ICU患者常因各類插管、機(jī)械通氣、創(chuàng)傷等引起疼痛和焦慮，有些甚至不配合醫(yī)護(hù)人員，放棄治療，使得護(hù)理工作難以進(jìn)行，影響疾病的預(yù)后。為達(dá)到有效治療及促進(jìn)患者舒適的目的，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療已成為ICU患者治療的一部分。

因此，需要對患者實(shí)施鎮(zhèn)靜治療，使其處于“安靜睡眠狀態(tài)”，提高患者對各種刺激和侵入性操作的耐受性，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。但是若鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)用不恰當(dāng)，將會(huì)引起許多不良后果，如：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)人機(jī)不協(xié)調(diào)、焦慮、躁動(dòng)、意外拔管等不良反應(yīng)或事件，而深度鎮(zhèn)靜與重癥患者病死率的增加相關(guān)。

一、概念

2016年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）前主席Vincent等提出了最新的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜概念—ECASH，即早期鎮(zhèn)痛促進(jìn)舒適，最小化鎮(zhèn)靜和最大的人文關(guān)懷。該概念是在集束化基礎(chǔ)上更加注重提前鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜，有研究認(rèn)為ECASH是PAD集束化的發(fā)展。

二、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：

①ICU危重患者病情嚴(yán)重，需實(shí)施機(jī)械通氣輔助治療，侵入性操作等，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理是讓患者減輕身體痛苦，提升治療舒適度，減少對交感神經(jīng)系統(tǒng)的不良刺激和過度興奮。

②減少或消除患者的焦慮，激動(dòng)，甚至是譫妄，防止患者的無意識抵抗行為，干預(yù)治療，保護(hù)患者的生命安全。

③鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理能使患者保持休眠狀態(tài)，降低患者的代謝率，減少氧氣的耗氧量，使機(jī)體組織中的耗氧量盡可能地改變以適應(yīng)受損的氧傳遞狀態(tài)，減少各器官的代謝負(fù)擔(dān)，可為患者臟器功能恢復(fù)提供條件。

缺點(diǎn)：

目前對ICU患者的常規(guī)鎮(zhèn)靜一般為深度鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜效果雖好，卻存在以下問題：包括患者生理性應(yīng)激反應(yīng)減少，對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)具有一定抑制作用，使得心血管疾病患者較易發(fā)生心肌缺血，對患者具有一定風(fēng)險(xiǎn)性。

三、ICU常見鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物

1. 鎮(zhèn)痛藥物：

嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼

2. 鎮(zhèn)靜藥物：

地西泮、咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定

鎮(zhèn)靜藥物中右美托咪定做為一種新型鎮(zhèn)靜藥，不僅鎮(zhèn)靜效果好，不良反應(yīng)少，還有可能減少苯二氮?類和丙泊酚的使用劑量，進(jìn)而改善患者譫妄狀態(tài)，降低機(jī)械通氣時(shí)間。

鎮(zhèn)痛藥物中瑞芬太尼與其他鎮(zhèn)痛藥物相比，可在短時(shí)間內(nèi)迅速起到鎮(zhèn)痛效果，且代謝不受肝、腎功能影響，也不會(huì)產(chǎn)生蓄積情況，通過臨床研究發(fā)現(xiàn)其可縮短機(jī)械通氣及ICU入住時(shí)間，并可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

四、ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者的護(hù)理

1. 常規(guī)護(hù)理

①每2小時(shí)使用躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評定量表（RASS）評估患者狀況，目標(biāo)RASS評分為2～3分。

②每4小時(shí)使用重癥監(jiān)護(hù)病房疼痛觀察工具（CPOT）對患者疼痛狀況進(jìn)行評估，根據(jù)評分結(jié)果遵醫(yī)囑用藥鎮(zhèn)痛，評分≥3分時(shí)適當(dāng)調(diào)整藥物劑量，維持CPOT評分為0～3分。

③給藥期間密切觀察患者生命體征、意識和心理狀況，加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)清理呼吸道分泌物，確保氣道通暢。

④每日06:00停用鎮(zhèn)靜藥物，實(shí)施鎮(zhèn)靜中斷喚醒。

每日喚醒的實(shí)施首先需要制定工作準(zhǔn)則，如護(hù)士負(fù)責(zé)覺醒試驗(yàn)（SATs），呼吸治療師負(fù)責(zé)自主呼吸試驗(yàn)（SBTs)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師決定拔管時(shí)機(jī)，各項(xiàng)措施實(shí)施所遵循的原則參見表1、表 2 。

⑤每2 h幫助患者更換臥位，進(jìn)行床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，擠捏小腿腓腸肌），防止靜脈栓塞和壓瘡情況發(fā)生，定期檢查各種插管是否安置妥善。清醒患者指導(dǎo)其主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)（抬腿，床上肢體屈伸運(yùn)動(dòng)），每日2次，每次20 min。

五、舒適化淺鎮(zhèn)靜

在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者情況，予以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，使患者處于清醒狀態(tài)，能與醫(yī)護(hù)工作者 、家屬交流 ，并能進(jìn)行身體活動(dòng)、鍛煉 ，同時(shí)也允許患者在安靜狀態(tài)下逐漸入睡。

運(yùn)用RASS評估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，以最小鎮(zhèn)靜劑量達(dá)到患者最大舒適度為宜，維持RASS評分2～3分，保持患者在舒適、平靜和合作（Comfortable，Calm and Coope—rative）“3C”原則的淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

具體措施如下：

①需要機(jī)械通氣＞24 h 的患者，在開始機(jī)械通氣后不久，早期按ICU常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛流程進(jìn)行常規(guī)鎮(zhèn)靜。初始選擇芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛達(dá)標(biāo)后，以靜脈泵入丙泊酚注射液進(jìn)行基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜，聯(lián)合右美托咪定或咪唑安定鎮(zhèn)靜。使患者RASS評分為2～3分。

②每天06:00停止輸注鎮(zhèn)靜藥物，觀察至患者清醒，重新開始持續(xù)輸注丙泊酚，初始速度為停藥前的1/2，調(diào)節(jié)劑量使患者達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜水平，如果鎮(zhèn)靜評分在目標(biāo)值范圍內(nèi)，給予當(dāng)前劑量持續(xù)泵入：如果鎮(zhèn)靜過淺，則增加丙泊酚泵入劑量0.5 mg/（kg·h）。如果鎮(zhèn)靜過度，則減少丙泊酚泵入劑量0.5 mg/（kg·h），在此期間每小時(shí)進(jìn)行RASS評分。若經(jīng)3次劑量調(diào)整后，患者鎮(zhèn)靜評分依然未達(dá)標(biāo)，重新對患者進(jìn)行全身評估，排除不可逆的因素后，通知醫(yī)生查找原因并做針對性處理。

六、重人文關(guān)懷

①患者入住ICU后，及時(shí)與家屬溝通，完善患者信息采集，包括患者基本信息、既往史、睡眠狀況、心理狀況等，了解患者生活習(xí)慣及性格特征，做好交接班，使每班護(hù)士都能了解并對患者實(shí)施個(gè)性化護(hù)理。

②床旁放置患者與家人的照片，供患者翻看，將家人的語音信息錄音并播放給患者聽。

③根據(jù)患者及家屬的要求適當(dāng)增加探視次數(shù)和時(shí)間，采取預(yù)約探視法允許家屬探視，給予情感支持，使患者配合治療。

④工作區(qū)域增加時(shí)鐘配置，護(hù)士每班交接時(shí)對患者進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力強(qiáng)化，幫助患者建立晝夜時(shí)間觀念，睡前播放半小時(shí)舒緩音樂，以促進(jìn)患者睡眠。

⑤運(yùn)用非語言溝通技巧，科室制作簡易溝通手勢圖片導(dǎo)入iPad，教會(huì)患者手勢的含義，促進(jìn)患者表達(dá)意愿，經(jīng)常向患者豎起大拇指、與患者握手撫慰等方式鼓勵(lì)患者堅(jiān)持。

七、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

①注重晨晚間護(hù)理，翻身時(shí)輕拍患者身體受壓部位，幫助患者放松全身肌肉，促進(jìn)舒適。

②妥善固定呼吸機(jī)管路．用一次性橡膠手套吹氣成氣球狀，支撐呼吸機(jī)管道與氣管插管連接部分，加用螺紋管，防止翻身時(shí)牽拉呼吸機(jī)管路對患者氣道黏膜造成刺激與不適。

③經(jīng)口腔氣管插管者，用3 M膠帶固定氣管插管，每次護(hù)理后更換膠帶，動(dòng)作輕柔，防止?fàn)坷碳ぴ斐删植科つw損傷，保護(hù)患者面部皮膚，減輕不適感。

來源：中衛(wèi)護(hù)研院

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