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產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的最重要原因，一旦出現(xiàn)就頗為棘手，常常是拼盡全院之力進行搶救。

每一個死亡危重案例，都有太多我們可以學(xué)習(xí)借鑒的地方。

今天，我們一起來看一個產(chǎn)后出血死亡的病例。從這個病例中，你是否能發(fā)現(xiàn)什么特別的地方呢？

病史回顧

7 月 27 日：患者李 X， 女，34 歲，因「停經(jīng) 35+5 周，陰道流血 4 小時」于入產(chǎn)科待產(chǎn)。

孕期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)前置胎盤，于 20 日前少量出血一次，未重視，今日再次出現(xiàn)陰道流血，量同月經(jīng)量，無腹痛，入院待產(chǎn)。

體格檢查：雙下肢水腫 ++；血常規(guī)提示中度貧血（RBC 3.19 1012/L,   Hb 73.20 g/L， Plt 100 109/L），肝功提示轉(zhuǎn)氨酶升高 (谷丙轉(zhuǎn)氨酶 111 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 155 U/L)、膽紅素高（總膽紅素 41 μmol/L，直接膽紅素 28 μmol/L）、蛋白偏低（白蛋白 21 g/L，球蛋白 47 g/L）; 

產(chǎn)科彩超：胎盤：右前壁，胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，與前壁肌層間可見血流信號。

初步診斷：1. 前置胎盤伴出血 2. 妊娠狀態(tài)（35+5 周妊娠 G4P0 斜橫位）3. 胎盤植入伴出血（？）4. 習(xí)慣性流產(chǎn)。

8 月 3 日：破膜，羊水黃染，遂行急診剖宮產(chǎn)。

術(shù)中所見：胎盤位于子宮前壁下段，出血較多，羊水污染 III°，子宮黃染，胎盤完全植入，子宮壁較薄，子宮下段滲出血較多，腸線縫合止血，效果欠佳，經(jīng)家屬同意后行次全子宮切除術(shù)。切除部分子宮，保留少部分宮頸（很難完全切除宮頸）。

術(shù)中輸血及升壓藥物維持血壓，脈搏弱，出血量約 3500 mL，術(shù)中輸紅細胞 8U，血漿 400 mL，病人病情危重，術(shù)后轉(zhuǎn) ICU 病房。術(shù)中可計量失血約 3500 mL，加不可計量共約近 5000 mL。

8 月 3 日：轉(zhuǎn)入 ICU，患者血壓低，陰道流血不止。

查體：BP：72/48 mmHg，P：105 次 / 分，神志恍惚，面色蒼白，眼瞼結(jié)膜蒼白，腹部膨隆，壓痛，腹腔引流管處敷料包扎，可見血性液體引出，陰道可見大量血性液體流出，四肢可自主活動，腹部超聲顯示積液深度約 3 cm。

血常規(guī)：WBC 4.80 109/L , RBC 1.57 1012/L，Hb 53.00 g/L ,Hct 14.30 %，Plt 21 10^9/L。凝血項：PT 17.10 s, PT% 52.00 %, INR 1.60，APTT 65.20 s， TT 15.90 s ，F(xiàn)BG 1.51 g/L，D- 二聚體 2957.00 ng/mL ，Lac : 4.4。

轉(zhuǎn)入 ICU 4 小時陰道持續(xù)出血約 2000 mL。請產(chǎn)科急會診：發(fā)現(xiàn)自宮頸頂端持續(xù)性血液流出，采取紗布填塞措施。

處理后，陰道流血較前減少，但隨后發(fā)現(xiàn)腹部膨隆，超聲測量腹部積液深度達 10 cm，后多次復(fù)查無明顯變化。

患者出血考慮與患者子宮次全切除術(shù)后，患者凝血功能障礙致殘端出血有關(guān)，目前需要積極補充凝血因子、纖維蛋白原、血小板、紅細胞，針對血 RT 及凝血情況，及時補充 RBC、PLT、冷沉淀、新鮮血漿等。

8 月 6 日產(chǎn)科會診：建議保留陰道填塞紗布至 8 月 7 日，防止繼續(xù)出血；但同日，BNP 達 570 pg/mL，Pa02 42.7 mmHg，患者呼吸淺快，胸部 CR 檢查：考慮雙肺炎癥。遂升級抗菌藥物，調(diào)整出入量及呼吸機參數(shù)。同時請產(chǎn)科撤掉填塞紗布。

8 月 8 日：患者血壓下降，靠升壓藥物維持血壓，氧合降低，WBC 出現(xiàn)斷崖式降低。入 ICU 后至 8 月 8 日，共補充 RBC 52U，冷沉淀 78U，血漿 8800 mL，Plt 8 個治療單位。

中午時分，患者突然心率血壓下降，經(jīng)搶救無效死亡。

可能的處置不當(dāng)

對于這個案例，不知道大家怎么看？

個人覺得，可能有幾處處理不恰當(dāng)?shù)牡胤剑?/p>

1. 遺漏 HELLP 綜合征？

HELLP 綜合征是指以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點的臨床癥狀，是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥。

此例案例中，低蛋白，ALT、AST 升高，PLT 稍低，是否需考慮 HELLP？案例中沒有描述血壓，估計意思血壓是正常的，但是會不會是出血引起的血壓下降掩蓋了病情？

如果 HELLP 成立，那就不應(yīng)該等這么多天才終止妊娠了。

2. 胎盤植入處理不恰當(dāng)

既然術(shù)前已經(jīng)考慮了植入，就應(yīng)該做好介入的準備，根據(jù)病人情況選擇合適的介入時機及方式，如果自己醫(yī)院沒有條件的話就要考慮是不是該轉(zhuǎn)院了

3. 終止妊娠時機不對

前置胎盤，既然出血量如月經(jīng)，孕 35+ 周，為何不是盡快考慮擇期終止，而是被動，待產(chǎn)婦破水后才急診剖。

4. 輸血成分配比不正確

術(shù)中出血多，升壓藥維持，術(shù)中出 3500 mL，血容量都換得七七八八了，而僅輸注 8 U 紅細胞及 400 mL 血漿，顯然差遠啦，而且還不知道輸注是新漿是冰凍。不僅術(shù)中沒輸，轉(zhuǎn) ICU 后也沒跟上。

5. 腹腔出血未及時處理

術(shù)后腹腔內(nèi)積液，考慮出血還是滲出？如果是考慮了出血，沒有選擇做第二次剖腹探查是否合適？

編輯： 黃建琴

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