超過半數(shù)的老年癌癥患者存在體質(zhì)虛弱，這些患者的術(shù)后并發(fā)癥，化療不耐受，疾病進(jìn)展以及死亡風(fēng)險均顯著增加。

來源丨美中嘉和

面色蒼白或萎黃，身體瘦弱不堪，或終日臥床不起，或走路搖搖晃晃，吃飯全無胃口，語音低微遙遠(yuǎn)，一著風(fēng)就病倒，氣若游絲狀......“虛”，或許就是這個樣子。

人們常說的“虛”，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)術(shù)語里即是“虛弱”。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在65歲以上的患者中大約有10％至20％存在虛弱癥狀，在85歲以上的患者中發(fā)病率則增加了一倍。隨著人口的持續(xù)老化，存在虛弱癥狀的患者數(shù)量會變得更多。

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癌癥患者的虛弱不容忽視

在被診斷患有癌癥的患者中，老年人占相當(dāng)比例，并且每年約占癌癥死亡人數(shù)的80％。鑒于癌癥本身以及所提供的治療方案都可能成為挑戰(zhàn)患者的生理儲備的額外壓力源，而老年人體力下降，恢復(fù)能力也降低了，因此對于老年癌癥患者尤其是個挑戰(zhàn)。

事實上，超過半數(shù)的老年癌癥患者都會存在體質(zhì)虛弱或前期體質(zhì)虛弱，這些患者的術(shù)后并發(fā)癥，化療不耐受，疾病進(jìn)展以及死亡風(fēng)險會明顯增加。

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虛弱是一種復(fù)雜多維的狀態(tài)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，簡而言之，虛弱狀態(tài)是一種對于壓力源極度脆弱的狀態(tài)，會導(dǎo)致很多不良的健康結(jié)果。

而事實上，虛弱是一種復(fù)雜的、多維的以及在循環(huán)狀態(tài)下的生理儲備減少，可以導(dǎo)致應(yīng)激性和適應(yīng)能力下降，并增加對壓力源的易感性。這是一種以多種生理系統(tǒng)衰退為特征的病癥，通常與年齡相關(guān)（盡管并不完全）。

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篩查虛弱可以指導(dǎo)患者治療決策

根據(jù)目前的建議指出，所有70歲以上的患者及因慢性疾病導(dǎo)致體重明顯下降（>5％）的患者都應(yīng)該進(jìn)行虛弱的篩查。然而，對于使用哪種方法進(jìn)行虛弱癥狀的篩查和評估是最佳的，答案并不明確。對于接受手術(shù)，化療和放療治療的癌癥患者而言，虛弱的判別尤其重要。

手術(shù)

對于手術(shù)而言，已有研究表明，與以前的幾種手術(shù)風(fēng)險評估工具相比，虛弱是手術(shù)預(yù)后的一個更強(qiáng)的預(yù)測指標(biāo)，并且越來越被認(rèn)為對于非腫瘤手術(shù)患者具有價值。

患有惡性腫瘤的患者在接受手術(shù)治療時，虛弱會影響長期和短期的生存期。

在一項針對進(jìn)行結(jié)腸切除術(shù)的176位結(jié)直腸癌患者的研究中，調(diào)整患者年齡和疾病分期，分別使用表型虛弱評估方法及以CGA（Comprehensive Geriatric Assessment）為基礎(chǔ)的虛弱評估方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)虛弱可以導(dǎo)致患者總生存期更差（使用表型虛弱評估方法的風(fēng)險比為2.67；使用以CGA為基礎(chǔ)的虛弱評估方法的風(fēng)險比為3.39）。

另一項根據(jù)術(shù)前實驗室檢查結(jié)果（白蛋白<3.4 g/dL，血紅蛋白<35％，肌酐>2 mg/dL）評估脆弱的研究中，同樣觀察到虛弱的胃癌切除患者更差的總生存期（HR, 1.613）和無復(fù)發(fā)生存期（HR, 1.532）。

虛弱還會影響到術(shù)后并發(fā)癥。

在接受結(jié)直腸癌切除術(shù)的患者中，虛弱與主要并發(fā)癥有關(guān)優(yōu)勢比（OR）為4.083，即虛弱患者發(fā)生并發(fā)癥的概率為非虛弱患者的4.083倍；

而在接受胃癌切除術(shù)的患者中，虛弱患者發(fā)生全身并發(fā)癥的風(fēng)險顯著增高（OR, 6.063）；

在頭頸部腫瘤、泌尿系統(tǒng)腫瘤、食管癌、胰腺癌、婦科腫瘤、原發(fā)性肝癌及結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的虛弱患者中，接受手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增高（頭頸部腫瘤OR, 1.65；泌尿系統(tǒng)腫瘤OR, 3.70）。

術(shù)前進(jìn)行虛弱評估，可以使虛弱患者的一年死亡率降低3倍。

如果在術(shù)前風(fēng)險評估中，增加對于虛弱的評估，可以提高患者的長期生存機(jī)會，對于虛弱的患者來說，一年死亡率可以降低3倍。

在最近的一項研究中，研究者評估了9153位接受手術(shù)并參加術(shù)前虛弱篩查行動的患者。如果患者被定義為虛弱，則通知手術(shù)、麻醉、重癥監(jiān)護(hù)及姑息治療的臨床醫(yī)生，并根據(jù)團(tuán)隊意見對圍手術(shù)期計劃進(jìn)行修改。在實施術(shù)前虛弱篩查行動之后，30天、6個月及1年的死亡率下降，在虛弱患者中尤其明顯（30天死亡率，3.8% vs 12.2%；6個月死亡率，7.7% vs 23.9%；1年死亡率，11.7% vs 34.5%）。

化療

對于化療而言，通常使用ECOG身體狀況（ECOG-PS）進(jìn)行患者耐受治療能力的臨床評估；然而，ECOG-PS是對日常生活活動的評估，并沒有考慮年齡，合并癥或虛弱的其他方面的因素。

由于這些患者可能會因為癌癥本身以及用于治療癌癥的藥物（包括化療藥物）導(dǎo)致身體虛弱，所以不斷更新癌癥患者的治療觀念非常重要，特別是在老年人群中。在這種情況下，虛弱的評估可以為化療的選擇和劑量提供信息，特別是對于在標(biāo)準(zhǔn)臨床試驗中代表性不足且預(yù)后通常不如年輕患者的老年患者。

識別虛弱，并給予合適的治療，提高生活質(zhì)量，不影響生存期。

在一些研究中顯示，虛弱的患者出現(xiàn)化療相關(guān)的毒性及治療不耐受性的風(fēng)險較高。

目前，癌癥治療中的治療計劃一般基于醫(yī)生和臨床的判斷。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)，癌癥患者的虛弱和前期虛弱非常普遍，并且這些患者存在與治療相關(guān)的死亡率和發(fā)病率的風(fēng)險。因此，對老年癌癥患者進(jìn)行常規(guī)評估可能有助于臨床醫(yī)生對于患者和治療的選擇。

在一項名為ESOGIA的臨床試驗中，患者隨機(jī)通過CGA評估來判斷接受“適合”或“標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理”（基于身體狀況和年齡）。

在CGA組中，“適合”患者接受基于卡鉑的治療，易損患者接受多西他賽，而虛弱患者接受支持治療；在標(biāo)準(zhǔn)治療組中，對于年齡為75歲及以下的PS評估為1的患者給予卡鉑，對于年齡為75歲及以上并且PS評估大于2的患者給予多西他賽。

盡管CGA組和標(biāo)準(zhǔn)治療組之間的總生存期或治療無失敗生存率沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但CGA組患者出現(xiàn)化療副作用的風(fēng)險更?。ㄋ械燃墸?，并且由于副作用導(dǎo)致治療失敗的次數(shù)更少。所以盡管總生存期差異不大，但此研究表明，CGA有助于增加“適合”患者接受化療的機(jī)會，并且與治療期間毒性的增加無關(guān)。

放療

與手術(shù)和化療一樣，越來越多的臨床需要使用虛弱這一概念來指導(dǎo)患者的治療決策并了解接受放療患者的治療結(jié)果。

在最近的一項評估影響放射治療完成和毒性的因素的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)年齡并不能預(yù)測放療引起的毒性，這促使人們思考虛弱可能對放療毒性的預(yù)測作用。

而在另一項使用Edmonton虛弱量表（該量表被認(rèn)為可以預(yù)測一般內(nèi)科患者的全因死亡率）來確定在所有疾病部位放療副作用的相關(guān)性的研究中，63位招募患者的分析顯示，29％的患者具有3級或更高的毒性，但Edmonton虛弱量表的評分與放療毒性之間并沒有統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。

顯然，關(guān)于虛弱在放射治療中的作用的研究是非常初步的，還需要進(jìn)行更多的研究來確定虛弱在放療治療決策中的作用以及對放療癌癥控制和毒性結(jié)果的影響。

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“虛弱”研究之路，征程漫漫

雖然，虛弱的概念已經(jīng)逐漸在癌癥患者中被認(rèn)可，并且已被確定為術(shù)后并發(fā)癥，化療不耐受，疾病進(jìn)展和死亡的預(yù)測因子。但總體而言，虛弱及治療的關(guān)系研究仍處于前期階段，需要進(jìn)一步的研究。特別是在臨床試驗的背景下，需要進(jìn)一步制定虛弱的標(biāo)準(zhǔn)化定義和分界點。

在以上所提到的臨床試驗中，大多使用表型虛弱評估方法及CGA虛弱評估方法。

表型虛弱評估方法，是腫瘤學(xué)中使用最廣泛的虛弱評估工具之一，被美國外科醫(yī)師學(xué)會（ACS）和美國老年學(xué)會評定為老年患者術(shù)前評估的最佳策略之一。通過對體重減輕、力量、精力、緩慢的步速及活動不足這五方面進(jìn)行評分，1-3分之前為前期虛弱，4分或以上為虛弱。

CGA虛弱評估方法，是腫瘤學(xué)中被廣泛研究和使用的工具之一。CSGA（癌癥特異性的老年人評估）是在CGA的基礎(chǔ)上修改的一個更簡短且更有針對性的工具。通過對功能狀態(tài)、合并癥、認(rèn)知、精神健康、社會運作、社會支持及營養(yǎng)等方面進(jìn)行評分。

更關(guān)鍵的是，還需要更好地理解虛弱對于患者護(hù)理的價值。

腫瘤醫(yī)師和外科醫(yī)生需要繼續(xù)努力來確定，究竟患者怎樣的狀態(tài)可以被評估為虛弱，并且將虛弱的概念融入培訓(xùn)課程并促進(jìn)多學(xué)科決策制定，這將有助于開發(fā)更多個性化的管理策略并優(yōu)化癌癥患者的護(hù)理。

參考文獻(xiàn)：

Frailty and Cancer: Implications for Oncology Surgery, Medical Oncology, and Radiation Oncology. CA: A Cancer Journal for Clinicians.返回搜狐，查看更多

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