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胃腸道健康調(diào)查問卷

親愛的同學(xué):您好!我們想做一份關(guān)于胃腸道健康狀況的調(diào)查問卷,希望以此提高學(xué)生對腸胃問題的重視。希望同學(xué)們百忙中抽空幫助我們完成這份問卷。此次調(diào)查不會泄露您的個人信息,謝謝您的支持!

您的性別

男 女

您所在的年級

七年級 八年級 九年級

您是否有節(jié)食行為?

是 否

您的平時3餐是否規(guī)律進(jìn)餐?

是 否

您是否有吃早餐的習(xí)慣?

是 否

您是否有吃夜宵的習(xí)慣?

是 否

您是否有暴飲暴食的習(xí)慣?

是 否

您的一般就餐用時 間?

5分鐘以下 5到15分鐘 25到35分鐘 35分鐘以上

您是否偏好以下食品?

經(jīng)常吃酸、辣 喜愛油炸食物 經(jīng)常喝冷飲 經(jīng)常吃很燙的食物 經(jīng)常吃甜食 每日進(jìn)食一定量的水果、蔬菜

平時是在校外還是食堂就餐?

校外 食堂

考試是否會影響您的飲食?

是 否

考試及復(fù)習(xí)期間您是否有胃腸道癥狀(如:腹痛、腹瀉、胃腸疾病加重等)

是 否

您經(jīng)常吃飯生悶氣嗎?

很少有 偶爾有 經(jīng)常有 每天

您飯后馬上洗澡嗎?

是 否

您平時生活和學(xué)習(xí)壓力大嗎?

每天都很輕松 偶爾有 經(jīng)常有 每天

您經(jīng)常感到疲憊嗎?

每天都很輕松 偶爾有 經(jīng)常有 每天

您的情緒波動經(jīng)常很大嗎?

很少有 偶爾有 經(jīng)常有 一直有

平均每天進(jìn)行多長時間體育鍛煉?

從不 小于30分鐘 30~60分鐘中等強度體力活動 大于60分鐘中等強度體力活動

同學(xué)的飲食習(xí)慣是否會影響您的飲食習(xí)慣?

是 否

您平時關(guān)注胃腸道健康嗎?

從不 偶爾 經(jīng)常 特別

您在日常生活中會有意識的預(yù)防胃腸道疾病嗎?

一點都不注意 有時會注意 時常注意 很注意

您的家人是否有胃腸道疾病史?

是 否

您在進(jìn)入初中前是否有胃腸道疾病?

是 否

現(xiàn)在您是否有胃腸道疾病?

是 否

您有哪種胃腸道疾病?

急慢性腸胃炎 反流性食管炎 消化道慢性出血 腸胃潰瘍 其它 _________________* 無胃腸道疾病

您是否去醫(yī)院治療過胃腸道疾病嗎?

是 否

您經(jīng)常吃消炎止痛藥嗎?

幾乎不 偶爾有 經(jīng)常有 每天

您經(jīng)常不遵醫(yī)囑服藥嗎?

幾乎不 偶爾有 經(jīng)常有 每天

您月經(jīng)是否規(guī)律?(僅限女生回答)

是 否

您經(jīng)期反應(yīng)明顯嗎?(僅限女生回答)

明顯 不明顯

您經(jīng)期都有哪些反應(yīng) (僅限女生回答)（多選）

惡心、嘔吐 腹痛 腰痛 乏力

您經(jīng)期是否伴隨腹瀉,腹痛的癥狀?(僅限女生回答)

是 否

您以前是否知道胃腸道癥狀分級評分表?

是 否

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