作者姓名：余昕烊，吳俠霏，漆洪波

作者單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科

通訊作者：漆洪波

基金項(xiàng)目：國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“生殖健康及重大出生缺陷防控研究”重點(diǎn)專項(xiàng)（2018YFC1002904）

關(guān)鍵詞：妊娠期糖尿病；臨床指南；解讀

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常。糖尿病合并妊娠（diabetes inpregnancy，DIP）是指在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的未經(jīng)確診的糖尿病，但一般在產(chǎn)后才能確診。GDM尤其是DIP不僅增加圍產(chǎn)兒不良結(jié)局（巨大兒、胎兒生長(zhǎng)受限及死胎等），而且增加孕婦妊娠期高血壓疾病、剖宮產(chǎn)、難產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1］。鑒于規(guī)范GDM臨床管理的重要性和必要性，昆士蘭衛(wèi)生組織（Queensland Health）于2021年2月對(duì)《妊娠期糖尿病指南（2015年版）》進(jìn)行了更新，發(fā)布了《妊娠期糖尿病指南（2021年版）》。本文針對(duì)最新版指南的更新內(nèi)容進(jìn)行解讀。

01GDM篩查與診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭(zhēng)議，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG） 、澳大利亞GDM 協(xié)會(huì)（ADIPS）、國(guó)際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）和世界衛(wèi)生組織 （WHO）等相應(yīng)出臺(tái)并及時(shí)更新GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)。不可否認(rèn)，嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)可顯著改善母兒結(jié)局。在昆士蘭衛(wèi)生組織發(fā)布的《妊娠期糖尿病指南（2015年版）》（簡(jiǎn)稱舊版指南）中，根據(jù)孕婦是否存在高危因素建立篩查方案。新版指南中，沿用該篩查標(biāo)準(zhǔn)，但提出口服葡萄糖糖耐量試驗(yàn)（OGTT）不適用情況下的替代方案，優(yōu)化新冠流行期間GDM診斷流程，且新增減肥術(shù)后GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1   常規(guī)篩查試驗(yàn)    當(dāng)孕婦存在以下高危因素［如BMI＞30、年齡＞40 歲、種族（亞洲、土著、中東等）、糖尿病家族史、多胎、既往GDM病史或巨大兒分娩史等］時(shí)，建議在早孕期行2 h 75g OGTT試驗(yàn)或糖化血紅蛋白（GHbA1c）試驗(yàn)，若篩查結(jié)果正常，則在妊娠24～28周時(shí)重復(fù)檢測(cè)。未存在以上危險(xiǎn)因素的孕婦建議僅在24～28周行2 h 75g OGTT試驗(yàn)即可。

       目前GDM篩查方法眾多，尚未達(dá)成一致。如：（1）基于高危因素的篩選試驗(yàn)。（2）“一步法”，2 h 75 g OGTT診斷試驗(yàn)。（3）“兩步法”，妊娠 24～28 周先采用非禁食狀態(tài)下1 h 50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn) （GCT），若1 h血糖異常，再采用2 h75g OGTT試驗(yàn)等。新版指南指出與“兩步法”相比，OGTT試驗(yàn)可改善大于孕齡兒（LGA）、新生兒NICU入住及新生兒低血糖等圍產(chǎn)期結(jié)局［2］。

       2h 75g OGTT篩查試驗(yàn)是未合并高危因素孕婦的首選檢查，但對(duì)于以下特殊情形，OGTT作用有限，如：（1）2型糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)人群。（2）孕婦不能耐受OGTT試驗(yàn)（妊娠劇吐）。（3）減肥術(shù)后且患有傾倒綜合征的孕婦。（4）多囊卵巢綜合征且口服二甲雙胍的孕婦等。對(duì)于以上類型，新版指南推薦采用妊娠早期糖化血紅蛋白及空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）篩查試驗(yàn)較為適宜。

       目前新型冠狀病毒在全球大流行，為減少社區(qū)和醫(yī)院人群暴露風(fēng)險(xiǎn)，新版指南建議：首先檢查FPG，若FPG值為4.7～5.0 mmol/L，下一步再行75 g OGTT試驗(yàn)；若FPG＞5mmol/L，可直接診斷為GDM。該部分新增推薦尚無(wú)大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，因此，建議臨床工作者結(jié)合當(dāng)?shù)匾咔榍闆r及GDM篩查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行抉擇。

1.2   減肥術(shù)后    隨著人們對(duì)肥胖危害性的認(rèn)識(shí)不斷深入，減肥手術(shù)日漸常見(jiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，減肥手術(shù)（Roux-en-Y胃旁路術(shù)）后妊娠的孕婦行GDM 診斷試驗(yàn)時(shí)陽(yáng)性率增加［3］。國(guó)際上尚未明確其診斷標(biāo)準(zhǔn)，新版指南在該方面有所突破，指南推薦：（1）行腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)（LAGB）患者或袖狀胃切除術(shù)（SG）的患者使用GDM常規(guī)篩查標(biāo)準(zhǔn)，即24～28周行OGTT試驗(yàn)，但若孕婦合并胃束帶過(guò)緊或惡心、嘔吐等臨床情況，不建議采用OGTT試驗(yàn)。（2）吸收不良型手術(shù)［如胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（RYGB）、膽胰分流術(shù)等］由于其易發(fā)生傾倒綜合征，不建議采用OGTT試驗(yàn)。（3）早孕期：①合并糖尿病史或其他危險(xiǎn)因素，采用空腹血糖、糖化血紅蛋白篩查標(biāo)準(zhǔn)；②若HbA1c≥6.5%，或FPG≥7.0mmol/L，同2型糖尿病處理方案一致；③若糖尿病合并妊娠，重復(fù)監(jiān)測(cè)HbA1c。（4）孕中期：妊娠24～28周，F(xiàn)PG值在4.6～5.0mmol/L者，建議自我監(jiān)測(cè)空腹和餐后血糖水平（1～2周）。（5）孕晚期：若胎兒生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)提示胎兒高胰島素血癥，需重復(fù)監(jiān)測(cè)并優(yōu)化降糖方案（詳見(jiàn)后文“GDM產(chǎn)前管理”）。

02GDM產(chǎn)前管理

目前GDM孕婦產(chǎn)前管理的主要目標(biāo)：（1）有效控制血糖。（2）監(jiān)測(cè)孕婦并發(fā)癥。（3）預(yù)防胎兒和新生兒并發(fā)癥。（4）提供常規(guī)的產(chǎn)前管理。新版指南對(duì)孕婦產(chǎn)前管理及胎兒監(jiān)測(cè)等部分進(jìn)行了補(bǔ)充和更新。

2.1   孕婦產(chǎn)前管理    新版指南強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)的重要性。GDM孕婦母乳喂養(yǎng)可降低新生兒低血糖、兒童肥胖及母體遠(yuǎn)期糖尿病及肥胖的風(fēng)險(xiǎn)［4］。推薦在GDM孕婦妊娠期咨詢時(shí)對(duì)孕婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)教育：（1）對(duì)于GDM或DIP的低風(fēng)險(xiǎn)孕婦，建議從妊娠36周開(kāi)始按摩乳房（每次10 min，每天不超過(guò)2次）。（2）不推薦有前置胎盤(pán)史、剖宮產(chǎn)史、胎兒生長(zhǎng)受限、巨大兒、羊水過(guò)多、高血壓、胎兒畸形或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的孕婦使用。新版指南建議DIP孕婦產(chǎn)前行微量蛋白尿及眼底檢查，因其常與子癇前期、早產(chǎn)發(fā)生相關(guān)［5-6］。因此，建議在妊娠16周之前，考慮使用低劑量阿司匹林或鈣劑預(yù)防子癇前期。行LAGB減肥術(shù)后孕婦，小于孕齡兒（SGA）風(fēng)險(xiǎn)增加［7］，妊娠晚期需根據(jù)妊娠期體重的增加及胎兒的生長(zhǎng)調(diào)節(jié)束帶，同時(shí)建議孕婦孕早期接受專家的飲食建議，優(yōu)化微量元素的補(bǔ)充量，制定個(gè)體化膳食計(jì)劃。

2.1.1   血糖監(jiān)測(cè)與管理   新版指南建議GDM孕婦每日監(jiān)測(cè)血糖4次，早餐前和3餐后1 h或早餐前和3餐后2 h。血糖監(jiān)測(cè)的次數(shù)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及孕周進(jìn)行調(diào)整。GDM孕婦妊娠期血糖應(yīng)控制在空腹血糖值≤5.0mmol/L，餐后1h、2h血糖值分別≤7.4、6.7mmol/L。這與我國(guó)妊娠合并糖尿病診治指南（2014）有出入，但不容置疑的是，嚴(yán)格的血糖管理可顯著改善妊娠結(jié)局。同時(shí)，也需警惕妊娠早期過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制時(shí)低血糖的發(fā)生。

2.1.2   醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療    對(duì)于確診GDM孕婦，應(yīng)立即對(duì)其進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，并進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)血糖的教育等。目前，尚未有最適合GDM孕婦的飲食方案，但及時(shí)早期的干預(yù)使GDM孕婦血糖控制在正常范圍內(nèi)，保證孕婦和胎兒的合理營(yíng)養(yǎng)攝入，可顯著降低母兒并發(fā)癥的發(fā)生率。新版指南建議GDM孕婦每天至少攝入175g碳水化合物，且優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)（GI）食物。研究表明，早期補(bǔ)充維生素D可減少低維生素D水平（＜50 nmol/L）孕婦GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8］。因此，臨床工作者需重視醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，因根據(jù)孕婦文化背景、生活方式、經(jīng)濟(jì)條件等，個(gè)體化制定膳食計(jì)劃和相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)教育［9］。

2.1.3   藥物治療    新版指南中仍將胰島素和二甲雙胍2類藥物作為GDM藥物治療方案，但對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行了補(bǔ)充完善。

       與胰島素相比，二甲雙胍在降低血糖方面是有效的，且對(duì)孕婦和胎兒來(lái)說(shuō)安全可靠，但也存在潛在副反應(yīng)，如惡心、食欲下降、腹瀉、嘔吐等［10］。不推薦以下患者使用二甲雙胍：（1）腎功能損傷相關(guān)疾病。（2）嚴(yán)重的肝損傷。（3）胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）或SGA。（4）持續(xù)性惡心和嘔吐或其他無(wú)法耐受藥物的胃腸道癥狀。（5）子癇前期。（6）乳酸酸中毒。（7）嚴(yán)重的膿毒血癥。

       胰島素不經(jīng)過(guò)胎盤(pán)，故妊娠期可以使用。約27%的GDM孕婦血糖控制不佳后需使用胰島素進(jìn)行治療。約50%的GDM孕婦接受二甲雙胍治療后需補(bǔ)充胰島素以達(dá)到血糖的控制目標(biāo)［11］。新版指南胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)及方案無(wú)改動(dòng)，因此不再贅述，但需注意由于母體胰島素抵抗水平隨著孕周增加，在妊娠晚期胰島素需求量可能會(huì)上升，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)個(gè)體血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整胰島素用量，以達(dá)到血糖控制最優(yōu)水平。

2.2   胎兒監(jiān)測(cè)    胎兒生長(zhǎng)速度及發(fā)育監(jiān)測(cè)應(yīng)基于超聲輔助下對(duì)胎兒大小及羊水量進(jìn)行評(píng)估。新版指南建議妊娠28～30+6周時(shí)，超聲測(cè)量胎兒的腹圍（abdominalcircumference，AC）來(lái)評(píng)估母體高血糖對(duì)胎兒產(chǎn)生的影響。對(duì)于血糖不穩(wěn)定、藥物治療或合并危險(xiǎn)因素（如肥胖、高血壓、LGA或SGA、死胎史等）的GDM孕婦，建議每2～4周進(jìn)行1次超聲監(jiān)測(cè)。若妊娠29～33+6周時(shí)胎兒AC≥同胎齡第75百分位數(shù)，胎兒高胰島素血癥及LGA的風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加［12］，故建議強(qiáng)化降糖方案。對(duì)于減肥術(shù)后的孕婦，產(chǎn)科超聲的評(píng)估作用不盡如人意，胎兒體重估計(jì)（EFW）的準(zhǔn)確性降低，但其仍是臨床上監(jiān)測(cè)和診斷LGA和SGA的有效手段。

03GDM孕婦分娩期

GDM孕婦的分娩時(shí)機(jī)與方式需平衡繼續(xù)妊娠死胎的風(fēng)險(xiǎn)與終止妊娠早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。分娩期血糖管理目的是保持最佳血糖水平，避免低血糖風(fēng)險(xiǎn)。除舊版指南中所推薦的分娩時(shí)機(jī)與方式外，新版指南基于澳大利亞皇家和新西蘭婦產(chǎn)科學(xué)院（RANZCOG）關(guān)于引產(chǎn)和巨大胎兒的推薦［13］，對(duì)分娩時(shí)機(jī)進(jìn)行了補(bǔ)充，同時(shí)對(duì)產(chǎn)時(shí)及圍手術(shù)期血糖管理進(jìn)行了調(diào)整。

3.1   分娩時(shí)機(jī)及方式   （1）如果孕婦血糖控制良好，且未合并巨大兒或其他并發(fā)癥，建議等待自然臨產(chǎn)。（2）若合并巨大兒或其他并發(fā)癥，建議38～39周終止妊娠。（3）RANZCOG指出，在無(wú)其他并發(fā)癥情況下，妊娠39周之前懷疑巨大兒并不是引產(chǎn)指征，且無(wú)足夠證據(jù)表明引產(chǎn)降低肩難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)所獲益處大于早期足月兒所致的弊端。（4）若無(wú)并發(fā)癥，經(jīng)藥物控糖并不是GDM孕婦提前終止妊娠的指征。

3.2   產(chǎn)時(shí)血糖管理    新版指南建議所有GDM孕婦（無(wú)論采用何種方式控制血糖）分娩期血糖值都應(yīng)控制在4～7 mmol/L。對(duì)于血糖監(jiān)測(cè)值超過(guò)正常范圍的GDM孕婦，新版指南處理方案未更新，故不再贅述，但新版指南對(duì)經(jīng)藥物控制血糖的GDM孕婦圍手術(shù)期間血糖管理進(jìn)行了詳盡說(shuō)明。根據(jù)GDM孕婦分娩方式及藥物類別劃分不同的血糖管理模式。

3.2.1   自然分娩    臨產(chǎn)后停用二甲雙胍，使用胰島素靜脈滴注或泵入，并根據(jù)分娩過(guò)程中血糖水平調(diào)整胰島素用量。

3.2.2   引產(chǎn)    臨產(chǎn)前停用二甲雙胍，使用皮下注射胰島素。若是上午行引產(chǎn)術(shù)，早餐前使用短效胰島素，停用中效或長(zhǎng)效胰島素；若是下午或晚上行引產(chǎn)術(shù)，未臨產(chǎn)期間晚餐前使用短效胰島素，睡前正常使用中效或長(zhǎng)效胰島素。一旦正式臨產(chǎn)，停用全部皮下注射胰島素，改為胰島素靜脈滴注或泵入。

3.2.3   剖宮產(chǎn)    手術(shù)前晚常規(guī)使用胰島素（根據(jù)孕婦血糖監(jiān)測(cè)值，調(diào)整中效或長(zhǎng)效胰島素用量），手術(shù)當(dāng)日停用全部皮下注射胰島素，且術(shù)前至少空腹6 h。

04產(chǎn)后管理

GDM孕婦及其子代均是患糖尿病高危人群，產(chǎn)后積極正確的血糖管理對(duì)于GDM孕婦母兒遠(yuǎn)期結(jié)局改善尤為重要［1］。故醫(yī)務(wù)人員需根據(jù)個(gè)體情況提供個(gè)性化的產(chǎn)后護(hù)理，包括監(jiān)測(cè)產(chǎn)后血糖、鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后隨訪及指導(dǎo)合理的生活方式、飲食，以期提高GDM孕婦母兒預(yù)后。

4.1   產(chǎn)后血糖監(jiān)測(cè)    對(duì)于妊娠期間經(jīng)飲食運(yùn)動(dòng)血糖控制良好的GDM孕婦，產(chǎn)后血糖監(jiān)測(cè)頻率及方式目前國(guó)際上并未達(dá)成一致共識(shí)，但此類孕婦產(chǎn)后幾乎不使用胰島素，故分娩后可停止監(jiān)測(cè)血糖。需藥物控制血糖的GDM孕婦，新版指南推薦：（1）所有應(yīng)用二甲雙胍或胰島素的孕婦產(chǎn)后FPG管理目標(biāo)值均為≤8.0mmol/L。（2）孕婦分娩后停止使用二甲雙胍和胰島素。（3）每日應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖4次，3餐前及睡前。若24 h餐前血糖值都≤8.0mmol/L，則可停止血糖監(jiān)測(cè)；若血糖水平（BGL）為4.0～8.0mmol/L且已恢復(fù)正常飲食，可停止靜脈補(bǔ)液；若BGL＜4.0mmol/L且未恢復(fù)正常飲食，則需要繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖、同時(shí)予以靜脈補(bǔ)液治療；若BGL≥8.0mmol/L，持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果決定是否予以胰島素治療，但需注意的是胰島素使用劑量往往較妊娠期明顯減少。

4.2   產(chǎn)后咨詢    研究指出，GDM 孕婦母乳喂養(yǎng)率低于非GDM孕婦，尤其在經(jīng)藥物控制血糖的孕婦中更為顯著［14-15］。但多項(xiàng)研究表明，母乳喂養(yǎng)對(duì)GDM母兒有益（如降低母兒遠(yuǎn)期2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防新生兒低血糖、降低兒童期肥胖風(fēng)險(xiǎn)等）［16-17］，故鼓勵(lì)GDM孕婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)。對(duì)于減肥術(shù)后產(chǎn)婦，新版指南同樣建議產(chǎn)后盡早開(kāi)始母乳喂養(yǎng)，同時(shí)需在專家及全科醫(yī)生指導(dǎo)下監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦宏觀和微觀營(yíng)養(yǎng)素。

在GDM孕婦產(chǎn)后隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，分娩后6個(gè)月內(nèi)，約5%～6.5%的GDM孕婦發(fā)展為2型糖尿病，在未規(guī)范治療的孕婦中，其發(fā)生率增長(zhǎng)至10.7%（OR 7.63， 95%CI 5.33～10.95）［18-19］。因此，產(chǎn)后隨訪對(duì)于GDM孕婦來(lái)說(shuō)必不可少。新版指南建議產(chǎn)婦在產(chǎn)后6～12周進(jìn)行隨訪，有再孕計(jì)劃的女性每年行OGTT或HbA1c檢查；無(wú)生育計(jì)劃的女性，至少每3年進(jìn)行1次糖尿病篩查。值得注意的是，新版指南建議所有GDM孕婦應(yīng)終生進(jìn)行心血管疾病篩查。對(duì)于減肥術(shù)后的GDM患者，開(kāi)始哺乳時(shí)，建議進(jìn)行束帶調(diào)整，以減少微量元素缺乏的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)遵循專家的飲食建議，優(yōu)化飲食攝入量和宏觀、微量營(yíng)養(yǎng)元素補(bǔ)充［20-22］。

05小結(jié)

新版指南在GDM篩查診斷指標(biāo)上更為嚴(yán)格，有助于早期發(fā)現(xiàn)GDM高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，進(jìn)行及時(shí)有效干預(yù)，降低GDM母兒不良結(jié)局發(fā)生率。同時(shí)，新版指南對(duì)于日趨上升的減肥術(shù)后GDM患者，首次提出了血糖監(jiān)測(cè)及管理方案，對(duì)臨床工作有極大的指導(dǎo)意義，但目前仍缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，期望未來(lái)能進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，在管理模式上達(dá)成國(guó)際共識(shí)。

參考文獻(xiàn) 略

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網(wǎng)址: 昆士蘭衛(wèi)生組織《妊娠期糖尿病指南（2021年版）》要點(diǎn)解讀 http://m.u1s5d6.cn/newsview81065.html