一個不該有的死亡案例!產(chǎn)婦輸血 10000 mL 后死亡
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產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的最重要原因,一旦出現(xiàn)就頗為棘手,常常是拼盡全院之力進行搶救。
每一個死亡危重案例,都有太多我們可以學(xué)習(xí)借鑒的地方。
今天,我們一起來看一個產(chǎn)后出血死亡的病例。從這個病例中,你是否能發(fā)現(xiàn)什么特別的地方呢?
病史回顧
7 月 27 日:患者李 X, 女,34 歲,因「停經(jīng) 35+5 周,陰道流血 4 小時」于入產(chǎn)科待產(chǎn)。
孕期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)前置胎盤,于 20 日前少量出血一次,未重視,今日再次出現(xiàn)陰道流血,量同月經(jīng)量,無腹痛,入院待產(chǎn)。
體格檢查:雙下肢水腫 ++;血常規(guī)提示中度貧血(RBC 3.19 1012/L, Hb 73.20 g/L, Plt 100 109/L),肝功提示轉(zhuǎn)氨酶升高 (谷丙轉(zhuǎn)氨酶 111 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶 155 U/L)、膽紅素高(總膽紅素 41 μmol/L,直接膽紅素 28 μmol/L)、蛋白偏低(白蛋白 21 g/L,球蛋白 47 g/L);
產(chǎn)科彩超:胎盤:右前壁,胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口,與前壁肌層間可見血流信號。
初步診斷:1. 前置胎盤伴出血 2. 妊娠狀態(tài)(35+5 周妊娠 G4P0 斜橫位)3. 胎盤植入伴出血(?)4. 習(xí)慣性流產(chǎn)。
8 月 3 日:破膜,羊水黃染,遂行急診剖宮產(chǎn)。
術(shù)中所見:胎盤位于子宮前壁下段,出血較多,羊水污染 III°,子宮黃染,胎盤完全植入,子宮壁較薄,子宮下段滲出血較多,腸線縫合止血,效果欠佳,經(jīng)家屬同意后行次全子宮切除術(shù)。切除部分子宮,保留少部分宮頸(很難完全切除宮頸)。
術(shù)中輸血及升壓藥物維持血壓,脈搏弱,出血量約 3500 mL,術(shù)中輸紅細胞 8U,血漿 400 mL,病人病情危重,術(shù)后轉(zhuǎn) ICU 病房。術(shù)中可計量失血約 3500 mL,加不可計量共約近 5000 mL。
8 月 3 日:轉(zhuǎn)入 ICU,患者血壓低,陰道流血不止。
查體:BP:72/48 mmHg,P:105 次 / 分,神志恍惚,面色蒼白,眼瞼結(jié)膜蒼白,腹部膨隆,壓痛,腹腔引流管處敷料包扎,可見血性液體引出,陰道可見大量血性液體流出,四肢可自主活動,腹部超聲顯示積液深度約 3 cm。
血常規(guī):WBC 4.80 109/L , RBC 1.57 1012/L,Hb 53.00 g/L ,Hct 14.30 %,Plt 21 10^9/L。凝血項:PT 17.10 s, PT% 52.00 %, INR 1.60,APTT 65.20 s, TT 15.90 s ,F(xiàn)BG 1.51 g/L,D- 二聚體 2957.00 ng/mL ,Lac : 4.4。
轉(zhuǎn)入 ICU 4 小時陰道持續(xù)出血約 2000 mL。請產(chǎn)科急會診:發(fā)現(xiàn)自宮頸頂端持續(xù)性血液流出,采取紗布填塞措施。
處理后,陰道流血較前減少,但隨后發(fā)現(xiàn)腹部膨隆,超聲測量腹部積液深度達 10 cm,后多次復(fù)查無明顯變化。
患者出血考慮與患者子宮次全切除術(shù)后,患者凝血功能障礙致殘端出血有關(guān),目前需要積極補充凝血因子、纖維蛋白原、血小板、紅細胞,針對血 RT 及凝血情況,及時補充 RBC、PLT、冷沉淀、新鮮血漿等。
8 月 6 日產(chǎn)科會診:建議保留陰道填塞紗布至 8 月 7 日,防止繼續(xù)出血;但同日,BNP 達 570 pg/mL,Pa02 42.7 mmHg,患者呼吸淺快,胸部 CR 檢查:考慮雙肺炎癥。遂升級抗菌藥物,調(diào)整出入量及呼吸機參數(shù)。同時請產(chǎn)科撤掉填塞紗布。
8 月 8 日:患者血壓下降,靠升壓藥物維持血壓,氧合降低,WBC 出現(xiàn)斷崖式降低。入 ICU 后至 8 月 8 日,共補充 RBC 52U,冷沉淀 78U,血漿 8800 mL,Plt 8 個治療單位。
中午時分,患者突然心率血壓下降,經(jīng)搶救無效死亡。
可能的處置不當(dāng)
對于這個案例,不知道大家怎么看?
個人覺得,可能有幾處處理不恰當(dāng)?shù)牡胤剑?/p>
1. 遺漏 HELLP 綜合征?
HELLP 綜合征是指以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點的臨床癥狀,是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥。
此例案例中,低蛋白,ALT、AST 升高,PLT 稍低,是否需考慮 HELLP?案例中沒有描述血壓,估計意思血壓是正常的,但是會不會是出血引起的血壓下降掩蓋了病情?
如果 HELLP 成立,那就不應(yīng)該等這么多天才終止妊娠了。
2. 胎盤植入處理不恰當(dāng)
既然術(shù)前已經(jīng)考慮了植入,就應(yīng)該做好介入的準備,根據(jù)病人情況選擇合適的介入時機及方式,如果自己醫(yī)院沒有條件的話就要考慮是不是該轉(zhuǎn)院了
3. 終止妊娠時機不對
前置胎盤,既然出血量如月經(jīng),孕 35+ 周,為何不是盡快考慮擇期終止,而是被動,待產(chǎn)婦破水后才急診剖。
4. 輸血成分配比不正確
術(shù)中出血多,升壓藥維持,術(shù)中出 3500 mL,血容量都換得七七八八了,而僅輸注 8 U 紅細胞及 400 mL 血漿,顯然差遠啦,而且還不知道輸注是新漿是冰凍。不僅術(shù)中沒輸,轉(zhuǎn) ICU 后也沒跟上。
5. 腹腔出血未及時處理
術(shù)后腹腔內(nèi)積液,考慮出血還是滲出?如果是考慮了出血,沒有選擇做第二次剖腹探查是否合適?
編輯: 黃建琴
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