ICU患者常因各類插管、機械通氣、創(chuàng)傷等引起疼痛和焦慮，有些甚至不配合醫(yī)護人員，放棄治療，使得護理工作難以進行，影響疾病的預后。為達到有效治療及促進患者舒適的目的，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療已成為ICU患者治療的一部分。

因此，需要對患者實施鎮(zhèn)靜治療，使其處于“安靜睡眠狀態(tài)”，提高患者對各種刺激和侵入性操作的耐受性，維持血流動力學穩(wěn)定。但是若鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應用不恰當，將會引起許多不良后果，如：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足，會導致患者出現人機不協(xié)調、焦慮、躁動、意外拔管等不良反應或事件，而深度鎮(zhèn)靜與重癥患者病死率的增加相關。

一、概念

2016年歐洲危重病醫(yī)學會（ESICM）前主席Vincent等提出了最新的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜概念—ECASH，即早期鎮(zhèn)痛促進舒適，最小化鎮(zhèn)靜和最大的人文關懷。該概念是在集束化基礎上更加注重提前鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜，有研究認為ECASH是PAD集束化的發(fā)展。

二、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛優(yōu)缺點

優(yōu)點：

①ICU危重患者病情嚴重，需實施機械通氣輔助治療，侵入性操作等，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理是讓患者減輕身體痛苦，提升治療舒適度，減少對交感神經系統(tǒng)的不良刺激和過度興奮。

②減少或消除患者的焦慮，激動，甚至是譫妄，防止患者的無意識抵抗行為，干預治療，保護患者的生命安全。

③鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理能使患者保持休眠狀態(tài)，降低患者的代謝率，減少氧氣的耗氧量，使機體組織中的耗氧量盡可能地改變以適應受損的氧傳遞狀態(tài)，減少各器官的代謝負擔，可為患者臟器功能恢復提供條件。

缺點：

目前對ICU患者的常規(guī)鎮(zhèn)靜一般為深度鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜效果雖好，卻存在以下問題：包括患者生理性應激反應減少，對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)具有一定抑制作用，使得心血管疾病患者較易發(fā)生心肌缺血，對患者具有一定風險性。

三、ICU常見鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物

1. 鎮(zhèn)痛藥物：

嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼

2. 鎮(zhèn)靜藥物：

地西泮、咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪定

鎮(zhèn)靜藥物中右美托咪定做為一種新型鎮(zhèn)靜藥，不僅鎮(zhèn)靜效果好，不良反應少，還有可能減少苯二氮?類和丙泊酚的使用劑量，進而改善患者譫妄狀態(tài)，降低機械通氣時間。

鎮(zhèn)痛藥物中瑞芬太尼與其他鎮(zhèn)痛藥物相比，可在短時間內迅速起到鎮(zhèn)痛效果，且代謝不受肝、腎功能影響，也不會產生蓄積情況，通過臨床研究發(fā)現其可縮短機械通氣及ICU入住時間，并可降低呼吸機相關肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

四、ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者的護理

1. 常規(guī)護理

①每2小時使用躁動鎮(zhèn)靜評定量表（RASS）評估患者狀況，目標RASS評分為2～3分。

②每4小時使用重癥監(jiān)護病房疼痛觀察工具（CPOT）對患者疼痛狀況進行評估，根據評分結果遵醫(yī)囑用藥鎮(zhèn)痛，評分≥3分時適當調整藥物劑量，維持CPOT評分為0～3分。

③給藥期間密切觀察患者生命體征、意識和心理狀況，加強呼吸道管理，及時清理呼吸道分泌物，確保氣道通暢。

④每日06:00停用鎮(zhèn)靜藥物，實施鎮(zhèn)靜中斷喚醒。

每日喚醒的實施首先需要制定工作準則，如護士負責覺醒試驗（SATs），呼吸治療師負責自主呼吸試驗（SBTs)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師決定拔管時機，各項措施實施所遵循的原則參見表1、表 2 。

⑤每2 h幫助患者更換臥位，進行床上被動運動（活動四肢關節(jié)，擠捏小腿腓腸?。乐轨o脈栓塞和壓瘡情況發(fā)生，定期檢查各種插管是否安置妥善。清醒患者指導其主動關節(jié)運動（抬腿，床上肢體屈伸運動），每日2次，每次20 min。

五、舒適化淺鎮(zhèn)靜

在充分鎮(zhèn)痛的基礎上，根據患者情況，予以適當的鎮(zhèn)靜，使患者處于清醒狀態(tài)，能與醫(yī)護工作者 、家屬交流 ，并能進行身體活動、鍛煉 ，同時也允許患者在安靜狀態(tài)下逐漸入睡。

運用RASS評估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，及時調整藥物劑量，以最小鎮(zhèn)靜劑量達到患者最大舒適度為宜，維持RASS評分2～3分，保持患者在舒適、平靜和合作（Comfortable，Calm and Coope—rative）“3C”原則的淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

具體措施如下：

①需要機械通氣＞24 h 的患者，在開始機械通氣后不久，早期按ICU常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛流程進行常規(guī)鎮(zhèn)靜。初始選擇芬太尼進行鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛達標后，以靜脈泵入丙泊酚注射液進行基礎鎮(zhèn)靜，聯合右美托咪定或咪唑安定鎮(zhèn)靜。使患者RASS評分為2～3分。

②每天06:00停止輸注鎮(zhèn)靜藥物，觀察至患者清醒，重新開始持續(xù)輸注丙泊酚，初始速度為停藥前的1/2，調節(jié)劑量使患者達到預定鎮(zhèn)靜水平，如果鎮(zhèn)靜評分在目標值范圍內，給予當前劑量持續(xù)泵入：如果鎮(zhèn)靜過淺，則增加丙泊酚泵入劑量0.5 mg/（kg·h）。如果鎮(zhèn)靜過度，則減少丙泊酚泵入劑量0.5 mg/（kg·h），在此期間每小時進行RASS評分。若經3次劑量調整后，患者鎮(zhèn)靜評分依然未達標，重新對患者進行全身評估，排除不可逆的因素后，通知醫(yī)生查找原因并做針對性處理。

六、重人文關懷

①患者入住ICU后，及時與家屬溝通，完善患者信息采集，包括患者基本信息、既往史、睡眠狀況、心理狀況等，了解患者生活習慣及性格特征，做好交接班，使每班護士都能了解并對患者實施個性化護理。

②床旁放置患者與家人的照片，供患者翻看，將家人的語音信息錄音并播放給患者聽。

③根據患者及家屬的要求適當增加探視次數和時間，采取預約探視法允許家屬探視，給予情感支持，使患者配合治療。

④工作區(qū)域增加時鐘配置，護士每班交接時對患者進行時間、地點、人物的定向力強化，幫助患者建立晝夜時間觀念，睡前播放半小時舒緩音樂，以促進患者睡眠。

⑤運用非語言溝通技巧，科室制作簡易溝通手勢圖片導入iPad，教會患者手勢的含義，促進患者表達意愿，經常向患者豎起大拇指、與患者握手撫慰等方式鼓勵患者堅持。

七、加強基礎護理

①注重晨晚間護理，翻身時輕拍患者身體受壓部位，幫助患者放松全身肌肉，促進舒適。

②妥善固定呼吸機管路．用一次性橡膠手套吹氣成氣球狀，支撐呼吸機管道與氣管插管連接部分，加用螺紋管，防止翻身時牽拉呼吸機管路對患者氣道黏膜造成刺激與不適。

③經口腔氣管插管者，用3 M膠帶固定氣管插管，每次護理后更換膠帶，動作輕柔，防止牽拉刺激造成局部皮膚損傷，保護患者面部皮膚，減輕不適感。

來源：中衛(wèi)護研院

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