2021年4月，母胎醫(yī)學會(SMFM)發(fā)布了產婦發(fā)病和死亡的風險評估指南，許多醫(yī)學和非醫(yī)學因素可導致產婦發(fā)病和死亡，本文主要針對產婦發(fā)病和死亡相關風險因素的評估提供指導，以幫助醫(yī)療從業(yè)者了解導致高危妊娠的因素和評估孕產婦健康風險的策略，包括孕前、孕期、產前、產后以降低孕產婦發(fā)病率和死亡率。

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哪些健康狀況會增加孕產婦發(fā)病率和死亡率的風險？

由于懷孕期間發(fā)生的生理變化眾多，許多情況有可能增加婦女在懷孕期間以及分娩和分娩后發(fā)生妊娠并發(fā)癥的風險（圖1）。盡管編制一份涵蓋所有可能增加風險的疾病的綜合清單具有挑戰(zhàn)性，但與內華達州拉斯維加斯舉行的第 39 屆年度妊娠會議? 聯合舉辦的題為“為孕產婦死亡率高風險婦女提供的生殖服務”的 2019 年研討會強調了可能與不良產婦結局相關的幾類因素。

醫(yī)療保健從業(yè)者和患者應該意識到，當前的循證文獻是風險演變和護理進展信息的核心來源。下面列出的因素并未涵蓋所有可能增加風險的健康狀況。

 1增加孕產婦發(fā)病或死亡風險的醫(yī)學因素

慢性病

患有慢性?。ㄈ绺哐獕骸⒓韧悄虿『湍I?。┑呐约s占分娩住院人數的 10%。此類情況的存在會增加妊娠并發(fā)癥和妊娠期間潛在疾病進展的風險。

肥胖是一種常見的慢性病，??與孕產婦發(fā)病率和死亡率的增加以及其他慢性疾病的發(fā)展相關。

在美國，心血管疾病每年使 1% 至 4% 的妊娠復雜化，是導致妊娠相關發(fā)病率和死亡率的主要原因，占美國 2011 年至 2015 年妊娠相關死亡人數的三分之一。

盡管先天性和后天性心臟病婦女的妊娠率有所增加，但孕產婦死亡率主要歸因于后天性心臟病而非先天性心臟病，尤其是在患有高血壓的婦女中。

對于需要藥物治療慢性健康狀況（如高血壓、糖尿病、癲癇或精神健康障礙）的女性，如果她們出于對胎兒影響的擔憂而決定停止或更換藥物，則懷孕可能會帶來額外的風險。

傳染病

傳染病有可能增加孕產婦健康風險，并帶來垂直傳播??或子宮內胎兒影響的額外風險。例如，未經治療的性傳播感染會增加孕婦感染艾滋病毒的可能性。雖然懷孕似乎對母體慢性丙型肝炎病毒 (HCV) 感染的病程有有益影響，但它會增加不良胎兒結局的風險，包括胎兒生長受限和低出生體重，并可傳染給嬰兒在子宮內或圍產期。

從受感染婦女向胎兒或新生兒的垂直傳播也是乙型肝炎病毒 (HBV) 孕婦的一個重要問題，特別是考慮到圍產期傳播更有可能導致慢性 HBV 感染和長期疾病相關風險。

患有慢性肝炎（HBV 和 HCV）的女性可能會發(fā)展為肝硬化，這會增加孕產婦和圍產期發(fā)病率和死亡率的風險。

患有流感的孕婦和產后婦女患流感相關并發(fā)癥的風險增加，包括需要機械通氣的嚴重疾病、重癥監(jiān)護病房的護理和死亡。這種脆弱性在 2009 年至 2010 年 H1N1 流感大流行期間尤為突出，當時所有與妊娠相關的死亡中有 12% 可歸因于流感。盡管孕婦僅占美國人口的 1%，但在向疾病控制和預防中心報告的所有與流感相關的死亡中，有 5% 是孕婦。

在其他新出現的病原體中也觀察到了類似的模式，例如嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒 2 (SARS-COV-2)，與非孕婦相比，孕婦患嚴重疾病、發(fā)病率或死亡率的風險更高。

藥物使用和心理健康狀況

近年來，懷孕期間的藥物使用率有所增加，并增加了孕產婦和圍產期發(fā)病率和死亡率的風險。

1999 年至 2014 年間，全國分娩時阿片類藥物使用障礙的患病率翻了兩番多，從每 1000 名分娩住院患者 1.5 例增加到 6.5 例。

最近一項使用來自 22 個州的孕產婦死亡證明數據的研究表明，在 2007 年至 2016 年期間，涉及阿片類藥物的妊娠相關死亡率翻了一番，占所有孕產婦死亡人數的 4% 至 10%。

最近來自幾個州的報告表明，很大一部分與妊娠相關的死亡可歸因于物質使用障礙。

靜脈注射阿片類藥物會增加母體感染發(fā)病率的風險，包括 HIV、丙型肝炎、蜂窩織炎、細菌性心內膜炎和敗血癥。

非阿片類藥物濫用也會導致孕產婦發(fā)??；例如，可卡因和甲基苯丙胺的使用會增加嚴重高血壓和心血管并發(fā)癥的風險。

煙草使用會增加前置胎盤、胎盤早剝、母體甲狀腺功能下降、胎兒生長受限、胎膜早破和宮外孕的風險增加。

精神健康狀況，例如抑郁癥、雙相情感障礙或焦慮癥，也會影響孕產婦在懷孕期間和產后的風險。未經治療或治療不當的精神疾病可能會導致對產前護理的依從性差、營養(yǎng)不足、接觸替代藥物（包括非法物質）以及潛在疾病的惡化。

物質使用障礙通常與精神健康狀況共存，進一步加劇了孕產婦的風險。由于擔心致畸性或對新生兒的不良影響，婦女可能會在懷孕期間停止精神科藥物治療。此外，孕產婦自殘（自殺、受傷、服藥過量）仍然是孕產婦死亡的一個主要但未被充分認識的原因。

產科因素

既往妊娠的結果和時間都會增加女性孕產婦發(fā)病或死亡的風險。對超過 200 萬次分娩的系統(tǒng)評價揭示了剖宮產后不良結局的劑量反應效應。隨著女性剖宮產次數的增加，子宮切除術、輸血、粘連疾病和手術損傷的發(fā)生率也在增加。

此外，剖宮產率的增加導致胎盤植入譜的患病率增加。鑒于胎盤植入譜對嚴重且往往危及生命的孕產婦出血的影響，這一趨勢對孕產婦發(fā)病率和死亡率有影響。

較短的妊娠間隔，通常定義為活產和開始新妊娠之間的時間少于 18 個月，也與發(fā)病率和死亡率增加有關，尤其是對于 35 歲以上的女性。

患有妊娠期高血壓疾病的婦女患早發(fā)性和晚發(fā)性心血管疾病的風險增加，包括高血壓、冠心病、心力衰竭、中風和腎病。長期心血管疾病風險已得到充分表征，

最近的數據突出了早期心血管疾病的流行和負擔，這對未來懷孕有很大的影響?；加腥焉锲诟哐獕杭膊〉脑袐D在分娩后的第一年內患持續(xù)性產后高血壓和代謝綜合征的風險增加。

一項對超過 300,000 名婦女的回顧性隊列研究發(fā)現，即使在調整人口統(tǒng)計學、社會經濟和其他風險因素后，先兆子癇在分娩后的前 5 年內與心血管疾病風險增加 42% 相關。

正如這些研究表明的那樣，有妊娠高血壓病史的婦女可能會出現心血管或心臟代謝并發(fā)癥，從而增加不良產科結果和孕產婦發(fā)病率或死亡率的風險。

哪些非醫(yī)學因素可以改變孕產婦發(fā)病或死亡的風險？

除了直接導致孕產婦發(fā)病率和死亡率的預先存在的和妊娠相關的合并癥外，其他非醫(yī)學因素與不良孕產婦妊娠結局的風險增加有關（圖2）。

患者層面的因素

孕產婦年齡、病史和孕前和產前護理時間；接觸人際暴力；原有疾病的嚴重程度和管理；和暴露于種族主義是患者層面的因素，可能會改變女性發(fā)病或死亡的風險。

與沒有慢性病的年輕女性相比，41 歲及以上患有多種或更嚴重慢性病的女性更有可能經歷孕產婦發(fā)病率 (SMM) 或死亡。

SMM 可以被認為是分娩過程中的一種意外結果，會對女性的健康產生重大的短期或長期后果。

產前護理延遲或不提供同樣與孕產婦死亡率增加有關，

不遵守醫(yī)療方案或拒絕醫(yī)療程序也是如此。

由于許多個人層面因素與社區(qū)和提供者層面因素之間可能存在相互作用，因此建議進行額外的研究，單獨和共同量化每個因素賦予的風險水平，以指導干預措施，以預防孕產婦發(fā)病率和死亡率。

終生接觸系統(tǒng)性種族主義和歧視被認為是孕產婦發(fā)病或死亡風險存在種族差異的原因之一。對國家健康和營養(yǎng)檢查調查 III 的一項分析，檢查與長期壓力導致的身體“累積磨損”相關的生物標志物，發(fā)現在調整收入后，黑人女性患高平衡的可能性是其他人的兩倍負載分數與白人女性相比。

有色人種女性更有可能在醫(yī)療保健方面（包括產前護理）對她們表達的擔憂以及隱性偏見和結構性種族主義的其他不利影響缺乏回應。這些經歷最終會影響醫(yī)患關系、醫(yī)療決策和不良健康結果的風險。

需要有針對性地努力解決造成這些差異的人際因素，包括在整個生命過程中進行醫(yī)療干預，并積極致力于消除社會和醫(yī)療系統(tǒng)中的種族主義。

社區(qū)層面的因素

由于健康的許多社會決定因素固有的交叉性，社區(qū)層面的因素也會增加與懷孕相關的風險。在有醫(yī)療補助或沒有保險的女性、收入最低的四分之一、大城市地區(qū)和東北部，SMM 的發(fā)生率最高。

保險范圍的不一致可能導致僅在懷孕期間投保的婦女比例很高。

由于這些脆弱的婦女群體更有可能在慢性病控制不佳的情況下懷孕，因此她們更有可能經歷不良的健康結果。一項比較俄勒岡州 213,746 次懷孕結果的回顧性研究發(fā)現，未經授權的移民婦女可以獲得緊急醫(yī)療補助，其中包括產前護理、減少高危妊娠婦女的護理不足以及增加對妊娠糖尿病、先前存在的糖尿病的診斷、妊娠期高血壓疾病和早產史。

獲得保險使這些婦女能夠開始產前護理、被確定為高風險并接受治療，這突顯了擴大保險覆蓋范圍在孕前、孕中和孕后的潛在積極影響。

提供者或醫(yī)療保健系統(tǒng)層面的因素

幾個州對孕產婦死亡的審查報告說，對高危婦女的識別、診斷或轉診延誤導致了可預防的孕產婦死亡。

這些因素因溝通失敗以及供應商或設施之間缺乏足夠的培訓、專業(yè)知識或資源而變得更加復雜。

為解決這些問題，目前降低孕產婦發(fā)病率和死亡率的策略包括減少所有提供產科服務的設施的護理差異、擴大提供者培訓、實施循證捆綁和協(xié)議，以及改善護理團隊內部的溝通。

鑒于孕產婦結果的種族差異，在提供者和醫(yī)療保健系統(tǒng)層面承認和打擊隱性偏見和結構性種族主義對于降低孕產婦發(fā)病率和死亡率也至關重要。

妊娠相關風險評估在女性整個生命歷程中的作用是什么？

風險評估應包括對可能影響女性懷孕期間的所有相關醫(yī)療和背景因素的綜合評估。它應該是一個持續(xù)的過程，在懷孕前開始，并在整個懷孕期間以及產后和懷孕期間經常進行。

懷孕前

隨著美國原有疾病的患病率持續(xù)增加，識別和治療懷孕前有健康風險的婦女對于防止過度發(fā)病或死亡是必要的。懷孕前適當提供避孕措施和亞?？坪献魇莾?yōu)化慢性病的必要條件。

孕前期也提供了評估社會環(huán)境和行為風險的機會，以便及時干預或轉診給專家或社會服務。

被認為是高風險女性的孕前護理流行率相對較低（18%–45%），定性報告表明，盡管女性在這些訪問期間提出的建議后在一定程度上改變了她們的行為，但她們也報告了一些這些訪問后的痛苦和擔心懷孕并發(fā)癥，并被貼上“高風險”的標簽。

然而，由于健康優(yōu)化的潛力，建議對美國所有育齡婦女進行與妊娠相關的健康風險評估，以確保她們以最佳健康狀態(tài)進入妊娠期。

懷孕期間

通常，在第一次產前檢查時評估風險。然而，隨著妊娠的進展，重新評估是必要的，因為繼發(fā)于妊娠并發(fā)癥或醫(yī)療干預的母體風險的可能性隨著胎齡的增加而增加。

可能影響女性即時或長期健康的孕產狀況，例如原有慢性高血壓或先兆子癇的惡化，隨時可能發(fā)生，并可能改變她繼續(xù)或終止妊娠的愿望。胎兒狀況，例如患有嚴重或危及生命的醫(yī)療狀況的患者在妊娠中期出現的嚴重胎兒異常，也可能會改變風險評估，從而改變對該女性的管理方法。這些健康狀況的風險以及可以改變女性結果的非醫(yī)學因素，應在整個懷孕期間持續(xù)評估，并在做出管理決定之前告知患者。

2019 年孕產婦死亡率高危婦女生殖服務研討會的參與者提出了一種新穎的風險評估算法，以促進對醫(yī)學和背景因素的綜合評估。在該算法中，提供者應考慮 5 個風險領域（醫(yī)療保健系統(tǒng)管理病情的能力、胎兒和新生兒的預后、患者管理病情的能力、婦女懷孕的愿望以及當地或現有醫(yī)療保健從業(yè)者的專業(yè)知識），并幫助將這些與患者 (“P”) 自身對此風險的耐受性或看法相結合，以幫助做出有關懷孕方法的決策。這種范式也可用于整個懷孕期間的頻繁重新評估。

還應在產前期間對未來懷孕的風險進行評估。根據女性的狀況，她可能會在隨后的懷孕中增加發(fā)病或死亡的風險。

為了減少為這些婦女提供產后避孕措施的延誤，并確保希望未來懷孕的婦女的最佳懷孕間隔時間，在產前期間也應討論產后立即避孕的必要性和確定最合適的避孕方法.

懷孕后

三分之一的妊娠相關死亡發(fā)生在分娩后 7 至 365 天，1.8% 的婦女在分娩后因 SMM 再次入院。

懷孕后，應對身心健康和行為風險進行評估，以確定哪些婦女可以從干預措施中獲益最多，以降低發(fā)病率或死亡率。該評估可能包括評估產后抑郁癥、分娩相關并發(fā)癥、既往慢性病惡化和產后避孕措施的風險。

無論婦女是否希望將來懷孕，產后評估都很重要，以確保她們得到咨詢和轉介到適當的服務。產后評估的這種需求凸顯了婦產科專家或助產士在與初級保健專家和其他專科醫(yī)生協(xié)調護理以在產后過渡期和產后過渡期提供適合風險的護理方面的關鍵作用。值得注意的是，最佳的產后護理和風險評估可能需要不止一次就診，以適當地將患者從懷孕過渡到持續(xù)護理。

具體指南詳情參見：2021 SMFM咨詢系列#54：產婦發(fā)病和死亡的風險評估

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網址: 2021 SMFM咨詢系列#54：產婦發(fā)病和死亡的風險評估解讀 http://m.u1s5d6.cn/newsview18303.html