chǎn)及其相關(guān)的危險(xiǎn)因素。因此，不能盲目為降低臂叢神經(jīng)損傷而過度進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)，從經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)角度衡量都是不合理的。

Walsh 等 1 項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，其所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在過去的 10 年內(nèi)處理肩難產(chǎn)的過程中，剖宮產(chǎn)率有所升高，但是臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率沒有改變。若胎兒出生后 3 個(gè)月無屈肘動(dòng)作或者出現(xiàn) Homer 綜合征（即上瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、半臉無汗），提示存在臂叢神經(jīng)的損傷；于胎兒出生后的 3—6 個(gè)月給予及時(shí)、規(guī)范診療能得到較佳的治療效果。

3．會(huì)陰切開術(shù)：早在 1991 年，ACOG 推薦“HELPERR”步驟處理肩難產(chǎn)，即尋求麻醉科、兒科醫(yī)師幫助 (Help)；評(píng)估是否需要會(huì)陰側(cè)切術(shù) (Evaluate for episiotony)、屈大腿法 (Legs)、恥骨聯(lián)合上壓前肩法 (Pressure)、陰道內(nèi)旋肩法 (Enter)、娩后臂后肩法 (Remove)、上述方法失敗后進(jìn)行四肢著地法 (Roll)，一直以來被大家廣泛采用并應(yīng)用于臨床。

其中，應(yīng)引起大家注意的是，會(huì)陰切開術(shù)不是解決肩難產(chǎn)的必須途徑，其不能使胎兒的前肩嵌頓得到松解。只有當(dāng)產(chǎn)婦存在軟產(chǎn)道狹窄，或者發(fā)生肩難產(chǎn)需要進(jìn)行陰道內(nèi)操作時(shí)，才考慮進(jìn)行會(huì)陰切開術(shù)，以增加軟產(chǎn)道空間。當(dāng)胎頭娩出后，頦部緊貼會(huì)陰時(shí)，此時(shí)進(jìn)行會(huì)陰切開術(shù)比較困難。

若高度懷疑胎兒為肩難產(chǎn)且合并產(chǎn)婦會(huì)陰狹窄時(shí)，可提前作好會(huì)陰切開術(shù)的準(zhǔn)備。Paris 等 141 的 l 項(xiàng)大樣本量研究結(jié)果也顯示，會(huì)陰切開術(shù)不能降低新生兒臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生。

四、肩難產(chǎn)的預(yù)防

1．篩查糖尿病：由于巨大兒與糖尿病密切相關(guān)，有必要對(duì)所有的孕婦進(jìn)行產(chǎn)前糖尿病篩查，窗口期為孕 24～28 周，有高危因素者可提前篩查。然后，進(jìn)行生活習(xí)慣和飲食指導(dǎo)，可降低一部分巨大兒的發(fā)生。

2．適當(dāng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)：當(dāng)出現(xiàn)第一產(chǎn)程延長(zhǎng)或第二產(chǎn)程胎頭下降遲緩時(shí)，應(yīng)警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。高度懷疑肩難產(chǎn)者，可適當(dāng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，雖然不能完全避免不良妊娠結(jié)局，但可通過避免頭肩分離的牽拉減少新生兒窒息和產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生。

美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì) (American College of Obstetricians andCynecologists，ACOG) 建議，無糖尿病的產(chǎn)婦當(dāng)胎兒體質(zhì)量>5 000 g、糖尿病的產(chǎn)婦當(dāng)胎兒體質(zhì)量>4 500 g 考慮剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。同時(shí)，應(yīng)該權(quán)衡剖宮產(chǎn)術(shù)的利與弊，剖宮產(chǎn)術(shù)的并發(fā)癥有深靜脈血栓、出血增多、損傷腸管或膀胱、術(shù)后感染等；這些不良并發(fā)癥在糖尿病或者肥胖產(chǎn)婦中，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。

本文摘自于《中國(guó)婦產(chǎn)科雜志》2015 年 1 月第 50 卷第 1 期

作者：何玉甜陳敦金

編輯：舒思雯

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