在全球范圍內(nèi)，每年有超過 2 億成年人接受非心臟手術(shù)，總體并發(fā)癥平均發(fā)生率為 7%-11%，死亡率為0.8%-1.5%。據(jù)估計，在歐盟成員國中，每年1900萬例手術(shù)中，因非心臟手術(shù)引起的心臟并發(fā)癥至少有16.7萬例，其中1.9萬例危及生命。高達42%的圍手術(shù)期死亡風(fēng)險是由心臟并發(fā)癥所致，其中包括心肌梗死(MI)、心律失常、心力衰竭(HF)發(fā)生或加重、靜脈血栓栓塞(VTE) 和腦血管疾病。    對接受非心臟手術(shù)的患者進行術(shù)前評估，需要了解患者手術(shù)類型和合并疾病的相關(guān)風(fēng)險，以便預(yù)測潛在心血管并發(fā)癥。在過去幾十年里，非心臟手的心臟術(shù)前評估在國際相關(guān)學(xué)會現(xiàn)行指南的基礎(chǔ)上有了很大發(fā)展。近期，一篇發(fā)表在Trends in Cardiovascular Medicine上的綜述，系統(tǒng)總結(jié)了非心臟手術(shù)患者心血管并發(fā)癥風(fēng)險的現(xiàn)有證據(jù)，以便在術(shù)前做更適當(dāng)?shù)男难茉u估。    自2017年1月3日推出第1期內(nèi)容，“麻海新知”已推出500期內(nèi)容。新知識包括新概念、新理念與新技術(shù)，值得學(xué)習(xí)、分享與應(yīng)用。四年多來，“麻海新知”本著學(xué)術(shù)公益的初衷，始終為中國麻醉從業(yè)人員提供最新的臨床學(xué)術(shù)大餐，也不斷督促著“麻海新知”不斷完善。感謝一路同行的各位讀者，你們的關(guān)注、支持與成長是我們繼續(xù)努力的動力！

一、心血管并發(fā)癥

1、心肌梗死

   3%的大手術(shù)患者會發(fā)生圍手術(shù)期心肌梗死（MI)。55%的圍手術(shù)期MI是由氧供需失衡引起，27%由血栓形成引起，18%為非阻塞性質(zhì)的MI。美國和歐洲心臟病學(xué)會更新了急性心肌梗死的通用定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)：在急性心肌缺血的臨床背景下，通過心臟特異性肌鈣蛋白值高于參考上限的第99百分位而檢測到心肌損傷，并伴有缺血癥狀和/或一致的心電圖或影像學(xué)表現(xiàn)。然而，越來越多的證據(jù)表明，術(shù)后即刻肌鈣蛋白升高檢測到的心肌損傷并不符合這些標(biāo)準(zhǔn)。這提示了非心臟手術(shù)后心肌梗死（MINS)的新診斷標(biāo)準(zhǔn)可能對患者和臨床醫(yī)師有用，其定義為由缺血引起的心肌損傷(肌鈣蛋白T>0.03 ng /L)可能導(dǎo)致也可能不導(dǎo)致壞死，且不需要合并缺血性臨床表現(xiàn)。這種臨床類別幾乎總是無癥狀的(85%)，發(fā)生在術(shù)后30d內(nèi)，不包括圍手術(shù)期因膿毒癥、快速心房顫動(AF)、肺栓塞(PE)和慢性肌鈣蛋白升高造成的心肌損傷。據(jù)估計，MINS每年影響全球約800萬成年人，并與術(shù)后頭2年心血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險的增加獨立相關(guān)。

2、心臟節(jié)律紊亂     心律失常和傳導(dǎo)障礙在圍手術(shù)期頗為常見。兒茶酚胺應(yīng)激、低血容量或心房牽張、缺氧和電解質(zhì)紊亂可能為誘發(fā)因素。房顫是最常見的持續(xù)性快速心律失常。除心胸手術(shù)外，術(shù)后房顫發(fā)生率為3%-10%。持續(xù)性房顫患者發(fā)生卒中的一年絕對風(fēng)險為1.5%，而竇性心律患者為0.3%。數(shù)項研究表明，校正后的QT間期(QTc)延長受多因素影響，主要與非麻醉性誘發(fā)危險因素有關(guān)，因而僅有少數(shù)病例是由麻醉藥物引起。  3、心力衰竭      心力衰竭是公認的心血管事件的危險因素。一些患者發(fā)展為急性心力衰竭，伴左心室射血分?jǐn)?shù)降低或保留，是因為出現(xiàn)心肌缺血；另一些患者則是由于液體管理不當(dāng)、圍手術(shù)期肺損傷、腎損害或膿毒癥。術(shù)后心力衰竭30d死亡率為8%。Hamil等研究表明，65歲以上接受大手術(shù)的心力衰竭患者死亡率和再入院率高于其他患者。  4、靜脈血栓栓塞     肺動脈栓塞（PE)的發(fā)生率在手術(shù)期間和術(shù)后增加了5倍。在這種情況下，可能涉及到一些患者特有的肺動脈栓塞危險因素，如組織創(chuàng)傷引起的急性炎癥反應(yīng)、凝血級聯(lián)的激活，以及制動引起的靜脈瘀滯。肺動脈栓塞在矯形外科患者中的發(fā)生率尤其高。相反，在腹腔鏡手術(shù)中，非致命性和致命性肺動脈栓塞的發(fā)生率都很低，這可能是由于手術(shù)創(chuàng)傷小、下床運動早以及促血栓形成狀態(tài)輕所致。     深靜脈血栓形成(DVT)是術(shù)后患者病死的主要原因。據(jù)報道，其發(fā)病率在普外科患者中為16%-38%，在矯形外科患者中可能高達60%。深靜脈血栓最重要的并發(fā)癥是肺栓塞，其可導(dǎo)致約10%的醫(yī)院死亡率。從分離的軟組織和擴孔的骨中釋放凝血活酶，以及術(shù)中的靜脈停滯和術(shù)后制動，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖關(guān)節(jié)成形術(shù)都與發(fā)生DVT的風(fēng)險密切相關(guān)。  5、腦血管疾病     卒中是一種罕見的、危及生命的手術(shù)并發(fā)癥，病死率高。據(jù)報道，普外科手術(shù)后，術(shù)后卒中的死亡率為26%，有卒中病史患者的死亡率高達60%。腦和血管手術(shù)(頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)和胸主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù))發(fā)生卒中的風(fēng)險最高。圍手術(shù)期卒中主要為缺血性和心臟栓塞所致，由主動脈或主動脈上動脈粥樣硬化栓塞或心房顫動引起，極少數(shù)情況下可能是由空氣、脂肪、反常栓塞或低灌注所致。  

二、心血管并發(fā)癥的風(fēng)險特征

   非心臟術(shù)后的心臟并發(fā)癥取決于患者相關(guān)的危險因素和手術(shù)特定因素，包括損傷應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)激素和止血功能的改變、失血、中心體溫、液體轉(zhuǎn)移以及手術(shù)的類型和性質(zhì)（急診、擇期）。

   患者病史和體格檢查是識別這些危險因素的關(guān)鍵。術(shù)前功能的評估可通過代謝當(dāng)量(METs)的定性測量來實現(xiàn)，例如詢問患者是否能夠爬兩層樓梯或短距離跑步（相當(dāng)于代謝當(dāng)量為4）而無明顯癥狀。METs≤4表明功能能力較差，并與術(shù)后心臟事件發(fā)生率的增加相關(guān)。然而，一項大型前瞻性隊列研究顯示，與其他術(shù)前的健康標(biāo)志物相比，包括心肺運動測試(CPET)、杜克活動狀態(tài)指標(biāo)(DASI)問卷、NT pro-BNP，術(shù)前對METs的主觀評估無法預(yù)測重大非心臟后30d的發(fā)病率和死亡率。DASI問卷改善了對30d心肌梗死或死亡的預(yù)測，NT pro-BNP水平改善了對1年死亡的預(yù)測，CPET測量改善了對嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測。最后，本研究的析因分析確定了DASI評分為34作為識別有心肌損傷、MI或嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險患者的閾值。

   相反，在最近的一項前瞻性隊列研究中，研究者調(diào)查了非心臟手術(shù)高危人群的功能容量，詢問患者走兩層樓梯的能力。作者發(fā)現(xiàn)，自述的功能容量與30d和1年內(nèi)的心源性死亡、心肌梗死、急性心力衰竭和危及生命的心律失常獨立相關(guān)。這兩項研究結(jié)果的差異可歸因于被分析的兩個人群之間的顯著差異，后者年齡較大，合并癥更多，心血管適應(yīng)性較低。此外，第二項研究的主要終點為數(shù)個主要不良心血管事件的復(fù)合指標(biāo)。

  圍手術(shù)期心臟風(fēng)險經(jīng)常使用美國心臟協(xié)會修訂的改良心臟風(fēng)險指數(shù)(RCRI)進行評估，其中包括6個因素，每個因素1分(即缺血性心臟病、腦血管疾病、充血性心力衰竭、術(shù)前使用胰島素、術(shù)前肌酐>177mmol/L和高危手術(shù))。RCRI在預(yù)測心血管并發(fā)癥和死亡方面較準(zhǔn)確，而在預(yù)測全因死亡率方面效果較差。

   2019年美國貝魯特大學(xué)術(shù)前心血管評估研究前瞻性設(shè)計并驗證了術(shù)前心血管風(fēng)險指數(shù)AUB-HAS2，此指數(shù)基于六個預(yù)測因素：心臟病史、心絞痛或呼吸困難的心臟癥狀、年齡≥75歲、貧血、血管手術(shù)和急診手術(shù)。AUB-HAS2更易應(yīng)用于9個外科專業(yè)組（普通外科、血管外科、矯形外科、婦科、泌尿外科、神經(jīng)外科、耳鼻喉外科、整形外科和胸外科），并且比RCRI具有更好的鑒別能力。

   美國外科醫(yī)師學(xué)院(ACS)國家外科質(zhì)量改善項目(NSQIP)，試圖量化圍手術(shù)期不良心臟事件的手術(shù)風(fēng)險并指出，粗略分組可能出現(xiàn)誤導(dǎo)性結(jié)果，因為沒有考慮內(nèi)在心臟風(fēng)險的連續(xù)性，這種風(fēng)險存在于每個操作中，并鼓勵醫(yī)師使用風(fēng)險計算器，而非依賴簡單的風(fēng)險評分。ACS手術(shù)風(fēng)險計算器和心肌梗死和心搏驟停(MICA)風(fēng)險指數(shù)均源自NSQIP大數(shù)據(jù)。這代表了一個更全面的模型，在預(yù)測病死方面較其他模型表現(xiàn)更佳，即使它們可能更不易管理且更耗時。除手術(shù)類型外，他們還考慮了各種與患者相關(guān)的因素，強調(diào)了如何不脫離與患者相關(guān)的因素去正確估計圍手術(shù)期心臟風(fēng)險。然而，NSQIPMICA和ACSNSQIP風(fēng)險指數(shù)很可能低估了心臟風(fēng)險，因為這些研究沒有對圍手術(shù)期肌鈣蛋白值進行系統(tǒng)測量，導(dǎo)致超過一半的心肌梗死可能被漏診。

   由于其他風(fēng)險預(yù)測模型表現(xiàn)不佳，為給≥65歲患者創(chuàng)建一個特定的圍手術(shù)期風(fēng)險分層模型，源自NSQIP老年醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的老年醫(yī)學(xué)敏感心臟風(fēng)險指數(shù)(GSCRI)應(yīng)運而生。GSCRI考慮手術(shù)類型、ASA分級和患者功能狀態(tài)，也評估患者是否有HF、糖尿病和卒中史。其效度研究以評估術(shù)中或術(shù)后心肌梗死或術(shù)后30d內(nèi)心搏驟停作為主要結(jié)果，并顯示該人群的預(yù)測準(zhǔn)確性有所提高。

   常用的心血管風(fēng)險計算器均不能提供卒中的風(fēng)險估計。Woo等開發(fā)了一種模型(包括年齡、冠脈病史、卒中史、急診手術(shù)、術(shù)前血清鈉≤130 mEq/L或>146 mEq/L、肌酐>1.8 mg/dL、血細胞比容≤27%、ASA分級和手術(shù)類型)，可高精度預(yù)測術(shù)后卒中、嚴(yán)重心臟并發(fā)癥和30d死亡率。

  然而，圍手術(shù)期風(fēng)險評估工具有一定局限性，因為它們來自于未將低發(fā)生率的高危病情(如肺動脈高壓、肝硬化)考慮至模型中的人群，會低估受影響患者的風(fēng)險。心臟風(fēng)險評估可以影響手術(shù)類型的選擇(即腹腔鏡和開放式手術(shù)，即使一些研究表明開放和內(nèi)鏡或腔內(nèi)手術(shù)之間的并發(fā)癥并無差異)，或者可以改為保守治療。

三、當(dāng)前指南介紹

   歐洲心臟病學(xué)會和歐洲麻醉學(xué)會(ESC/ESA)指南采用分步法確定哪些患者在非心臟前能受益于心臟檢測、冠狀動脈重建和心血管治療。這些指南推薦:

  1.在緊急情況下，會診醫(yī)師會就圍手術(shù)期內(nèi)科治療、監(jiān)測心臟事件，并繼續(xù)進行慢性心血管內(nèi)科治療的提供建議。

  2.接受非緊急手術(shù)時:

   ——如果患者因近期急性冠狀動脈綜合征、失代償性心力衰竭、嚴(yán)重心律失?；虬Y狀性瓣膜病(VHD)而出現(xiàn)病情不穩(wěn)定，應(yīng)在術(shù)前明確其病情并予以合理治療。特別是相關(guān)的瓣膜缺損情況，如嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄，如果未經(jīng)過仔細的心臟學(xué)評估，則應(yīng)視為麻醉禁忌。無癥狀的嚴(yán)重主動脈狹窄患者可以在血流動力學(xué)精準(zhǔn)監(jiān)測下進行手術(shù)，以避免低血壓或者心動過速的發(fā)生，因其會減少冠狀動脈灌注和心排血量。有癥狀的嚴(yán)重二尖瓣狹窄患者不應(yīng)進行非救命性手術(shù)。另一方面，在存在瓣膜反流病變的情況下，如果容量狀態(tài)處理得當(dāng)，則較易耐受麻醉和手術(shù)。臨床病情不穩(wěn)定通常會導(dǎo)致手術(shù)的取消或延遲，治療方案應(yīng)由多學(xué)科專家小組討論決定。

    ——若患者病情穩(wěn)定，必須確定手術(shù)操作的內(nèi)在風(fēng)險：1.如果風(fēng)險低，無需進一步檢查即可進行手術(shù)；醫(yī)師可以識別危險因素，并提供生活方式和內(nèi)科治療的建議，以改善長期結(jié)果。2.在中或高危手術(shù)過程中，醫(yī)師還必須評估患者的功能容量。當(dāng)METs為≤4時，與手術(shù)風(fēng)險相關(guān)的危險因素的存在和數(shù)量將決定術(shù)前風(fēng)險分層。擬行中度風(fēng)險手術(shù)的患者可以直接進行手術(shù) 。對有1個臨床危險因素(糖尿病、腎功能障礙、卒中、心力衰竭、冠脈疾病)的患者，建議術(shù)前檢查基線心電圖以監(jiān)測手術(shù)過程中的變化。有2個臨床危險因素的高危手術(shù)患者應(yīng)考慮進行無創(chuàng)監(jiān)測。無應(yīng)激誘發(fā)缺血或輕度至中度缺血的患者可按計劃行擇期手術(shù)。另一方面，對于廣泛性應(yīng)激誘發(fā)性缺血的患者，建議采取個體化的術(shù)前決策流程。

   美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA) 2014年的指南和加拿大心血管學(xué)會(CCS)2017年指南，也推薦基于手術(shù)緊迫性、手術(shù)特異性風(fēng)險、患者特異性風(fēng)險的步進法，對內(nèi)科和外科合并風(fēng)險升高的患者進行額外風(fēng)險分層。在急診手術(shù)和緊急的情況下，手術(shù)的類型和時機不受影響，僅可改進圍手術(shù)期管理。

   ACC/AHA心臟圍手術(shù)期評估指南提出了一種算法來識別哪些患者可以考慮進行應(yīng)激試驗。關(guān)鍵決策應(yīng)基于確定患者是否患有急性冠狀動脈綜合征，或根據(jù)風(fēng)險評估(RCRI或NSQIP ACS-MICA)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致圍手術(shù)期主要心血管不良事件風(fēng)險升高以及功能容量差(< 4 METs)。另一方面，CCS建議僅對已知心血管疾病(HF、VHD、心律失常、先天性心臟病)或年齡≥45歲、即將接受手術(shù)且至少需要住院過夜的患者進行正式評估。

   兩個指南的一個重要區(qū)別是如何定義風(fēng)險。具體來說，ESC/ESA指南將手術(shù)分為低風(fēng)險(<1%，即皮膚科、口腔科、眼科手術(shù))，中度風(fēng)險(1% - 5%，即有癥狀患者的膽囊切除術(shù)、頸動脈支架植入術(shù)和頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、周圍動脈血管成形術(shù)、血管內(nèi)動脈瘤修復(fù))和高危(>5%；即主動脈手術(shù)、下肢血管再通或截肢,血栓栓子切除術(shù)、食管切除術(shù)、肺切除術(shù)、腸穿孔修復(fù)術(shù))，把非心臟術(shù)后30d的高危心血管事件易發(fā)患者定義為：功能容量減少(METs≤4)或血管手術(shù)RCRI>1,非血管手術(shù)RCRI>2。ACC/AHA指南聯(lián)合使用了患者和手術(shù)特異性風(fēng)險，包括2個風(fēng)險類別：低風(fēng)險（<1%）和升高的風(fēng)險（>1%）。

   CCS指南有幾個不同之處，主要包括無功能容量評估的正式推薦，并建議不常規(guī)進行術(shù)前應(yīng)激試驗。此外，CCS指南建議在擇期非心臟前測量NTproBNP或腦鈉肽(BNP)，以提高對65歲或以上、45-64歲合并嚴(yán)重心血管疾病、或RCRI≥1的患者的圍手術(shù)期心臟風(fēng)險評估的準(zhǔn)確性。

   最后，老年患者的心血管疾病、腦血管疾病、慢性腎臟疾病、高血壓和糖尿病等內(nèi)科合并癥生率較高。這些疾病的管理與非老年人群并無區(qū)別。老年人群特有的問題包括認知缺陷和譫妄、營養(yǎng)不良、虛弱和跌倒。

   根據(jù)ESC/ESA、ACC / AHA和CCS指南，對大多數(shù)即將接受手術(shù)的患者，建議少進行或不進行檢測，以減少假陽性結(jié)果的影響，防止不必要的手術(shù)延期。表1對術(shù)前心臟風(fēng)險評估指南進行了概述。

表1 術(shù)前心臟風(fēng)險評估指南概述

四、冠狀動脈綜合征

   除了挽救生命的急診手術(shù)外，急性冠狀動脈綜合征患者需要延遲所有手術(shù)，ACC/AHA指南建議急性心?；颊哐舆t手術(shù)至少60d。擇期非心臟的時機在很大程度上取決于對過早停用雙抗血小板治療(DAPT)的風(fēng)險和推遲手術(shù)的后果的評估。    在慢性冠狀動脈綜合征患者中，只有在無創(chuàng)檢測中具有高危特征的患者才進行診斷性血管造影和血管再通術(shù)。然而，在非心臟手術(shù)前，經(jīng)皮或手術(shù)對心肌血管重建的益處和風(fēng)險仍存爭議。事實上，在術(shù)前評估中發(fā)現(xiàn)明顯的冠狀動脈狹窄帶來一個問題，即采取何種意見方為正確。一些患者，如嚴(yán)重左主干冠狀動脈狹窄或多血管疾病的患者，需要冠狀動脈搭橋手術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)重建血管，以提高長期生存率和生活質(zhì)量。在其余病例中，例如不涉及左主干或左前降支的狹窄患者，有證據(jù)表明應(yīng)先行非心臟手術(shù)，推遲冠狀動脈疾病的有創(chuàng)療法或僅優(yōu)化藥物療法。    與ACC/AHA和ESC/EHA指南不同，CCS指南專門為篩選MINS而構(gòu)建，典型的患者會出現(xiàn)術(shù)后生物標(biāo)志物升高，但不符合MI的經(jīng)典定義。大量研究證明了非心臟手術(shù)后肌鈣蛋白單獨升高或心肌損傷的預(yù)測價值，但問題仍是它們是否真的與心肌缺血有關(guān)，亦或存在一些潛在的非缺血性機制。

五、圍手術(shù)期卒中風(fēng)險評估及預(yù)防策略

   圍手術(shù)期預(yù)防卒中首先要正確識別此并發(fā)癥的高?；颊?。大型流行病學(xué)研究確認了可增加腦血管損害風(fēng)險的主要臨床因素，對術(shù)后神經(jīng)功能改變患者，應(yīng)高度懷疑卒中的可能。Bateman等發(fā)現(xiàn)危險因素有：腎衰竭、房顫、腦血管病史、VHD、心力衰竭、高齡、糖尿病和女性。來自ACS NSQIP數(shù)據(jù)庫的分析也強調(diào)了既往心臟病史、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、吸煙和肥胖(后者為保護因素)的重要性。風(fēng)險分層過程的另一個重要步驟是識別相關(guān)的外科手術(shù)：非心臟手術(shù)、非神經(jīng)和非大血管手術(shù)均與圍手術(shù)期卒中低發(fā)生率相關(guān)?？紤]到大多數(shù)危險因素不可改變，故圍手術(shù)期預(yù)防策略也十分有限。

   首先，對于近期卒中的患者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲到缺血事件后3個月以上。對任何病例，進行手術(shù)的決策始終應(yīng)權(quán)衡圍手術(shù)期卒中的風(fēng)險和進一步推遲手術(shù)的風(fēng)險。盡管圍手術(shù)期β受體阻滯劑降低了主要心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，但其使用會增加卒中的發(fā)生。因此，在卒中高風(fēng)險的情況下，過于積極地應(yīng)用β受體阻滯劑治療可能有害，特別是存在貧血的情況下(由于這兩種因素的聯(lián)合作用導(dǎo)致腦缺氧)。通過先進的麻醉和神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)，避免術(shù)中長時間低血壓和腦缺氧的時間。減少卒中風(fēng)險的額外推薦策略有：使用抗凝和抗血小板循證治療方案、延長術(shù)后監(jiān)測，并允許快速診斷和可能的快速治療。

六、圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞風(fēng)險的評估(VTE)

  除了與患者臨床病情有關(guān)的誘發(fā)VTE的因素(如Virchow三聯(lián)征、遺傳性血栓形成、長期制動、近期住院史、腫瘤、手術(shù)或感染、血栓栓塞癥發(fā)作、重大創(chuàng)傷、懷孕以及特定藥物的使用等)，最重要的是手術(shù)類型。事實上，手術(shù)的持續(xù)時間和范圍，以及麻醉類型和術(shù)中體位都起著至關(guān)重要的作用?？傊?，這就是為何矯形外科大手術(shù)、腹部或胸部手術(shù)和急診手術(shù)更易發(fā)生靜脈血栓栓塞的原因。   一種廣泛使用的量化靜脈血栓栓塞風(fēng)險的模型是改良的卡普里尼（Caprini）模型（表2）。在該模型中，在無血栓預(yù)防的情況下，根據(jù)估計的基線風(fēng)險對患者進行分類。即使它只在接受普外科和腹部/盆腔手術(shù)的患者中得到驗證，許多專家認為它也可以應(yīng)用于肥胖治療和血管手術(shù)領(lǐng)域。表2 改良的卡普里尼模型用于評估手術(shù)患者靜脈血栓的風(fēng)險

七、低風(fēng)險和高風(fēng)險手術(shù)

   2014 ACC/AHA和ESC/ESA關(guān)于非心臟手術(shù)的指南建議對所有接受低風(fēng)險手術(shù)的心臟病患者進行心電圖檢查，以檢查是否存在異常疾病，如心室肥厚和勞損、QT間期異常或心律失常。雖然異常ECG和預(yù)后差之間并未觀察到確切的相關(guān)性。低風(fēng)險患者不需要額外的心血管檢查。   另一方面,高?；颊呖赡苄枰呐K科醫(yī)師會診。為改善風(fēng)險分層，對已知或懷疑HF或VHD的患者做靜息超聲心動圖、應(yīng)激負荷試驗（運動或藥物檢查，可伴影像學(xué)檢查）、標(biāo)志物檢查（NT-proBNP或肌鈣蛋白）、冠脈造影。表3 總結(jié)了術(shù)前檢查的建議。表3 不同國際指南對圍手術(shù)期應(yīng)激實驗的推薦

八、特殊手術(shù)類型

1、血管手術(shù)

   大多數(shù)接受血管手術(shù)的患者被認為是高風(fēng)險患者，圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥發(fā)生率高(5%?15%)。研究表明，單純?yōu)闇p少血管手術(shù)后的心臟并發(fā)癥而進行預(yù)防性血管重建術(shù)是無效的。術(shù)前評估顯示前壁大面積缺血的開腹主動脈瘤修復(fù)患者，預(yù)防性血管重建可能會受益。盡管缺乏廣泛的科學(xué)數(shù)據(jù)，但心肌血管重建術(shù)可能被推薦用于擇期非心臟前出現(xiàn)持續(xù)征象的廣泛缺血患者。

2、腹腔鏡手術(shù)

   腹腔鏡手術(shù)的特點是組織損傷較小，術(shù)后肺功能恢復(fù)更佳。然而，這些手術(shù)所需的氣腹導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力增加，從而降低心臟前負荷，增加平均動脈壓、中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓和全身血管阻力。心肺功能降低或肥胖患者難以承受這些后果，因此選擇這種手術(shù)方法而非開放手術(shù)前必須仔細評估。老年人可能受益最大(如減少住院時間、減少感染率和減少失血)。

3、神經(jīng)外科手術(shù)

   在心功能受損的個體中，顱內(nèi)病變的中樞神經(jīng)源性影響造成的心血管功能紊亂(血壓波動、心律失常、心肌缺血和神經(jīng)源性心臟休克)，可產(chǎn)生非常危險的后果。此外，神經(jīng)外科手術(shù)通常被認為具有心臟并發(fā)癥高風(fēng)險。

4、胸外科手術(shù)

   心臟并發(fā)癥是胸外科圍手術(shù)期病死率的第二大常見原因，最常見的是心律失常(特別是房顫)和術(shù)后心肌梗死。接受這類手術(shù)的患者通常是吸煙人群和老年人，此類患者為心血管高風(fēng)險人群。胸外科圍手術(shù)期的風(fēng)險分層和治療策略與其他類型的大手術(shù)、需要進一步的心臟病評估和術(shù)前冠狀動脈重建的患者并無區(qū)別。可以采取一些預(yù)防措施以盡量減少不良事件的發(fā)生率，如術(shù)中心電圖監(jiān)護和肌鈣蛋白測量(有助于識別心律失常和心肌缺血)。

九、圍手術(shù)期內(nèi)科優(yōu)化治療

 術(shù)前評估有助于檢查和優(yōu)化患者圍手術(shù)期的內(nèi)科治療，應(yīng)特別注意以下5類藥物: 1、β-受體阻滯藥      對正在接受長期β-受體阻滯劑治療的患者，國際指南在是否繼續(xù)使用上仍存定議，尚無定論。服用β-受體阻滯劑顯著降低急性心肌梗死、快速室上性心律失常的發(fā)生率，但也顯著增加低血壓和心動過緩風(fēng)險。因此，在這種復(fù)雜的情況下，建議患者進行個體化臨床選擇。如果要開始使用β-受體阻滯劑，應(yīng)從低劑量的選擇性β1-受體阻滯劑開始慢慢增加劑量。理想情況下，在術(shù)前1周到30d內(nèi)使靜息心率達到每分鐘60到70次。  2、他汀類藥物      雖然有證據(jù)表明，在非心臟手術(shù)前長期服用他汀類藥物可有利于圍手術(shù)期功能維持，但術(shù)前開始服用他汀類藥物似乎有利有弊。他汀類藥物的主要風(fēng)險是可引起肌肉病變和橫紋肌溶解，這是由于大手術(shù)后腎功能受損和麻醉期間多次使用藥物所致。圍手術(shù)期他汀類藥物使用的另一潛在局限性是缺乏注射制劑。因此，具有較長的半衰期或緩釋劑型的他汀類藥物，可能有利于在術(shù)后無法口服時填補空缺。然而，最近兩項薈萃分析顯示，他汀類藥物治療組患者術(shù)后心肌梗死發(fā)生率、死亡/心肌梗死/卒中復(fù)合發(fā)生率、房顫新發(fā)病例發(fā)生率均低于對照組。此外，他汀類藥物組與對照組在卒中或短暫性腦缺血發(fā)生率、全因死亡率和心血管死亡率方面沒有顯著差異。目前觀察到的他汀類藥物治療對降低心臟事件的機制尚不清楚，可能與其多效性和降膽固醇作用有關(guān)。 3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑（ACE-I/ARBs）      只有小型隨機對照試驗研究了術(shù)前繼續(xù)使用ACEI或ARB與非心臟手術(shù)前后停用ACEI或ARB的效果。數(shù)據(jù)雖然有限，但表明術(shù)前繼續(xù)使用ACEI/ARBs與術(shù)中低血壓風(fēng)險增加相關(guān)，但對心血管結(jié)局(如死亡、心肌梗死、卒中、腎衰竭)無影響。非心臟手術(shù)后一天，臨床上容易發(fā)生嚴(yán)重低血壓。因此，CCS指南推薦如果患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，在術(shù)前24h停用ACEI/ARBs，并在術(shù)后第2d重新服用。顯然，對于心力衰竭和左室收縮功能不全的穩(wěn)定患者，ACEI/ARBs是重要的疾病改善藥物，在非心臟手手期間繼續(xù)使用時應(yīng)密切監(jiān)測患者生命體征。 4、抗血小板藥物      術(shù)前和術(shù)后早期給予阿司匹林對死亡率或非致死性心肌梗死沒有顯著影響，但增加了大出血的風(fēng)險。因此，權(quán)衡圍手術(shù)期出血風(fēng)險和血栓并發(fā)癥的風(fēng)險后，應(yīng)考慮繼續(xù)長期服用阿司匹林。目前，大多數(shù)外科干預(yù)可以在阿司匹林治療中進行，而不會有過多的出血風(fēng)險。無論如何，預(yù)計手術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血時，應(yīng)考慮停用阿司匹林。在這種情況下，建議在手術(shù)前至少3d停止服用阿司匹林(頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)患者除外)，當(dāng)與手術(shù)相關(guān)的出血風(fēng)險已經(jīng)過去(即非心臟大手術(shù)后8至10d)時重新服用阿司匹林。    非心臟手術(shù)前雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的管理不同且也仍有爭議。過早停用DAPT會導(dǎo)致支架血栓形成是毫無爭議的預(yù)測因素。根據(jù)目前的指南，圍手術(shù)期抗血小板治療需要心臟病專家、外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師進行多學(xué)科討論，以評估血栓形成和出血風(fēng)險。對有新發(fā)心梗或其他需要DAPT的缺血性高風(fēng)險特征患者，擇期手術(shù)可推遲6個月。雖然缺血性事件的風(fēng)險在PCI 6個月后下降，但一些事件可能對長期臨床結(jié)果有影響，需要區(qū)分哪些患者可能受益于延長DAPT (> 6 - 12個月)治療。    當(dāng)P2Y12抑制劑治療需要洗脫時，應(yīng)根據(jù)手術(shù)時機進行停用：氯吡格雷和替格瑞洛治療5d(術(shù)前3d停用替格瑞洛不會增加大出血的發(fā)生率)，普拉格雷治療7d。橋接抗血小板治療代表暫時性過渡的策略，在需要DAPT的患者中，靜脈注射抗血小板藥物(坎格雷洛或糖蛋白IIb或IIIa抑制劑，如替羅非班)，這種策略通常用于血栓形成風(fēng)險高且出血風(fēng)險高的患者。一旦止血成功，應(yīng)在術(shù)后24h-48h使用負荷劑量恢復(fù)口服P2Y12抑制劑。特別是在出血風(fēng)險增加的患者中，氯吡格雷(600mg而非300mg負荷劑量)優(yōu)于普拉格雷或替格瑞洛。 5、抗凝藥      口服抗凝治療的圍手術(shù)期管理應(yīng)，根據(jù)患者的缺血性風(fēng)險和與特定手術(shù)或內(nèi)鏡操作相關(guān)的出血風(fēng)險評估決定。鑒于維生素K拮抗劑的半衰期長且變異大，指南建議使用低分子肝素或普通肝素的患者在大手術(shù)前5d停用，分別持續(xù)至術(shù)前12h和4h-6h。維生素K拮抗劑應(yīng)在術(shù)后第1或2天恢復(fù)使用，具體取決于止血是否充分。2018年歐洲心臟節(jié)律協(xié)會指南關(guān)于使用非維生素K口服抗凝血劑(NOACs)在房顫患者中的作用，強調(diào)在出血風(fēng)險低的侵入性手術(shù)中，可以在不中斷NOACs的情況下安全地進行出血風(fēng)險小的小手術(shù)。如果腎功能正常，應(yīng)在手術(shù)前24h服用最后一劑NOACs。出血風(fēng)險高的外科手術(shù)，這些時間間隔增加一倍至48h-72h。最后，NOAC治療可在術(shù)后6h-8h恢復(fù)，根據(jù)止血情況的不同，這個間隔時間可能會更長。表4為不同的國際指南針對圍手術(shù)期心臟風(fēng)險的推薦療法。 表4 不同國際指南對圍手術(shù)期藥物使用的建議

十、生物標(biāo)志物的作用

   一些研究已經(jīng)驗證了將生物標(biāo)志物納入術(shù)前風(fēng)險指標(biāo)的潛在效用，將其作為一種識別圍手術(shù)期心血管事件最高風(fēng)險患者的方法。例如，在非心臟前測量的高敏肌鈣蛋白T已被證明可以為行非心臟的患者提供強有力的預(yù)后信息。最近的薈萃分析顯示，與RCRI單獨進行比較，增加術(shù)前高敏肌鈣蛋白測量可改善心血管風(fēng)險的評價。同樣，C反應(yīng)蛋白(CRP)在預(yù)測非心臟術(shù)后圍手術(shù)期不良心血管事件方面價值也在逐步增加。

   心力衰竭時，由于室壁應(yīng)力增加，BNP和NT-proBNP在心力衰竭的任何階段都可由心肌細胞產(chǎn)生，與心肌缺血的存在與否無關(guān)，并且對長期死亡率和非心臟后的不良心臟事件有額外的預(yù)后價值。術(shù)前NT-proBNP/BNP檢測與非心臟手術(shù)后30d死亡和非致死性MI獨立相關(guān)，并提高對風(fēng)險的預(yù)測。然而，在獲得這些生物標(biāo)志物的時間上，不同的研究存在顯著差異。大多數(shù)研究是觀察性的，不包括對照組，也未常規(guī)測量生物標(biāo)志物。此外，也沒有數(shù)據(jù)表明針對這些生物標(biāo)志物的治療和干預(yù)可降低術(shù)后風(fēng)險。

   國際指南一致認為，術(shù)前常規(guī)生物標(biāo)志物取樣不推薦用于風(fēng)險分層和預(yù)防不良心臟事件。相反，根據(jù)指南，該評估應(yīng)僅在選定的高?；颊咧羞M行。具體來說，加拿大指南提出了一個以腦鈉肽為基礎(chǔ)的術(shù)前風(fēng)險評估和術(shù)后監(jiān)測流程圖。需要檢測腦鈉肽的患者(已挑選出的高?；颊?，NT-proBNP<300mg/L或BNP<92mg/L時不需要術(shù)后常規(guī)監(jiān)測，否則則需要進行嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)測。具體來說，應(yīng)考慮在麻醉恢復(fù)室進行心電圖監(jiān)測，測量48h-72h后的肌鈣蛋白。一項大型薈萃分析顯示，采用這些閾值，約7.6%的患者在非心臟前NT-proBNP/BNP值升高。肌鈣蛋白監(jiān)測被證明對識別MINS（大多發(fā)生在48h內(nèi)）非常有用，因為接受大劑量鎮(zhèn)痛藥物的患者，會掩蓋缺血性癥狀。最近證據(jù)表明，在MINS確診后開始服用阿司匹林和他汀類藥物的患者30d死亡率顯著降低。也有研究表明，MINS患者服用達比加群110mg，每天2次，可降低血管并發(fā)癥的風(fēng)險，且沒有明顯增加大出血風(fēng)險。大型觀察性研究表明，只有8%-21%的MINS患者接受冠狀動脈造影。冠狀動脈造影的低使用率表明，醫(yī)師尚不確信有創(chuàng)方法對MINS患者益處更多。

十一、多學(xué)科團隊評估

   術(shù)前評估的最終目的是評估圍手術(shù)期風(fēng)險，優(yōu)化患者病情，降低患者手術(shù)和麻醉病死率。在術(shù)前檢查中，心臟科專家仍為最常邀請的會診專家，但這些會診的相關(guān)性一直存在爭議。目前研究認為，選擇合適的需要調(diào)整心臟風(fēng)險的患者，培訓(xùn)麻醉科醫(yī)師自己評估心臟雜音，在門診使用經(jīng)胸超聲心動圖或許是更好的方法。    2014年ESC/ESA指南在發(fā)表的一篇評論強調(diào)，麻醉科醫(yī)師在由多學(xué)科專家組成的團隊(包括麻醉科醫(yī)師、心臟病科醫(yī)師和外科醫(yī)師)進行術(shù)前評估中發(fā)揮著主導(dǎo)作用，適當(dāng)時還需要擴大團隊。所選患者為經(jīng)麻醉科醫(yī)師確認有以下情況的患者：懷疑或已知的心臟疾病，其復(fù)雜性足以導(dǎo)致圍手術(shù)期風(fēng)險；術(shù)前內(nèi)科治療優(yōu)化有望降低低危和中危手術(shù)圍手術(shù)期風(fēng)險；已知或高危心臟病患者將接受高風(fēng)險手術(shù)。    術(shù)前內(nèi)科治療優(yōu)化尤其涉及到圍手術(shù)期使用β受體阻滯劑的問題，以及阿司匹林、雙聯(lián)抗血小板治療和NOACs治療的復(fù)雜性，因此圍手術(shù)期的管理將是圍手術(shù)期團隊的主要任務(wù)。此外，由于生物標(biāo)志物的作用，多學(xué)科評估亦有必要，它可以識別出在圍手術(shù)期和術(shù)后可能需要特別關(guān)注的患者(例如在ICU繼續(xù)觀察)。最后，心電圖和超聲心動圖是麻醉科醫(yī)師最常用的兩項檢查。    如果需進行中高危手術(shù)，建議有危險因素的患者(根據(jù)術(shù)前危險評分)，或有危險因素且要進行低危手術(shù)的患者，或無危險因素但年齡大于65歲進行中危手術(shù)的患者監(jiān)測心電圖。靜息超聲心動圖可作為高危手術(shù)患者術(shù)前評估的一部分。

圖1 非心臟手術(shù)前患者心血管并發(fā)癥的評估和管理

麻海新知述評

   盡管大量的臨床試驗和前瞻性觀察研究提高了對圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥的風(fēng)險預(yù)測和管理的認識，但這仍然是一個重大的公共衛(wèi)生問題。圍手術(shù)期檢查和治療的使用只有在針對特定的患者時才能改善其預(yù)后。在詳細的病史和體格檢查后，大多數(shù)患者不需要圍手術(shù)期心血管檢查。例如，對接受低風(fēng)險的擇期非心臟的患者進行常規(guī)圍手術(shù)期負荷試驗沒有好處，并可能使患者多做不必要的治療，如藥物治療或血運重建操作，最終會導(dǎo)致手術(shù)延遲。此外，在指南不支持的情況下暫停圍手術(shù)期藥物(如NOAC)會使患者預(yù)后惡化。   正如CCS指南所述，生物標(biāo)志物在高危患者圍手術(shù)期的預(yù)測價值正在逐漸增加。此外，診斷性心血管檢查，如計算機斷層掃描，仍在不斷發(fā)展，但其在術(shù)前篩查中的價值尚不確定，值得進一步研究。   在CCS和ESC/EHA指南中，術(shù)前停用ACE-I和ARB被認為可以避免低血壓，而ACC/AHA指南則認為它們的持續(xù)使用是合理的。術(shù)前評估中多學(xué)科團隊評估，治療醫(yī)師共同制定臨床決策，同時考慮患者的特異性均具必要性。最后，老年人在手術(shù)中占很大比例，圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險較高，但在研究中卻較少。   為了更好地定義一些治療方法，如 β受體阻滯劑或ACE-I/ARBs，闡明生物標(biāo)志物和計算機斷層掃描的作用，減少圍手術(shù)期出血等，需要更大規(guī)模的研究來指導(dǎo)決策。同時還需要更進一步的研究來評估諸如遠程、自動、連續(xù)、無創(chuàng)的血流動力學(xué)和缺血監(jiān)測與預(yù)警系統(tǒng)，這可以大大提高數(shù)百萬接受非心臟治療的患者的安全性。

（王瑩 編譯 卞金俊 述評）

原始文獻： Santangelo G, Faggiano A, Toriello F, et al. Risk of cardiovascular complications during non-cardiac surgery and preoperative cardiac evaluation. Trends Cardiovasc Med. 2021;S1050-1738(21)00069-4. doi:10.1016/j.tcm.2021.06.003

本文由“健康號”用戶上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場?！敖】堤枴毕敌畔l(fā)布平臺，僅提供信息存儲服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問題，請聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識

【話險危夷】心臟手術(shù)術(shù)前焦慮和抑郁癥狀與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系
2016 ASMBS指南：減肥手術(shù)患者術(shù)前心理評估建議
成人糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖管理
減重手術(shù)手術(shù)有哪些危害，減重手術(shù)手術(shù)的風(fēng)險及并發(fā)癥
TAVR術(shù)后患者心臟康復(fù)研究進展
心血管風(fēng)險評估：了解自己的心血管健康狀況
心臟病做手術(shù)全麻有什么危險
重度子癇前期產(chǎn)后管理、遠期預(yù)后及再發(fā)風(fēng)險評估
自我評估患心臟病風(fēng)險
術(shù)前健康宣教：提高患者手術(shù)安全與信心的橋梁

網(wǎng)址: 第500期：非心臟手術(shù)患者心血管并發(fā)癥風(fēng)險及其術(shù)前評估 http://m.u1s5d6.cn/newsview493884.html