在全球范圍內，每年有超過 2 億成年人接受非心臟手術，總體并發(fā)癥平均發(fā)生率為 7%-11%，死亡率為0.8%-1.5%。據(jù)估計，在歐盟成員國中，每年1900萬例手術中，因非心臟手術引起的心臟并發(fā)癥至少有16.7萬例，其中1.9萬例危及生命。高達42%的圍手術期死亡風險是由心臟并發(fā)癥所致，其中包括心肌梗死(MI)、心律失常、心力衰竭(HF)發(fā)生或加重、靜脈血栓栓塞(VTE) 和腦血管疾病。    對接受非心臟手術的患者進行術前評估，需要了解患者手術類型和合并疾病的相關風險，以便預測潛在心血管并發(fā)癥。在過去幾十年里，非心臟手的心臟術前評估在國際相關學會現(xiàn)行指南的基礎上有了很大發(fā)展。近期，一篇發(fā)表在Trends in Cardiovascular Medicine上的綜述，系統(tǒng)總結了非心臟手術患者心血管并發(fā)癥風險的現(xiàn)有證據(jù)，以便在術前做更適當?shù)男难茉u估。    自2017年1月3日推出第1期內容，“麻海新知”已推出500期內容。新知識包括新概念、新理念與新技術，值得學習、分享與應用。四年多來，“麻海新知”本著學術公益的初衷，始終為中國麻醉從業(yè)人員提供最新的臨床學術大餐，也不斷督促著“麻海新知”不斷完善。感謝一路同行的各位讀者，你們的關注、支持與成長是我們繼續(xù)努力的動力！

一、心血管并發(fā)癥

1、心肌梗死

   3%的大手術患者會發(fā)生圍手術期心肌梗死（MI)。55%的圍手術期MI是由氧供需失衡引起，27%由血栓形成引起，18%為非阻塞性質的MI。美國和歐洲心臟病學會更新了急性心肌梗死的通用定義和診斷標準：在急性心肌缺血的臨床背景下，通過心臟特異性肌鈣蛋白值高于參考上限的第99百分位而檢測到心肌損傷，并伴有缺血癥狀和/或一致的心電圖或影像學表現(xiàn)。然而，越來越多的證據(jù)表明，術后即刻肌鈣蛋白升高檢測到的心肌損傷并不符合這些標準。這提示了非心臟手術后心肌梗死（MINS)的新診斷標準可能對患者和臨床醫(yī)師有用，其定義為由缺血引起的心肌損傷(肌鈣蛋白T>0.03 ng /L)可能導致也可能不導致壞死，且不需要合并缺血性臨床表現(xiàn)。這種臨床類別幾乎總是無癥狀的(85%)，發(fā)生在術后30d內，不包括圍手術期因膿毒癥、快速心房顫動(AF)、肺栓塞(PE)和慢性肌鈣蛋白升高造成的心肌損傷。據(jù)估計，MINS每年影響全球約800萬成年人，并與術后頭2年心血管并發(fā)癥和死亡風險的增加獨立相關。

2、心臟節(jié)律紊亂     心律失常和傳導障礙在圍手術期頗為常見。兒茶酚胺應激、低血容量或心房牽張、缺氧和電解質紊亂可能為誘發(fā)因素。房顫是最常見的持續(xù)性快速心律失常。除心胸手術外，術后房顫發(fā)生率為3%-10%。持續(xù)性房顫患者發(fā)生卒中的一年絕對風險為1.5%，而竇性心律患者為0.3%。數(shù)項研究表明，校正后的QT間期(QTc)延長受多因素影響，主要與非麻醉性誘發(fā)危險因素有關，因而僅有少數(shù)病例是由麻醉藥物引起。  3、心力衰竭      心力衰竭是公認的心血管事件的危險因素。一些患者發(fā)展為急性心力衰竭，伴左心室射血分數(shù)降低或保留，是因為出現(xiàn)心肌缺血；另一些患者則是由于液體管理不當、圍手術期肺損傷、腎損害或膿毒癥。術后心力衰竭30d死亡率為8%。Hamil等研究表明，65歲以上接受大手術的心力衰竭患者死亡率和再入院率高于其他患者。  4、靜脈血栓栓塞     肺動脈栓塞（PE)的發(fā)生率在手術期間和術后增加了5倍。在這種情況下，可能涉及到一些患者特有的肺動脈栓塞危險因素，如組織創(chuàng)傷引起的急性炎癥反應、凝血級聯(lián)的激活，以及制動引起的靜脈瘀滯。肺動脈栓塞在矯形外科患者中的發(fā)生率尤其高。相反，在腹腔鏡手術中，非致命性和致命性肺動脈栓塞的發(fā)生率都很低，這可能是由于手術創(chuàng)傷小、下床運動早以及促血栓形成狀態(tài)輕所致。     深靜脈血栓形成(DVT)是術后患者病死的主要原因。據(jù)報道，其發(fā)病率在普外科患者中為16%-38%，在矯形外科患者中可能高達60%。深靜脈血栓最重要的并發(fā)癥是肺栓塞，其可導致約10%的醫(yī)院死亡率。從分離的軟組織和擴孔的骨中釋放凝血活酶，以及術中的靜脈停滯和術后制動，髖關節(jié)置換術、膝關節(jié)置換術和髖關節(jié)成形術都與發(fā)生DVT的風險密切相關。  5、腦血管疾病     卒中是一種罕見的、危及生命的手術并發(fā)癥，病死率高。據(jù)報道，普外科手術后，術后卒中的死亡率為26%，有卒中病史患者的死亡率高達60%。腦和血管手術(頸動脈內膜切除術和胸主動脈瘤腔內修復術)發(fā)生卒中的風險最高。圍手術期卒中主要為缺血性和心臟栓塞所致，由主動脈或主動脈上動脈粥樣硬化栓塞或心房顫動引起，極少數(shù)情況下可能是由空氣、脂肪、反常栓塞或低灌注所致。  

二、心血管并發(fā)癥的風險特征

   非心臟術后的心臟并發(fā)癥取決于患者相關的危險因素和手術特定因素，包括損傷應激反應、神經(jīng)激素和止血功能的改變、失血、中心體溫、液體轉移以及手術的類型和性質（急診、擇期）。

   患者病史和體格檢查是識別這些危險因素的關鍵。術前功能的評估可通過代謝當量(METs)的定性測量來實現(xiàn)，例如詢問患者是否能夠爬兩層樓梯或短距離跑步（相當于代謝當量為4）而無明顯癥狀。METs≤4表明功能能力較差，并與術后心臟事件發(fā)生率的增加相關。然而，一項大型前瞻性隊列研究顯示，與其他術前的健康標志物相比，包括心肺運動測試(CPET)、杜克活動狀態(tài)指標(DASI)問卷、NT pro-BNP，術前對METs的主觀評估無法預測重大非心臟后30d的發(fā)病率和死亡率。DASI問卷改善了對30d心肌梗死或死亡的預測，NT pro-BNP水平改善了對1年死亡的預測，CPET測量改善了對嚴重術后并發(fā)癥的預測。最后，本研究的析因分析確定了DASI評分為34作為識別有心肌損傷、MI或嚴重并發(fā)癥風險患者的閾值。

   相反，在最近的一項前瞻性隊列研究中，研究者調查了非心臟手術高危人群的功能容量，詢問患者走兩層樓梯的能力。作者發(fā)現(xiàn)，自述的功能容量與30d和1年內的心源性死亡、心肌梗死、急性心力衰竭和危及生命的心律失常獨立相關。這兩項研究結果的差異可歸因于被分析的兩個人群之間的顯著差異，后者年齡較大，合并癥更多，心血管適應性較低。此外，第二項研究的主要終點為數(shù)個主要不良心血管事件的復合指標。

  圍手術期心臟風險經(jīng)常使用美國心臟協(xié)會修訂的改良心臟風險指數(shù)(RCRI)進行評估，其中包括6個因素，每個因素1分(即缺血性心臟病、腦血管疾病、充血性心力衰竭、術前使用胰島素、術前肌酐>177mmol/L和高危手術)。RCRI在預測心血管并發(fā)癥和死亡方面較準確，而在預測全因死亡率方面效果較差。

   2019年美國貝魯特大學術前心血管評估研究前瞻性設計并驗證了術前心血管風險指數(shù)AUB-HAS2，此指數(shù)基于六個預測因素：心臟病史、心絞痛或呼吸困難的心臟癥狀、年齡≥75歲、貧血、血管手術和急診手術。AUB-HAS2更易應用于9個外科專業(yè)組（普通外科、血管外科、矯形外科、婦科、泌尿外科、神經(jīng)外科、耳鼻喉外科、整形外科和胸外科），并且比RCRI具有更好的鑒別能力。

   美國外科醫(yī)師學院(ACS)國家外科質量改善項目(NSQIP)，試圖量化圍手術期不良心臟事件的手術風險并指出，粗略分組可能出現(xiàn)誤導性結果，因為沒有考慮內在心臟風險的連續(xù)性，這種風險存在于每個操作中，并鼓勵醫(yī)師使用風險計算器，而非依賴簡單的風險評分。ACS手術風險計算器和心肌梗死和心搏驟停(MICA)風險指數(shù)均源自NSQIP大數(shù)據(jù)。這代表了一個更全面的模型，在預測病死方面較其他模型表現(xiàn)更佳，即使它們可能更不易管理且更耗時。除手術類型外，他們還考慮了各種與患者相關的因素，強調了如何不脫離與患者相關的因素去正確估計圍手術期心臟風險。然而，NSQIPMICA和ACSNSQIP風險指數(shù)很可能低估了心臟風險，因為這些研究沒有對圍手術期肌鈣蛋白值進行系統(tǒng)測量，導致超過一半的心肌梗死可能被漏診。

   由于其他風險預測模型表現(xiàn)不佳，為給≥65歲患者創(chuàng)建一個特定的圍手術期風險分層模型，源自NSQIP老年醫(yī)學數(shù)據(jù)的老年醫(yī)學敏感心臟風險指數(shù)(GSCRI)應運而生。GSCRI考慮手術類型、ASA分級和患者功能狀態(tài)，也評估患者是否有HF、糖尿病和卒中史。其效度研究以評估術中或術后心肌梗死或術后30d內心搏驟停作為主要結果，并顯示該人群的預測準確性有所提高。

   常用的心血管風險計算器均不能提供卒中的風險估計。Woo等開發(fā)了一種模型(包括年齡、冠脈病史、卒中史、急診手術、術前血清鈉≤130 mEq/L或>146 mEq/L、肌酐>1.8 mg/dL、血細胞比容≤27%、ASA分級和手術類型)，可高精度預測術后卒中、嚴重心臟并發(fā)癥和30d死亡率。

  然而，圍手術期風險評估工具有一定局限性，因為它們來自于未將低發(fā)生率的高危病情(如肺動脈高壓、肝硬化)考慮至模型中的人群，會低估受影響患者的風險。心臟風險評估可以影響手術類型的選擇(即腹腔鏡和開放式手術，即使一些研究表明開放和內鏡或腔內手術之間的并發(fā)癥并無差異)，或者可以改為保守治療。

三、當前指南介紹

   歐洲心臟病學會和歐洲麻醉學會(ESC/ESA)指南采用分步法確定哪些患者在非心臟前能受益于心臟檢測、冠狀動脈重建和心血管治療。這些指南推薦:

  1.在緊急情況下，會診醫(yī)師會就圍手術期內科治療、監(jiān)測心臟事件，并繼續(xù)進行慢性心血管內科治療的提供建議。

  2.接受非緊急手術時:

   ——如果患者因近期急性冠狀動脈綜合征、失代償性心力衰竭、嚴重心律失?；虬Y狀性瓣膜病(VHD)而出現(xiàn)病情不穩(wěn)定，應在術前明確其病情并予以合理治療。特別是相關的瓣膜缺損情況，如嚴重的主動脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄，如果未經(jīng)過仔細的心臟學評估，則應視為麻醉禁忌。無癥狀的嚴重主動脈狹窄患者可以在血流動力學精準監(jiān)測下進行手術，以避免低血壓或者心動過速的發(fā)生，因其會減少冠狀動脈灌注和心排血量。有癥狀的嚴重二尖瓣狹窄患者不應進行非救命性手術。另一方面，在存在瓣膜反流病變的情況下，如果容量狀態(tài)處理得當，則較易耐受麻醉和手術。臨床病情不穩(wěn)定通常會導致手術的取消或延遲，治療方案應由多學科專家小組討論決定。

    ——若患者病情穩(wěn)定，必須確定手術操作的內在風險：1.如果風險低，無需進一步檢查即可進行手術；醫(yī)師可以識別危險因素，并提供生活方式和內科治療的建議，以改善長期結果。2.在中或高危手術過程中，醫(yī)師還必須評估患者的功能容量。當METs為≤4時，與手術風險相關的危險因素的存在和數(shù)量將決定術前風險分層。擬行中度風險手術的患者可以直接進行手術 。對有1個臨床危險因素(糖尿病、腎功能障礙、卒中、心力衰竭、冠脈疾病)的患者，建議術前檢查基線心電圖以監(jiān)測手術過程中的變化。有2個臨床危險因素的高危手術患者應考慮進行無創(chuàng)監(jiān)測。無應激誘發(fā)缺血或輕度至中度缺血的患者可按計劃行擇期手術。另一方面，對于廣泛性應激誘發(fā)性缺血的患者，建議采取個體化的術前決策流程。

   美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA) 2014年的指南和加拿大心血管學會(CCS)2017年指南，也推薦基于手術緊迫性、手術特異性風險、患者特異性風險的步進法，對內科和外科合并風險升高的患者進行額外風險分層。在急診手術和緊急的情況下，手術的類型和時機不受影響，僅可改進圍手術期管理。

   ACC/AHA心臟圍手術期評估指南提出了一種算法來識別哪些患者可以考慮進行應激試驗。關鍵決策應基于確定患者是否患有急性冠狀動脈綜合征，或根據(jù)風險評估(RCRI或NSQIP ACS-MICA)發(fā)現(xiàn)導致圍手術期主要心血管不良事件風險升高以及功能容量差(< 4 METs)。另一方面，CCS建議僅對已知心血管疾病(HF、VHD、心律失常、先天性心臟病)或年齡≥45歲、即將接受手術且至少需要住院過夜的患者進行正式評估。

   兩個指南的一個重要區(qū)別是如何定義風險。具體來說，ESC/ESA指南將手術分為低風險(<1%，即皮膚科、口腔科、眼科手術)，中度風險(1% - 5%，即有癥狀患者的膽囊切除術、頸動脈支架植入術和頸動脈內膜切除術、周圍動脈血管成形術、血管內動脈瘤修復)和高危(>5%；即主動脈手術、下肢血管再通或截肢,血栓栓子切除術、食管切除術、肺切除術、腸穿孔修復術)，把非心臟術后30d的高危心血管事件易發(fā)患者定義為：功能容量減少(METs≤4)或血管手術RCRI>1,非血管手術RCRI>2。ACC/AHA指南聯(lián)合使用了患者和手術特異性風險，包括2個風險類別：低風險（<1%）和升高的風險（>1%）。

   CCS指南有幾個不同之處，主要包括無功能容量評估的正式推薦，并建議不常規(guī)進行術前應激試驗。此外，CCS指南建議在擇期非心臟前測量NTproBNP或腦鈉肽(BNP)，以提高對65歲或以上、45-64歲合并嚴重心血管疾病、或RCRI≥1的患者的圍手術期心臟風險評估的準確性。

   最后，老年患者的心血管疾病、腦血管疾病、慢性腎臟疾病、高血壓和糖尿病等內科合并癥生率較高。這些疾病的管理與非老年人群并無區(qū)別。老年人群特有的問題包括認知缺陷和譫妄、營養(yǎng)不良、虛弱和跌倒。

   根據(jù)ESC/ESA、ACC / AHA和CCS指南，對大多數(shù)即將接受手術的患者，建議少進行或不進行檢測，以減少假陽性結果的影響，防止不必要的手術延期。表1對術前心臟風險評估指南進行了概述。

表1 術前心臟風險評估指南概述

四、冠狀動脈綜合征

   除了挽救生命的急診手術外，急性冠狀動脈綜合征患者需要延遲所有手術，ACC/AHA指南建議急性心梗患者延遲手術至少60d。擇期非心臟的時機在很大程度上取決于對過早停用雙抗血小板治療(DAPT)的風險和推遲手術的后果的評估。    在慢性冠狀動脈綜合征患者中，只有在無創(chuàng)檢測中具有高危特征的患者才進行診斷性血管造影和血管再通術。然而，在非心臟手術前，經(jīng)皮或手術對心肌血管重建的益處和風險仍存爭議。事實上，在術前評估中發(fā)現(xiàn)明顯的冠狀動脈狹窄帶來一個問題，即采取何種意見方為正確。一些患者，如嚴重左主干冠狀動脈狹窄或多血管疾病的患者，需要冠狀動脈搭橋手術或經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)重建血管，以提高長期生存率和生活質量。在其余病例中，例如不涉及左主干或左前降支的狹窄患者，有證據(jù)表明應先行非心臟手術，推遲冠狀動脈疾病的有創(chuàng)療法或僅優(yōu)化藥物療法。    與ACC/AHA和ESC/EHA指南不同，CCS指南專門為篩選MINS而構建，典型的患者會出現(xiàn)術后生物標志物升高，但不符合MI的經(jīng)典定義。大量研究證明了非心臟手術后肌鈣蛋白單獨升高或心肌損傷的預測價值，但問題仍是它們是否真的與心肌缺血有關，亦或存在一些潛在的非缺血性機制。

五、圍手術期卒中風險評估及預防策略

   圍手術期預防卒中首先要正確識別此并發(fā)癥的高?；颊?。大型流行病學研究確認了可增加腦血管損害風險的主要臨床因素，對術后神經(jīng)功能改變患者，應高度懷疑卒中的可能。Bateman等發(fā)現(xiàn)危險因素有：腎衰竭、房顫、腦血管病史、VHD、心力衰竭、高齡、糖尿病和女性。來自ACS NSQIP數(shù)據(jù)庫的分析也強調了既往心臟病史、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、吸煙和肥胖(后者為保護因素)的重要性。風險分層過程的另一個重要步驟是識別相關的外科手術：非心臟手術、非神經(jīng)和非大血管手術均與圍手術期卒中低發(fā)生率相關?？紤]到大多數(shù)危險因素不可改變，故圍手術期預防策略也十分有限。

   首先，對于近期卒中的患者，擇期手術應推遲到缺血事件后3個月以上。對任何病例，進行手術的決策始終應權衡圍手術期卒中的風險和進一步推遲手術的風險。盡管圍手術期β受體阻滯劑降低了主要心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，但其使用會增加卒中的發(fā)生。因此，在卒中高風險的情況下，過于積極地應用β受體阻滯劑治療可能有害，特別是存在貧血的情況下(由于這兩種因素的聯(lián)合作用導致腦缺氧)。通過先進的麻醉和神經(jīng)監(jiān)測技術，避免術中長時間低血壓和腦缺氧的時間。減少卒中風險的額外推薦策略有：使用抗凝和抗血小板循證治療方案、延長術后監(jiān)測，并允許快速診斷和可能的快速治療。

六、圍手術期靜脈血栓栓塞風險的評估(VTE)

  除了與患者臨床病情有關的誘發(fā)VTE的因素(如Virchow三聯(lián)征、遺傳性血栓形成、長期制動、近期住院史、腫瘤、手術或感染、血栓栓塞癥發(fā)作、重大創(chuàng)傷、懷孕以及特定藥物的使用等)，最重要的是手術類型。事實上，手術的持續(xù)時間和范圍，以及麻醉類型和術中體位都起著至關重要的作用。總之，這就是為何矯形外科大手術、腹部或胸部手術和急診手術更易發(fā)生靜脈血栓栓塞的原因。   一種廣泛使用的量化靜脈血栓栓塞風險的模型是改良的卡普里尼（Caprini）模型（表2）。在該模型中，在無血栓預防的情況下，根據(jù)估計的基線風險對患者進行分類。即使它只在接受普外科和腹部/盆腔手術的患者中得到驗證，許多專家認為它也可以應用于肥胖治療和血管手術領域。表2 改良的卡普里尼模型用于評估手術患者靜脈血栓的風險

七、低風險和高風險手術

   2014 ACC/AHA和ESC/ESA關于非心臟手術的指南建議對所有接受低風險手術的心臟病患者進行心電圖檢查，以檢查是否存在異常疾病，如心室肥厚和勞損、QT間期異?；蛐穆墒С?。雖然異常ECG和預后差之間并未觀察到確切的相關性。低風險患者不需要額外的心血管檢查。   另一方面,高危患者可能需要心臟科醫(yī)師會診。為改善風險分層，對已知或懷疑HF或VHD的患者做靜息超聲心動圖、應激負荷試驗（運動或藥物檢查，可伴影像學檢查）、標志物檢查（NT-proBNP或肌鈣蛋白）、冠脈造影。表3 總結了術前檢查的建議。表3 不同國際指南對圍手術期應激實驗的推薦

八、特殊手術類型

1、血管手術

   大多數(shù)接受血管手術的患者被認為是高風險患者，圍手術期心臟并發(fā)癥發(fā)生率高(5%?15%)。研究表明，單純?yōu)闇p少血管手術后的心臟并發(fā)癥而進行預防性血管重建術是無效的。術前評估顯示前壁大面積缺血的開腹主動脈瘤修復患者，預防性血管重建可能會受益。盡管缺乏廣泛的科學數(shù)據(jù)，但心肌血管重建術可能被推薦用于擇期非心臟前出現(xiàn)持續(xù)征象的廣泛缺血患者。

2、腹腔鏡手術

   腹腔鏡手術的特點是組織損傷較小，術后肺功能恢復更佳。然而，這些手術所需的氣腹導致腹腔內壓力增加，從而降低心臟前負荷，增加平均動脈壓、中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓和全身血管阻力。心肺功能降低或肥胖患者難以承受這些后果，因此選擇這種手術方法而非開放手術前必須仔細評估。老年人可能受益最大(如減少住院時間、減少感染率和減少失血)。

3、神經(jīng)外科手術

   在心功能受損的個體中，顱內病變的中樞神經(jīng)源性影響造成的心血管功能紊亂(血壓波動、心律失常、心肌缺血和神經(jīng)源性心臟休克)，可產生非常危險的后果。此外，神經(jīng)外科手術通常被認為具有心臟并發(fā)癥高風險。

4、胸外科手術

   心臟并發(fā)癥是胸外科圍手術期病死率的第二大常見原因，最常見的是心律失常(特別是房顫)和術后心肌梗死。接受這類手術的患者通常是吸煙人群和老年人，此類患者為心血管高風險人群。胸外科圍手術期的風險分層和治療策略與其他類型的大手術、需要進一步的心臟病評估和術前冠狀動脈重建的患者并無區(qū)別?？梢圆扇∫恍╊A防措施以盡量減少不良事件的發(fā)生率，如術中心電圖監(jiān)護和肌鈣蛋白測量(有助于識別心律失常和心肌缺血)。

九、圍手術期內科優(yōu)化治療

 術前評估有助于檢查和優(yōu)化患者圍手術期的內科治療，應特別注意以下5類藥物: 1、β-受體阻滯藥      對正在接受長期β-受體阻滯劑治療的患者，國際指南在是否繼續(xù)使用上仍存定議，尚無定論。服用β-受體阻滯劑顯著降低急性心肌梗死、快速室上性心律失常的發(fā)生率，但也顯著增加低血壓和心動過緩風險。因此，在這種復雜的情況下，建議患者進行個體化臨床選擇。如果要開始使用β-受體阻滯劑，應從低劑量的選擇性β1-受體阻滯劑開始慢慢增加劑量。理想情況下，在術前1周到30d內使靜息心率達到每分鐘60到70次。  2、他汀類藥物      雖然有證據(jù)表明，在非心臟手術前長期服用他汀類藥物可有利于圍手術期功能維持，但術前開始服用他汀類藥物似乎有利有弊。他汀類藥物的主要風險是可引起肌肉病變和橫紋肌溶解，這是由于大手術后腎功能受損和麻醉期間多次使用藥物所致。圍手術期他汀類藥物使用的另一潛在局限性是缺乏注射制劑。因此，具有較長的半衰期或緩釋劑型的他汀類藥物，可能有利于在術后無法口服時填補空缺。然而，最近兩項薈萃分析顯示，他汀類藥物治療組患者術后心肌梗死發(fā)生率、死亡/心肌梗死/卒中復合發(fā)生率、房顫新發(fā)病例發(fā)生率均低于對照組。此外，他汀類藥物組與對照組在卒中或短暫性腦缺血發(fā)生率、全因死亡率和心血管死亡率方面沒有顯著差異。目前觀察到的他汀類藥物治療對降低心臟事件的機制尚不清楚，可能與其多效性和降膽固醇作用有關。 3、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑（ACE-I/ARBs）      只有小型隨機對照試驗研究了術前繼續(xù)使用ACEI或ARB與非心臟手術前后停用ACEI或ARB的效果。數(shù)據(jù)雖然有限，但表明術前繼續(xù)使用ACEI/ARBs與術中低血壓風險增加相關，但對心血管結局(如死亡、心肌梗死、卒中、腎衰竭)無影響。非心臟手術后一天，臨床上容易發(fā)生嚴重低血壓。因此，CCS指南推薦如果患者血流動力學穩(wěn)定，在術前24h停用ACEI/ARBs，并在術后第2d重新服用。顯然，對于心力衰竭和左室收縮功能不全的穩(wěn)定患者，ACEI/ARBs是重要的疾病改善藥物，在非心臟手手期間繼續(xù)使用時應密切監(jiān)測患者生命體征。 4、抗血小板藥物      術前和術后早期給予阿司匹林對死亡率或非致死性心肌梗死沒有顯著影響，但增加了大出血的風險。因此，權衡圍手術期出血風險和血栓并發(fā)癥的風險后，應考慮繼續(xù)長期服用阿司匹林。目前，大多數(shù)外科干預可以在阿司匹林治療中進行，而不會有過多的出血風險。無論如何，預計手術中出現(xiàn)難以控制的出血時，應考慮停用阿司匹林。在這種情況下，建議在手術前至少3d停止服用阿司匹林(頸動脈內膜切除術患者除外)，當與手術相關的出血風險已經(jīng)過去(即非心臟大手術后8至10d)時重新服用阿司匹林。    非心臟手術前雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的管理不同且也仍有爭議。過早停用DAPT會導致支架血栓形成是毫無爭議的預測因素。根據(jù)目前的指南，圍手術期抗血小板治療需要心臟病專家、外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師進行多學科討論，以評估血栓形成和出血風險。對有新發(fā)心?；蚱渌枰狣APT的缺血性高風險特征患者，擇期手術可推遲6個月。雖然缺血性事件的風險在PCI 6個月后下降，但一些事件可能對長期臨床結果有影響，需要區(qū)分哪些患者可能受益于延長DAPT (> 6 - 12個月)治療。    當P2Y12抑制劑治療需要洗脫時，應根據(jù)手術時機進行停用：氯吡格雷和替格瑞洛治療5d(術前3d停用替格瑞洛不會增加大出血的發(fā)生率)，普拉格雷治療7d。橋接抗血小板治療代表暫時性過渡的策略，在需要DAPT的患者中，靜脈注射抗血小板藥物(坎格雷洛或糖蛋白IIb或IIIa抑制劑，如替羅非班)，這種策略通常用于血栓形成風險高且出血風險高的患者。一旦止血成功，應在術后24h-48h使用負荷劑量恢復口服P2Y12抑制劑。特別是在出血風險增加的患者中，氯吡格雷(600mg而非300mg負荷劑量)優(yōu)于普拉格雷或替格瑞洛。 5、抗凝藥      口服抗凝治療的圍手術期管理應，根據(jù)患者的缺血性風險和與特定手術或內鏡操作相關的出血風險評估決定。鑒于維生素K拮抗劑的半衰期長且變異大，指南建議使用低分子肝素或普通肝素的患者在大手術前5d停用，分別持續(xù)至術前12h和4h-6h。維生素K拮抗劑應在術后第1或2天恢復使用，具體取決于止血是否充分。2018年歐洲心臟節(jié)律協(xié)會指南關于使用非維生素K口服抗凝血劑(NOACs)在房顫患者中的作用，強調在出血風險低的侵入性手術中，可以在不中斷NOACs的情況下安全地進行出血風險小的小手術。如果腎功能正常，應在手術前24h服用最后一劑NOACs。出血風險高的外科手術，這些時間間隔增加一倍至48h-72h。最后，NOAC治療可在術后6h-8h恢復，根據(jù)止血情況的不同，這個間隔時間可能會更長。表4為不同的國際指南針對圍手術期心臟風險的推薦療法。 表4 不同國際指南對圍手術期藥物使用的建議

十、生物標志物的作用

   一些研究已經(jīng)驗證了將生物標志物納入術前風險指標的潛在效用，將其作為一種識別圍手術期心血管事件最高風險患者的方法。例如，在非心臟前測量的高敏肌鈣蛋白T已被證明可以為行非心臟的患者提供強有力的預后信息。最近的薈萃分析顯示，與RCRI單獨進行比較，增加術前高敏肌鈣蛋白測量可改善心血管風險的評價。同樣，C反應蛋白(CRP)在預測非心臟術后圍手術期不良心血管事件方面價值也在逐步增加。

   心力衰竭時，由于室壁應力增加，BNP和NT-proBNP在心力衰竭的任何階段都可由心肌細胞產生，與心肌缺血的存在與否無關，并且對長期死亡率和非心臟后的不良心臟事件有額外的預后價值。術前NT-proBNP/BNP檢測與非心臟手術后30d死亡和非致死性MI獨立相關，并提高對風險的預測。然而，在獲得這些生物標志物的時間上，不同的研究存在顯著差異。大多數(shù)研究是觀察性的，不包括對照組，也未常規(guī)測量生物標志物。此外，也沒有數(shù)據(jù)表明針對這些生物標志物的治療和干預可降低術后風險。

   國際指南一致認為，術前常規(guī)生物標志物取樣不推薦用于風險分層和預防不良心臟事件。相反，根據(jù)指南，該評估應僅在選定的高?；颊咧羞M行。具體來說，加拿大指南提出了一個以腦鈉肽為基礎的術前風險評估和術后監(jiān)測流程圖。需要檢測腦鈉肽的患者(已挑選出的高?；颊?，NT-proBNP<300mg/L或BNP<92mg/L時不需要術后常規(guī)監(jiān)測，否則則需要進行嚴密的術后監(jiān)測。具體來說，應考慮在麻醉恢復室進行心電圖監(jiān)測，測量48h-72h后的肌鈣蛋白。一項大型薈萃分析顯示，采用這些閾值，約7.6%的患者在非心臟前NT-proBNP/BNP值升高。肌鈣蛋白監(jiān)測被證明對識別MINS（大多發(fā)生在48h內）非常有用，因為接受大劑量鎮(zhèn)痛藥物的患者，會掩蓋缺血性癥狀。最近證據(jù)表明，在MINS確診后開始服用阿司匹林和他汀類藥物的患者30d死亡率顯著降低。也有研究表明，MINS患者服用達比加群110mg，每天2次，可降低血管并發(fā)癥的風險，且沒有明顯增加大出血風險。大型觀察性研究表明，只有8%-21%的MINS患者接受冠狀動脈造影。冠狀動脈造影的低使用率表明，醫(yī)師尚不確信有創(chuàng)方法對MINS患者益處更多。

十一、多學科團隊評估

   術前評估的最終目的是評估圍手術期風險，優(yōu)化患者病情，降低患者手術和麻醉病死率。在術前檢查中，心臟科專家仍為最常邀請的會診專家，但這些會診的相關性一直存在爭議。目前研究認為，選擇合適的需要調整心臟風險的患者，培訓麻醉科醫(yī)師自己評估心臟雜音，在門診使用經(jīng)胸超聲心動圖或許是更好的方法。    2014年ESC/ESA指南在發(fā)表的一篇評論強調，麻醉科醫(yī)師在由多學科專家組成的團隊(包括麻醉科醫(yī)師、心臟病科醫(yī)師和外科醫(yī)師)進行術前評估中發(fā)揮著主導作用，適當時還需要擴大團隊。所選患者為經(jīng)麻醉科醫(yī)師確認有以下情況的患者：懷疑或已知的心臟疾病，其復雜性足以導致圍手術期風險；術前內科治療優(yōu)化有望降低低危和中危手術圍手術期風險；已知或高危心臟病患者將接受高風險手術。    術前內科治療優(yōu)化尤其涉及到圍手術期使用β受體阻滯劑的問題，以及阿司匹林、雙聯(lián)抗血小板治療和NOACs治療的復雜性，因此圍手術期的管理將是圍手術期團隊的主要任務。此外，由于生物標志物的作用，多學科評估亦有必要，它可以識別出在圍手術期和術后可能需要特別關注的患者(例如在ICU繼續(xù)觀察)。最后，心電圖和超聲心動圖是麻醉科醫(yī)師最常用的兩項檢查。    如果需進行中高危手術，建議有危險因素的患者(根據(jù)術前危險評分)，或有危險因素且要進行低危手術的患者，或無危險因素但年齡大于65歲進行中危手術的患者監(jiān)測心電圖。靜息超聲心動圖可作為高危手術患者術前評估的一部分。

圖1 非心臟手術前患者心血管并發(fā)癥的評估和管理

麻海新知述評

   盡管大量的臨床試驗和前瞻性觀察研究提高了對圍手術期心臟并發(fā)癥的風險預測和管理的認識，但這仍然是一個重大的公共衛(wèi)生問題。圍手術期檢查和治療的使用只有在針對特定的患者時才能改善其預后。在詳細的病史和體格檢查后，大多數(shù)患者不需要圍手術期心血管檢查。例如，對接受低風險的擇期非心臟的患者進行常規(guī)圍手術期負荷試驗沒有好處，并可能使患者多做不必要的治療，如藥物治療或血運重建操作，最終會導致手術延遲。此外，在指南不支持的情況下暫停圍手術期藥物(如NOAC)會使患者預后惡化。   正如CCS指南所述，生物標志物在高危患者圍手術期的預測價值正在逐漸增加。此外，診斷性心血管檢查，如計算機斷層掃描，仍在不斷發(fā)展，但其在術前篩查中的價值尚不確定，值得進一步研究。   在CCS和ESC/EHA指南中，術前停用ACE-I和ARB被認為可以避免低血壓，而ACC/AHA指南則認為它們的持續(xù)使用是合理的。術前評估中多學科團隊評估，治療醫(yī)師共同制定臨床決策，同時考慮患者的特異性均具必要性。最后，老年人在手術中占很大比例，圍手術期并發(fā)癥風險較高，但在研究中卻較少。   為了更好地定義一些治療方法，如 β受體阻滯劑或ACE-I/ARBs，闡明生物標志物和計算機斷層掃描的作用，減少圍手術期出血等，需要更大規(guī)模的研究來指導決策。同時還需要更進一步的研究來評估諸如遠程、自動、連續(xù)、無創(chuàng)的血流動力學和缺血監(jiān)測與預警系統(tǒng)，這可以大大提高數(shù)百萬接受非心臟治療的患者的安全性。

（王瑩 編譯 卞金俊 述評）

原始文獻： Santangelo G, Faggiano A, Toriello F, et al. Risk of cardiovascular complications during non-cardiac surgery and preoperative cardiac evaluation. Trends Cardiovasc Med. 2021;S1050-1738(21)00069-4. doi:10.1016/j.tcm.2021.06.003

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網(wǎng)址: 第500期：非心臟手術患者心血管并發(fā)癥風險及其術前評估 http://m.u1s5d6.cn/newsview493884.html