健康減肥問卷調查表

本問卷是結合歐美和我國權威學術機構頒布的健康問卷設計而成，對您的疾病情況、飲食習慣、生活習慣三大部分進行細致的了解和分析。旨在通過了解您的健康狀態(tài)和生活習慣，為您設計更有效、更符合您個體的方案。
請注意：
1.答案無分對錯，只需根據自己的實際情況填寫即可。
2.個人隱私信息全部保密。
3.作答時請勿與他人商量，選擇最符合自己情況的選項（打） 即可。

*

1.

您的姓名

*

2.

性別

男

女

*

3.

您的實際職業(yè) 

*

4.

您的身高（cm）

*

5.

您的實際年齡（周歲）

*

6.

您最近一天的體重（斤）

7.

您最近的腰圍是多少cm（用軟尺繞肚臍一周的長度）

*

8.

您的飲食情況？【多選題】

經常參加應酬

經常吃的過多、過飽

飲食油性大（油脂含量高）

愛吃肉食

【例如：經常吃豬肉，牛肉，雞肉，魚蝦等，一種或某幾種較多】

經常吃燒烤，油炸等高油脂食物

蔬菜吃的較少

水果吃的較少

經常吃腌制品或口味較重的食品

經常吃甜點、零食

經常吃瓜子、花生、松子等堅果

經常吃膨化食品

經常飲酒

經常喝碳酸飲料、奶茶等

經常外出就餐

精白米，精白面吃的比較多

以上均無

*

9.

每日飲水習慣【多選題】【多選題】

小于1000ml

1000-2000ml

2000-3000ml

3000ml以上

經常喝飲料

經常喝濃茶

*

10.

每日的運動情況

基本不運動

小于30分鐘

30分鐘-60分鐘

經常大強度運動

*

11.

您是否經常有以下感覺 【多選題】

經常感覺壓力大

經常焦慮

經常愛生氣

經常感覺到抑郁

以上均無

*

12.

您的睡眠情況【多選題】

入睡時間

一般幾點睡覺

起床時間

起床時間

入睡是否困難

易醒，多夢

經常失眠

*

13.

您是否處于特殊時期【多選題】

處于妊娠期

懷孕時長

處于哺乳期

具體哺乳了多長時間？

處于絕經期

三個月內手術

癌癥五年內

具體是什么癌？

月經紊亂

患有甲減，腎上腺皮質功能亢進，胰島素抵抗，下丘腦及垂體性疾病

服用激素類藥物

以上均無

*

14.

您是否存在如下問題【多選題】

高血壓

高血糖（糖尿?。?/p>

高尿酸（痛風）

高血脂（甘油三酯，膽固醇高）

脂肪肝

膽囊結石

動脈硬化（冠心病，心梗，腦梗，心臟支架，搭橋）

呼吸睡眠暫停綜合征

關節(jié)炎

乳腺增生

子宮肌瘤

多囊卵巢綜合征

性功能低下或性冷淡

不孕不育

癌癥

以上均無

*

15.

您是否存在如下情況【多選題】

急慢性胃腸炎

胃潰瘍

胃腸動力不足

胰腺炎

低血壓

低血糖

貧血

病毒性肝炎

肝硬化

痛風

抑郁癥

骨質疏松

急慢性腎炎

腎功能衰退

妊娠期

哺乳期

癌癥

過敏

以上均無

*

16.

您是否有蛋白質缺乏癥？【多選題】

免疫力低

傷口不易愈合

皮下容易淤血

皮膚無彈性

皮膚干燥、松弛、暗沉、無光澤

指甲易分叉、易斷裂

毛發(fā)稀少，易脫落，易斷裂

血壓低

貧血

骨質疏松

骨質增生

以上均無

*

17.

您是否存在與內分泌相關的疾病【多選題】

免疫力低

傷口不易愈合

垂直疾病

性腺疾病【睪丸】

性腺疾病【卵巢】

服用激素類藥物

腎上腺功能減退

下丘腦疾病

甲狀腺功能亢進【甲亢】

甲狀腺功能減退【甲減】

以上均無

*

18.

您是否在服用藥物及營養(yǎng)素，保健品？

否

是，請列出產品名稱

*

19.

既往病史

否

是，請列出產品名稱

*

20.

您肥胖的時間有多久？

三個月以上

半年以上

一年以上

兩年以上

兩年到五年

五年到十年

十年以上

*

21.

您從何時開始減肥？

沒有開始減肥

一個月前

三個月前

半年前

一年前

兩年以上

*

22.

您是否用過其他減肥法【多選題】

運動減肥法

瀉藥減肥法

酵素減肥法

嘔吐減肥法

甲狀腺素減肥法

左旋肉堿減肥法

抽脂減肥法

拔罐減肥法

其他減肥法，請寫明：

*

23.

您選擇減肥的原因（多選）【多選題】

為了身體健康

為了更好體型

為了獲得自信

受家人、朋友影響

拍結婚照

備孕

產后恢復

工作需要

其他，請寫明：

24.

感謝您的配合，我們將在您提交此問卷表之后的3個工作日之內，把您的專屬科學減脂方案發(fā)送到您的郵箱。 感謝您的信任。期待我們的科學，健康的減脂之旅給讓您收獲美麗與自信?。?！

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