這是難得的機(jī)會(huì)讓我們檢視自身的身體情況，因?yàn)槎鄶?shù)疾病的發(fā)生與日常生活及習(xí)慣是息息相關(guān)的，如有下列情況存在，代表您的生活與營養(yǎng)攝入有調(diào)整的必要，請?zhí)钔讍柧?，我們將與您分享營養(yǎng)的咨詢。填寫后請第一時(shí)間告知您的營養(yǎng)老師！

*

1.

您的姓名：



*

2.

您的年齡：

*

3.

您的性別：

男

女

*

4.

身高(CM)：

*

5.

體重(KG)：

*

6.

所在城市：

7.

為什么想減肥/增重/調(diào)理亞健康？（理由）

*

8.

以前用過什么方法減肥/增重【多選題】

健身房健身

自己運(yùn)動(dòng)

減肥藥

針灸理療

美容院按摩等

其他

無

*

9.

效果怎么樣？【多選題】

沒有效果

副作用

中途中斷

經(jīng)濟(jì)因素

缺乏信心、恒心

家人反對

其他

*

10.

胖瘦原因【多選題】

三餐不定

節(jié)食

產(chǎn)后

暴飲暴食

喜甜食/油炸食品

情緒困擾

遺傳性肥胖

藥物作用

內(nèi)分泌失調(diào)

便秘

熬夜

食欲不振

從小就胖

濫用減肥藥

應(yīng)酬多

其他

*

11.

最想改善身體哪個(gè)部分【多選題】

腰圍

臀圍

肚腩

大腿

小腿

上臂

背闊

全身

其他

*

12.

最想改善皮膚的問題【多選題】

膚色暗啞

青春痘

毛孔粗大/T區(qū)油脂分泌過剩

皮膚過敏

色斑

眼袋/黑眼圈

其他

*

13.

您減肥、增重或改善健康最主要的原因是什么？（很重要，您是認(rèn)真的嗎？）

*

14.

如果用1~10分表示您對減肥/增重/改善健康的決心，您的決心是幾分？

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

*

15.

希望多久瘦身成功

1個(gè)月

2個(gè)月

3個(gè)月

3-6個(gè)月

半年至一年以上

*

16.

是否知道健康減肥周期時(shí)間為90--180天

聽說過

不太了解

不知道減肥周期

*

17.

是否接受營養(yǎng)餐方式（不節(jié)食，不吃藥）

早晚營養(yǎng)餐，中餐正常飲食

早中營養(yǎng)餐，晚餐正常飲食

*

18.

一個(gè)月60頓營養(yǎng)餐，每頓能接受

20-30元

30-50元

50-70元

70-100元

19.

這次目標(biāo)減重多少斤？

*

20.

身體健康情況【多選題】

易腹瀉

便秘

胃痛

胃潰瘍

胃炎

脹氣

心律不齊、心絞痛

胸悶

貧血

高血脂

高血糖

高血壓

肩、頸僵硬酸痛

腰酸背痛

傷口不易愈合

骨質(zhì)疏松

易感冒

痛經(jīng)、經(jīng)期不順

白帶多

更年期

子宮肌瘤

小葉增生

不易受孕

膽囊炎

膽結(jié)石

尿酸高

痛風(fēng)

腎炎

腎結(jié)石

肝炎

輕度脂肪肝

中度脂肪肝

重度脂肪肝

肝硬化

哮喘、支氣管炎

甲亢/甲減

其他及備注

*

21.

頭部健康狀況【多選題】

眼睛干、癢、畏光、易流淚等

口舌干燥

口氣

口角炎

口腔潰瘍

牙齦出血

過敏性鼻炎

慢性咽炎

易掉發(fā)

白頭發(fā)

青春痘、暗瘡

偏頭痛

舌頭邊緣齒印

酒槽鼻

其他

無

*

22.

四肢情況【多選題】

手腳冰涼

容易抽筋麻木

靜脈曲張

關(guān)節(jié)疼痛

肌肉酸痛

指甲凹形匙狀甲

其他

*

23.

精神狀況【多選題】

疲乏無力

容易打瞌睡

記憶力減退

失眠

睡眠質(zhì)量差

多夢

其他

*

24.

早餐

有

無

*

25.

早餐時(shí)間，會(huì)吃什么？

*

26.

午餐

有

無

*

27.

午餐時(shí)間，吃什么？

*

28.

晚餐

有

無

*

29.

晚餐時(shí)間，吃什么？

*

30.

夜宵

有

無

偶爾

31.

最餓時(shí)間

32.

最疲倦時(shí)間

33.

起床時(shí)間

34.

休息時(shí)間

35.

每日飲水量（ml）

*

36.

飲酒

有

無

*

37.

抽煙

有

無

*

38.

喝咖啡/茶

有

無

*

39.

運(yùn)動(dòng)習(xí)慣

有

無

40.

是否有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣？頻率？

41.

家人 朋友 對象是否支持減肥？

*

42.

大便習(xí)慣

每天一到兩次

兩天一次

三天一次

三天以上

*

43.

真正的科學(xué)減重應(yīng)該是【多選題】

1、減掉多余的脂肪

2、增加肌肉量塑形

3、提高基礎(chǔ)代謝率

4、塑造易瘦體質(zhì)

5、營養(yǎng)均衡更健康活力

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