在全球范圍內(nèi)，每年有超過 2 億成年人接受非心臟手術(shù)，總體并發(fā)癥平均發(fā)生率為 7%-11%，死亡率為0.8%-1.5%。據(jù)估計(jì)，在歐盟成員國(guó)中，每年1900萬(wàn)例手術(shù)中，因非心臟手術(shù)引起的心臟并發(fā)癥至少有16.7萬(wàn)例，其中1.9萬(wàn)例危及生命。高達(dá)42%的圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)是由心臟并發(fā)癥所致，其中包括心肌梗死(MI)、心律失常、心力衰竭(HF)發(fā)生或加重、靜脈血栓栓塞(VTE) 和腦血管疾病。    對(duì)接受非心臟手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，需要了解患者手術(shù)類型和合并疾病的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，以便預(yù)測(cè)潛在心血管并發(fā)癥。在過去幾十年里，非心臟手的心臟術(shù)前評(píng)估在國(guó)際相關(guān)學(xué)會(huì)現(xiàn)行指南的基礎(chǔ)上有了很大發(fā)展。近期，一篇發(fā)表在Trends in Cardiovascular Medicine上的綜述，系統(tǒng)總結(jié)了非心臟手術(shù)患者心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)有證據(jù)，以便在術(shù)前做更適當(dāng)?shù)男难茉u(píng)估。    自2017年1月3日推出第1期內(nèi)容，“麻海新知”已推出500期內(nèi)容。新知識(shí)包括新概念、新理念與新技術(shù)，值得學(xué)習(xí)、分享與應(yīng)用。四年多來(lái)，“麻海新知”本著學(xué)術(shù)公益的初衷，始終為中國(guó)麻醉從業(yè)人員提供最新的臨床學(xué)術(shù)大餐，也不斷督促著“麻海新知”不斷完善。感謝一路同行的各位讀者，你們的關(guān)注、支持與成長(zhǎng)是我們繼續(xù)努力的動(dòng)力！

一、心血管并發(fā)癥

1、心肌梗死

   3%的大手術(shù)患者會(huì)發(fā)生圍手術(shù)期心肌梗死（MI)。55%的圍手術(shù)期MI是由氧供需失衡引起，27%由血栓形成引起，18%為非阻塞性質(zhì)的MI。美國(guó)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)更新了急性心肌梗死的通用定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)：在急性心肌缺血的臨床背景下，通過心臟特異性肌鈣蛋白值高于參考上限的第99百分位而檢測(cè)到心肌損傷，并伴有缺血癥狀和/或一致的心電圖或影像學(xué)表現(xiàn)。然而，越來(lái)越多的證據(jù)表明，術(shù)后即刻肌鈣蛋白升高檢測(cè)到的心肌損傷并不符合這些標(biāo)準(zhǔn)。這提示了非心臟手術(shù)后心肌梗死（MINS)的新診斷標(biāo)準(zhǔn)可能對(duì)患者和臨床醫(yī)師有用，其定義為由缺血引起的心肌損傷(肌鈣蛋白T>0.03 ng /L)可能導(dǎo)致也可能不導(dǎo)致壞死，且不需要合并缺血性臨床表現(xiàn)。這種臨床類別幾乎總是無(wú)癥狀的(85%)，發(fā)生在術(shù)后30d內(nèi)，不包括圍手術(shù)期因膿毒癥、快速心房顫動(dòng)(AF)、肺栓塞(PE)和慢性肌鈣蛋白升高造成的心肌損傷。據(jù)估計(jì)，MINS每年影響全球約800萬(wàn)成年人，并與術(shù)后頭2年心血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加獨(dú)立相關(guān)。

2、心臟節(jié)律紊亂     心律失常和傳導(dǎo)障礙在圍手術(shù)期頗為常見。兒茶酚胺應(yīng)激、低血容量或心房牽張、缺氧和電解質(zhì)紊亂可能為誘發(fā)因素。房顫是最常見的持續(xù)性快速心律失常。除心胸手術(shù)外，術(shù)后房顫發(fā)生率為3%-10%。持續(xù)性房顫患者發(fā)生卒中的一年絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為1.5%，而竇性心律患者為0.3%。數(shù)項(xiàng)研究表明，校正后的QT間期(QTc)延長(zhǎng)受多因素影響，主要與非麻醉性誘發(fā)危險(xiǎn)因素有關(guān)，因而僅有少數(shù)病例是由麻醉藥物引起。  3、心力衰竭      心力衰竭是公認(rèn)的心血管事件的危險(xiǎn)因素。一些患者發(fā)展為急性心力衰竭，伴左心室射血分?jǐn)?shù)降低或保留，是因?yàn)槌霈F(xiàn)心肌缺血；另一些患者則是由于液體管理不當(dāng)、圍手術(shù)期肺損傷、腎損害或膿毒癥。術(shù)后心力衰竭30d死亡率為8%。Hamil等研究表明，65歲以上接受大手術(shù)的心力衰竭患者死亡率和再入院率高于其他患者。  4、靜脈血栓栓塞     肺動(dòng)脈栓塞（PE)的發(fā)生率在手術(shù)期間和術(shù)后增加了5倍。在這種情況下，可能涉及到一些患者特有的肺動(dòng)脈栓塞危險(xiǎn)因素，如組織創(chuàng)傷引起的急性炎癥反應(yīng)、凝血級(jí)聯(lián)的激活，以及制動(dòng)引起的靜脈瘀滯。肺動(dòng)脈栓塞在矯形外科患者中的發(fā)生率尤其高。相反，在腹腔鏡手術(shù)中，非致命性和致命性肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率都很低，這可能是由于手術(shù)創(chuàng)傷小、下床運(yùn)動(dòng)早以及促血栓形成狀態(tài)輕所致。     深靜脈血栓形成(DVT)是術(shù)后患者病死的主要原因。據(jù)報(bào)道，其發(fā)病率在普外科患者中為16%-38%，在矯形外科患者中可能高達(dá)60%。深靜脈血栓最重要的并發(fā)癥是肺栓塞，其可導(dǎo)致約10%的醫(yī)院死亡率。從分離的軟組織和擴(kuò)孔的骨中釋放凝血活酶，以及術(shù)中的靜脈停滯和術(shù)后制動(dòng)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖關(guān)節(jié)成形術(shù)都與發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。  5、腦血管疾病     卒中是一種罕見的、危及生命的手術(shù)并發(fā)癥，病死率高。據(jù)報(bào)道，普外科手術(shù)后，術(shù)后卒中的死亡率為26%，有卒中病史患者的死亡率高達(dá)60%。腦和血管手術(shù)(頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和胸主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù))發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)最高。圍手術(shù)期卒中主要為缺血性和心臟栓塞所致，由主動(dòng)脈或主動(dòng)脈上動(dòng)脈粥樣硬化栓塞或心房顫動(dòng)引起，極少數(shù)情況下可能是由空氣、脂肪、反常栓塞或低灌注所致。  

二、心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)特征

   非心臟術(shù)后的心臟并發(fā)癥取決于患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素和手術(shù)特定因素，包括損傷應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)激素和止血功能的改變、失血、中心體溫、液體轉(zhuǎn)移以及手術(shù)的類型和性質(zhì)（急診、擇期）。

   患者病史和體格檢查是識(shí)別這些危險(xiǎn)因素的關(guān)鍵。術(shù)前功能的評(píng)估可通過代謝當(dāng)量(METs)的定性測(cè)量來(lái)實(shí)現(xiàn)，例如詢問患者是否能夠爬兩層樓梯或短距離跑步（相當(dāng)于代謝當(dāng)量為4）而無(wú)明顯癥狀。METs≤4表明功能能力較差，并與術(shù)后心臟事件發(fā)生率的增加相關(guān)。然而，一項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究顯示，與其他術(shù)前的健康標(biāo)志物相比，包括心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試(CPET)、杜克活動(dòng)狀態(tài)指標(biāo)(DASI)問卷、NT pro-BNP，術(shù)前對(duì)METs的主觀評(píng)估無(wú)法預(yù)測(cè)重大非心臟后30d的發(fā)病率和死亡率。DASI問卷改善了對(duì)30d心肌梗死或死亡的預(yù)測(cè)，NT pro-BNP水平改善了對(duì)1年死亡的預(yù)測(cè)，CPET測(cè)量改善了對(duì)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)。最后，本研究的析因分析確定了DASI評(píng)分為34作為識(shí)別有心肌損傷、MI或嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)患者的閾值。

   相反，在最近的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中，研究者調(diào)查了非心臟手術(shù)高危人群的功能容量，詢問患者走兩層樓梯的能力。作者發(fā)現(xiàn)，自述的功能容量與30d和1年內(nèi)的心源性死亡、心肌梗死、急性心力衰竭和危及生命的心律失常獨(dú)立相關(guān)。這兩項(xiàng)研究結(jié)果的差異可歸因于被分析的兩個(gè)人群之間的顯著差異，后者年齡較大，合并癥更多，心血管適應(yīng)性較低。此外，第二項(xiàng)研究的主要終點(diǎn)為數(shù)個(gè)主要不良心血管事件的復(fù)合指標(biāo)。

  圍手術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)常使用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)修訂的改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(RCRI)進(jìn)行評(píng)估，其中包括6個(gè)因素，每個(gè)因素1分(即缺血性心臟病、腦血管疾病、充血性心力衰竭、術(shù)前使用胰島素、術(shù)前肌酐>177mmol/L和高危手術(shù))。RCRI在預(yù)測(cè)心血管并發(fā)癥和死亡方面較準(zhǔn)確，而在預(yù)測(cè)全因死亡率方面效果較差。

   2019年美國(guó)貝魯特大學(xué)術(shù)前心血管評(píng)估研究前瞻性設(shè)計(jì)并驗(yàn)證了術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)AUB-HAS2，此指數(shù)基于六個(gè)預(yù)測(cè)因素：心臟病史、心絞痛或呼吸困難的心臟癥狀、年齡≥75歲、貧血、血管手術(shù)和急診手術(shù)。AUB-HAS2更易應(yīng)用于9個(gè)外科專業(yè)組（普通外科、血管外科、矯形外科、婦科、泌尿外科、神經(jīng)外科、耳鼻喉外科、整形外科和胸外科），并且比RCRI具有更好的鑒別能力。

   美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)院(ACS)國(guó)家外科質(zhì)量改善項(xiàng)目(NSQIP)，試圖量化圍手術(shù)期不良心臟事件的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并指出，粗略分組可能出現(xiàn)誤導(dǎo)性結(jié)果，因?yàn)闆]有考慮內(nèi)在心臟風(fēng)險(xiǎn)的連續(xù)性，這種風(fēng)險(xiǎn)存在于每個(gè)操作中，并鼓勵(lì)醫(yī)師使用風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器，而非依賴簡(jiǎn)單的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。ACS手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器和心肌梗死和心搏驟停(MICA)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)均源自NSQIP大數(shù)據(jù)。這代表了一個(gè)更全面的模型，在預(yù)測(cè)病死方面較其他模型表現(xiàn)更佳，即使它們可能更不易管理且更耗時(shí)。除手術(shù)類型外，他們還考慮了各種與患者相關(guān)的因素，強(qiáng)調(diào)了如何不脫離與患者相關(guān)的因素去正確估計(jì)圍手術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)。然而，NSQIPMICA和ACSNSQIP風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)很可能低估了心臟風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)檫@些研究沒有對(duì)圍手術(shù)期肌鈣蛋白值進(jìn)行系統(tǒng)測(cè)量，導(dǎo)致超過一半的心肌梗死可能被漏診。

   由于其他風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型表現(xiàn)不佳，為給≥65歲患者創(chuàng)建一個(gè)特定的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)分層模型，源自NSQIP老年醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的老年醫(yī)學(xué)敏感心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(GSCRI)應(yīng)運(yùn)而生。GSCRI考慮手術(shù)類型、ASA分級(jí)和患者功能狀態(tài)，也評(píng)估患者是否有HF、糖尿病和卒中史。其效度研究以評(píng)估術(shù)中或術(shù)后心肌梗死或術(shù)后30d內(nèi)心搏驟停作為主要結(jié)果，并顯示該人群的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性有所提高。

   常用的心血管風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器均不能提供卒中的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)。Woo等開發(fā)了一種模型(包括年齡、冠脈病史、卒中史、急診手術(shù)、術(shù)前血清鈉≤130 mEq/L或>146 mEq/L、肌酐>1.8 mg/dL、血細(xì)胞比容≤27%、ASA分級(jí)和手術(shù)類型)，可高精度預(yù)測(cè)術(shù)后卒中、嚴(yán)重心臟并發(fā)癥和30d死亡率。

  然而，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具有一定局限性，因?yàn)樗鼈儊?lái)自于未將低發(fā)生率的高危病情(如肺動(dòng)脈高壓、肝硬化)考慮至模型中的人群，會(huì)低估受影響患者的風(fēng)險(xiǎn)。心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以影響手術(shù)類型的選擇(即腹腔鏡和開放式手術(shù)，即使一些研究表明開放和內(nèi)鏡或腔內(nèi)手術(shù)之間的并發(fā)癥并無(wú)差異)，或者可以改為保守治療。

三、當(dāng)前指南介紹

   歐洲心臟病學(xué)會(huì)和歐洲麻醉學(xué)會(huì)(ESC/ESA)指南采用分步法確定哪些患者在非心臟前能受益于心臟檢測(cè)、冠狀動(dòng)脈重建和心血管治療。這些指南推薦:

  1.在緊急情況下，會(huì)診醫(yī)師會(huì)就圍手術(shù)期內(nèi)科治療、監(jiān)測(cè)心臟事件，并繼續(xù)進(jìn)行慢性心血管內(nèi)科治療的提供建議。

  2.接受非緊急手術(shù)時(shí):

   ——如果患者因近期急性冠狀動(dòng)脈綜合征、失代償性心力衰竭、嚴(yán)重心律失?；虬Y狀性瓣膜病(VHD)而出現(xiàn)病情不穩(wěn)定，應(yīng)在術(shù)前明確其病情并予以合理治療。特別是相關(guān)的瓣膜缺損情況，如嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄，如果未經(jīng)過仔細(xì)的心臟學(xué)評(píng)估，則應(yīng)視為麻醉禁忌。無(wú)癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄患者可以在血流動(dòng)力學(xué)精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行手術(shù)，以避免低血壓或者心動(dòng)過速的發(fā)生，因其會(huì)減少冠狀動(dòng)脈灌注和心排血量。有癥狀的嚴(yán)重二尖瓣狹窄患者不應(yīng)進(jìn)行非救命性手術(shù)。另一方面，在存在瓣膜反流病變的情況下，如果容量狀態(tài)處理得當(dāng)，則較易耐受麻醉和手術(shù)。臨床病情不穩(wěn)定通常會(huì)導(dǎo)致手術(shù)的取消或延遲，治療方案應(yīng)由多學(xué)科專家小組討論決定。

    ——若患者病情穩(wěn)定，必須確定手術(shù)操作的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)：1.如果風(fēng)險(xiǎn)低，無(wú)需進(jìn)一步檢查即可進(jìn)行手術(shù)；醫(yī)師可以識(shí)別危險(xiǎn)因素，并提供生活方式和內(nèi)科治療的建議，以改善長(zhǎng)期結(jié)果。2.在中或高危手術(shù)過程中，醫(yī)師還必須評(píng)估患者的功能容量。當(dāng)METs為≤4時(shí)，與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的危險(xiǎn)因素的存在和數(shù)量將決定術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分層。擬行中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者可以直接進(jìn)行手術(shù) 。對(duì)有1個(gè)臨床危險(xiǎn)因素(糖尿病、腎功能障礙、卒中、心力衰竭、冠脈疾病)的患者，建議術(shù)前檢查基線心電圖以監(jiān)測(cè)手術(shù)過程中的變化。有2個(gè)臨床危險(xiǎn)因素的高危手術(shù)患者應(yīng)考慮進(jìn)行無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)。無(wú)應(yīng)激誘發(fā)缺血或輕度至中度缺血的患者可按計(jì)劃行擇期手術(shù)。另一方面，對(duì)于廣泛性應(yīng)激誘發(fā)性缺血的患者，建議采取個(gè)體化的術(shù)前決策流程。

   美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA) 2014年的指南和加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)2017年指南，也推薦基于手術(shù)緊迫性、手術(shù)特異性風(fēng)險(xiǎn)、患者特異性風(fēng)險(xiǎn)的步進(jìn)法，對(duì)內(nèi)科和外科合并風(fēng)險(xiǎn)升高的患者進(jìn)行額外風(fēng)險(xiǎn)分層。在急診手術(shù)和緊急的情況下，手術(shù)的類型和時(shí)機(jī)不受影響，僅可改進(jìn)圍手術(shù)期管理。

   ACC/AHA心臟圍手術(shù)期評(píng)估指南提出了一種算法來(lái)識(shí)別哪些患者可以考慮進(jìn)行應(yīng)激試驗(yàn)。關(guān)鍵決策應(yīng)基于確定患者是否患有急性冠狀動(dòng)脈綜合征，或根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(RCRI或NSQIP ACS-MICA)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致圍手術(shù)期主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)升高以及功能容量差(< 4 METs)。另一方面，CCS建議僅對(duì)已知心血管疾病(HF、VHD、心律失常、先天性心臟病)或年齡≥45歲、即將接受手術(shù)且至少需要住院過夜的患者進(jìn)行正式評(píng)估。

   兩個(gè)指南的一個(gè)重要區(qū)別是如何定義風(fēng)險(xiǎn)。具體來(lái)說，ESC/ESA指南將手術(shù)分為低風(fēng)險(xiǎn)(<1%，即皮膚科、口腔科、眼科手術(shù))，中度風(fēng)險(xiǎn)(1% - 5%，即有癥狀患者的膽囊切除術(shù)、頸動(dòng)脈支架植入術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、周圍動(dòng)脈血管成形術(shù)、血管內(nèi)動(dòng)脈瘤修復(fù))和高危(>5%；即主動(dòng)脈手術(shù)、下肢血管再通或截肢,血栓栓子切除術(shù)、食管切除術(shù)、肺切除術(shù)、腸穿孔修復(fù)術(shù))，把非心臟術(shù)后30d的高危心血管事件易發(fā)患者定義為：功能容量減少(METs≤4)或血管手術(shù)RCRI>1,非血管手術(shù)RCRI>2。ACC/AHA指南聯(lián)合使用了患者和手術(shù)特異性風(fēng)險(xiǎn)，包括2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)類別：低風(fēng)險(xiǎn)（<1%）和升高的風(fēng)險(xiǎn)（>1%）。

   CCS指南有幾個(gè)不同之處，主要包括無(wú)功能容量評(píng)估的正式推薦，并建議不常規(guī)進(jìn)行術(shù)前應(yīng)激試驗(yàn)。此外，CCS指南建議在擇期非心臟前測(cè)量NTproBNP或腦鈉肽(BNP)，以提高對(duì)65歲或以上、45-64歲合并嚴(yán)重心血管疾病、或RCRI≥1的患者的圍手術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性。

   最后，老年患者的心血管疾病、腦血管疾病、慢性腎臟疾病、高血壓和糖尿病等內(nèi)科合并癥生率較高。這些疾病的管理與非老年人群并無(wú)區(qū)別。老年人群特有的問題包括認(rèn)知缺陷和譫妄、營(yíng)養(yǎng)不良、虛弱和跌倒。

   根據(jù)ESC/ESA、ACC / AHA和CCS指南，對(duì)大多數(shù)即將接受手術(shù)的患者，建議少進(jìn)行或不進(jìn)行檢測(cè)，以減少假陽(yáng)性結(jié)果的影響，防止不必要的手術(shù)延期。表1對(duì)術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南進(jìn)行了概述。

表1 術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南概述

四、冠狀動(dòng)脈綜合征

   除了挽救生命的急診手術(shù)外，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者需要延遲所有手術(shù)，ACC/AHA指南建議急性心?；颊哐舆t手術(shù)至少60d。擇期非心臟的時(shí)機(jī)在很大程度上取決于對(duì)過早停用雙抗血小板治療(DAPT)的風(fēng)險(xiǎn)和推遲手術(shù)的后果的評(píng)估。    在慢性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中，只有在無(wú)創(chuàng)檢測(cè)中具有高危特征的患者才進(jìn)行診斷性血管造影和血管再通術(shù)。然而，在非心臟手術(shù)前，經(jīng)皮或手術(shù)對(duì)心肌血管重建的益處和風(fēng)險(xiǎn)仍存爭(zhēng)議。事實(shí)上，在術(shù)前評(píng)估中發(fā)現(xiàn)明顯的冠狀動(dòng)脈狹窄帶來(lái)一個(gè)問題，即采取何種意見方為正確。一些患者，如嚴(yán)重左主干冠狀動(dòng)脈狹窄或多血管疾病的患者，需要冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)重建血管，以提高長(zhǎng)期生存率和生活質(zhì)量。在其余病例中，例如不涉及左主干或左前降支的狹窄患者，有證據(jù)表明應(yīng)先行非心臟手術(shù)，推遲冠狀動(dòng)脈疾病的有創(chuàng)療法或僅優(yōu)化藥物療法。    與ACC/AHA和ESC/EHA指南不同，CCS指南專門為篩選MINS而構(gòu)建，典型的患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后生物標(biāo)志物升高，但不符合MI的經(jīng)典定義。大量研究證明了非心臟手術(shù)后肌鈣蛋白單獨(dú)升高或心肌損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值，但問題仍是它們是否真的與心肌缺血有關(guān)，亦或存在一些潛在的非缺血性機(jī)制。

五、圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防策略

   圍手術(shù)期預(yù)防卒中首先要正確識(shí)別此并發(fā)癥的高?；颊摺４笮土餍胁W(xué)研究確認(rèn)了可增加腦血管損害風(fēng)險(xiǎn)的主要臨床因素，對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能改變患者，應(yīng)高度懷疑卒中的可能。Bateman等發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素有：腎衰竭、房顫、腦血管病史、VHD、心力衰竭、高齡、糖尿病和女性。來(lái)自ACS NSQIP數(shù)據(jù)庫(kù)的分析也強(qiáng)調(diào)了既往心臟病史、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、吸煙和肥胖(后者為保護(hù)因素)的重要性。風(fēng)險(xiǎn)分層過程的另一個(gè)重要步驟是識(shí)別相關(guān)的外科手術(shù)：非心臟手術(shù)、非神經(jīng)和非大血管手術(shù)均與圍手術(shù)期卒中低發(fā)生率相關(guān)。考慮到大多數(shù)危險(xiǎn)因素不可改變，故圍手術(shù)期預(yù)防策略也十分有限。

   首先，對(duì)于近期卒中的患者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲到缺血事件后3個(gè)月以上。對(duì)任何病例，進(jìn)行手術(shù)的決策始終應(yīng)權(quán)衡圍手術(shù)期卒中的風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)一步推遲手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。盡管圍手術(shù)期β受體阻滯劑降低了主要心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，但其使用會(huì)增加卒中的發(fā)生。因此，在卒中高風(fēng)險(xiǎn)的情況下，過于積極地應(yīng)用β受體阻滯劑治療可能有害，特別是存在貧血的情況下(由于這兩種因素的聯(lián)合作用導(dǎo)致腦缺氧)。通過先進(jìn)的麻醉和神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，避免術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低血壓和腦缺氧的時(shí)間。減少卒中風(fēng)險(xiǎn)的額外推薦策略有：使用抗凝和抗血小板循證治療方案、延長(zhǎng)術(shù)后監(jiān)測(cè)，并允許快速診斷和可能的快速治療。

六、圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估(VTE)

  除了與患者臨床病情有關(guān)的誘發(fā)VTE的因素(如Virchow三聯(lián)征、遺傳性血栓形成、長(zhǎng)期制動(dòng)、近期住院史、腫瘤、手術(shù)或感染、血栓栓塞癥發(fā)作、重大創(chuàng)傷、懷孕以及特定藥物的使用等)，最重要的是手術(shù)類型。事實(shí)上，手術(shù)的持續(xù)時(shí)間和范圍，以及麻醉類型和術(shù)中體位都起著至關(guān)重要的作用?？傊?，這就是為何矯形外科大手術(shù)、腹部或胸部手術(shù)和急診手術(shù)更易發(fā)生靜脈血栓栓塞的原因。   一種廣泛使用的量化靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的模型是改良的卡普里尼（Caprini）模型（表2）。在該模型中，在無(wú)血栓預(yù)防的情況下，根據(jù)估計(jì)的基線風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者進(jìn)行分類。即使它只在接受普外科和腹部/盆腔手術(shù)的患者中得到驗(yàn)證，許多專家認(rèn)為它也可以應(yīng)用于肥胖治療和血管手術(shù)領(lǐng)域。表2 改良的卡普里尼模型用于評(píng)估手術(shù)患者靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)

七、低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

   2014 ACC/AHA和ESC/ESA關(guān)于非心臟手術(shù)的指南建議對(duì)所有接受低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的心臟病患者進(jìn)行心電圖檢查，以檢查是否存在異常疾病，如心室肥厚和勞損、QT間期異?；蛐穆墒С?。雖然異常ECG和預(yù)后差之間并未觀察到確切的相關(guān)性。低風(fēng)險(xiǎn)患者不需要額外的心血管檢查。   另一方面,高?；颊呖赡苄枰呐K科醫(yī)師會(huì)診。為改善風(fēng)險(xiǎn)分層，對(duì)已知或懷疑HF或VHD的患者做靜息超聲心動(dòng)圖、應(yīng)激負(fù)荷試驗(yàn)（運(yùn)動(dòng)或藥物檢查，可伴影像學(xué)檢查）、標(biāo)志物檢查（NT-proBNP或肌鈣蛋白）、冠脈造影。表3 總結(jié)了術(shù)前檢查的建議。表3 不同國(guó)際指南對(duì)圍手術(shù)期應(yīng)激實(shí)驗(yàn)的推薦

八、特殊手術(shù)類型

1、血管手術(shù)

   大多數(shù)接受血管手術(shù)的患者被認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)患者，圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥發(fā)生率高(5%?15%)。研究表明，單純?yōu)闇p少血管手術(shù)后的心臟并發(fā)癥而進(jìn)行預(yù)防性血管重建術(shù)是無(wú)效的。術(shù)前評(píng)估顯示前壁大面積缺血的開腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)患者，預(yù)防性血管重建可能會(huì)受益。盡管缺乏廣泛的科學(xué)數(shù)據(jù)，但心肌血管重建術(shù)可能被推薦用于擇期非心臟前出現(xiàn)持續(xù)征象的廣泛缺血患者。

2、腹腔鏡手術(shù)

   腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)是組織損傷較小，術(shù)后肺功能恢復(fù)更佳。然而，這些手術(shù)所需的氣腹導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力增加，從而降低心臟前負(fù)荷，增加平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓和全身血管阻力。心肺功能降低或肥胖患者難以承受這些后果，因此選擇這種手術(shù)方法而非開放手術(shù)前必須仔細(xì)評(píng)估。老年人可能受益最大(如減少住院時(shí)間、減少感染率和減少失血)。

3、神經(jīng)外科手術(shù)

   在心功能受損的個(gè)體中，顱內(nèi)病變的中樞神經(jīng)源性影響造成的心血管功能紊亂(血壓波動(dòng)、心律失常、心肌缺血和神經(jīng)源性心臟休克)，可產(chǎn)生非常危險(xiǎn)的后果。此外，神經(jīng)外科手術(shù)通常被認(rèn)為具有心臟并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)。

4、胸外科手術(shù)

   心臟并發(fā)癥是胸外科圍手術(shù)期病死率的第二大常見原因，最常見的是心律失常(特別是房顫)和術(shù)后心肌梗死。接受這類手術(shù)的患者通常是吸煙人群和老年人，此類患者為心血管高風(fēng)險(xiǎn)人群。胸外科圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)分層和治療策略與其他類型的大手術(shù)、需要進(jìn)一步的心臟病評(píng)估和術(shù)前冠狀動(dòng)脈重建的患者并無(wú)區(qū)別。可以采取一些預(yù)防措施以盡量減少不良事件的發(fā)生率，如術(shù)中心電圖監(jiān)護(hù)和肌鈣蛋白測(cè)量(有助于識(shí)別心律失常和心肌缺血)。

九、圍手術(shù)期內(nèi)科優(yōu)化治療

 術(shù)前評(píng)估有助于檢查和優(yōu)化患者圍手術(shù)期的內(nèi)科治療，應(yīng)特別注意以下5類藥物: 1、β-受體阻滯藥      對(duì)正在接受長(zhǎng)期β-受體阻滯劑治療的患者，國(guó)際指南在是否繼續(xù)使用上仍存定議，尚無(wú)定論。服用β-受體阻滯劑顯著降低急性心肌梗死、快速室上性心律失常的發(fā)生率，但也顯著增加低血壓和心動(dòng)過緩風(fēng)險(xiǎn)。因此，在這種復(fù)雜的情況下，建議患者進(jìn)行個(gè)體化臨床選擇。如果要開始使用β-受體阻滯劑，應(yīng)從低劑量的選擇性β1-受體阻滯劑開始慢慢增加劑量。理想情況下，在術(shù)前1周到30d內(nèi)使靜息心率達(dá)到每分鐘60到70次。  2、他汀類藥物      雖然有證據(jù)表明，在非心臟手術(shù)前長(zhǎng)期服用他汀類藥物可有利于圍手術(shù)期功能維持，但術(shù)前開始服用他汀類藥物似乎有利有弊。他汀類藥物的主要風(fēng)險(xiǎn)是可引起肌肉病變和橫紋肌溶解，這是由于大手術(shù)后腎功能受損和麻醉期間多次使用藥物所致。圍手術(shù)期他汀類藥物使用的另一潛在局限性是缺乏注射制劑。因此，具有較長(zhǎng)的半衰期或緩釋劑型的他汀類藥物，可能有利于在術(shù)后無(wú)法口服時(shí)填補(bǔ)空缺。然而，最近兩項(xiàng)薈萃分析顯示，他汀類藥物治療組患者術(shù)后心肌梗死發(fā)生率、死亡/心肌梗死/卒中復(fù)合發(fā)生率、房顫新發(fā)病例發(fā)生率均低于對(duì)照組。此外，他汀類藥物組與對(duì)照組在卒中或短暫性腦缺血發(fā)生率、全因死亡率和心血管死亡率方面沒有顯著差異。目前觀察到的他汀類藥物治療對(duì)降低心臟事件的機(jī)制尚不清楚，可能與其多效性和降膽固醇作用有關(guān)。 3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑（ACE-I/ARBs）      只有小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究了術(shù)前繼續(xù)使用ACEI或ARB與非心臟手術(shù)前后停用ACEI或ARB的效果。數(shù)據(jù)雖然有限，但表明術(shù)前繼續(xù)使用ACEI/ARBs與術(shù)中低血壓風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，但對(duì)心血管結(jié)局(如死亡、心肌梗死、卒中、腎衰竭)無(wú)影響。非心臟手術(shù)后一天，臨床上容易發(fā)生嚴(yán)重低血壓。因此，CCS指南推薦如果患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在術(shù)前24h停用ACEI/ARBs，并在術(shù)后第2d重新服用。顯然，對(duì)于心力衰竭和左室收縮功能不全的穩(wěn)定患者，ACEI/ARBs是重要的疾病改善藥物，在非心臟手手期間繼續(xù)使用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征。 4、抗血小板藥物      術(shù)前和術(shù)后早期給予阿司匹林對(duì)死亡率或非致死性心肌梗死沒有顯著影響，但增加了大出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，權(quán)衡圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)后，應(yīng)考慮繼續(xù)長(zhǎng)期服用阿司匹林。目前，大多數(shù)外科干預(yù)可以在阿司匹林治療中進(jìn)行，而不會(huì)有過多的出血風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論如何，預(yù)計(jì)手術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血時(shí)，應(yīng)考慮停用阿司匹林。在這種情況下，建議在手術(shù)前至少3d停止服用阿司匹林(頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)患者除外)，當(dāng)與手術(shù)相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)過去(即非心臟大手術(shù)后8至10d)時(shí)重新服用阿司匹林。    非心臟手術(shù)前雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的管理不同且也仍有爭(zhēng)議。過早停用DAPT會(huì)導(dǎo)致支架血栓形成是毫無(wú)爭(zhēng)議的預(yù)測(cè)因素。根據(jù)目前的指南，圍手術(shù)期抗血小板治療需要心臟病專家、外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師進(jìn)行多學(xué)科討論，以評(píng)估血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)有新發(fā)心?；蚱渌枰狣APT的缺血性高風(fēng)險(xiǎn)特征患者，擇期手術(shù)可推遲6個(gè)月。雖然缺血性事件的風(fēng)險(xiǎn)在PCI 6個(gè)月后下降，但一些事件可能對(duì)長(zhǎng)期臨床結(jié)果有影響，需要區(qū)分哪些患者可能受益于延長(zhǎng)DAPT (> 6 - 12個(gè)月)治療。    當(dāng)P2Y12抑制劑治療需要洗脫時(shí)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行停用：氯吡格雷和替格瑞洛治療5d(術(shù)前3d停用替格瑞洛不會(huì)增加大出血的發(fā)生率)，普拉格雷治療7d。橋接抗血小板治療代表暫時(shí)性過渡的策略，在需要DAPT的患者中，靜脈注射抗血小板藥物(坎格雷洛或糖蛋白IIb或IIIa抑制劑，如替羅非班)，這種策略通常用于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高且出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者。一旦止血成功，應(yīng)在術(shù)后24h-48h使用負(fù)荷劑量恢復(fù)口服P2Y12抑制劑。特別是在出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者中，氯吡格雷(600mg而非300mg負(fù)荷劑量)優(yōu)于普拉格雷或替格瑞洛。 5、抗凝藥      口服抗凝治療的圍手術(shù)期管理應(yīng)，根據(jù)患者的缺血性風(fēng)險(xiǎn)和與特定手術(shù)或內(nèi)鏡操作相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估決定。鑒于維生素K拮抗劑的半衰期長(zhǎng)且變異大，指南建議使用低分子肝素或普通肝素的患者在大手術(shù)前5d停用，分別持續(xù)至術(shù)前12h和4h-6h。維生素K拮抗劑應(yīng)在術(shù)后第1或2天恢復(fù)使用，具體取決于止血是否充分。2018年歐洲心臟節(jié)律協(xié)會(huì)指南關(guān)于使用非維生素K口服抗凝血?jiǎng)?NOACs)在房顫患者中的作用，強(qiáng)調(diào)在出血風(fēng)險(xiǎn)低的侵入性手術(shù)中，可以在不中斷NOACs的情況下安全地進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)小的小手術(shù)。如果腎功能正常，應(yīng)在手術(shù)前24h服用最后一劑NOACs。出血風(fēng)險(xiǎn)高的外科手術(shù)，這些時(shí)間間隔增加一倍至48h-72h。最后，NOAC治療可在術(shù)后6h-8h恢復(fù)，根據(jù)止血情況的不同，這個(gè)間隔時(shí)間可能會(huì)更長(zhǎng)。表4為不同的國(guó)際指南針對(duì)圍手術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)的推薦療法。 表4 不同國(guó)際指南對(duì)圍手術(shù)期藥物使用的建議

十、生物標(biāo)志物的作用

   一些研究已經(jīng)驗(yàn)證了將生物標(biāo)志物納入術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的潛在效用，將其作為一種識(shí)別圍手術(shù)期心血管事件最高風(fēng)險(xiǎn)患者的方法。例如，在非心臟前測(cè)量的高敏肌鈣蛋白T已被證明可以為行非心臟的患者提供強(qiáng)有力的預(yù)后信息。最近的薈萃分析顯示，與RCRI單獨(dú)進(jìn)行比較，增加術(shù)前高敏肌鈣蛋白測(cè)量可改善心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)。同樣，C反應(yīng)蛋白(CRP)在預(yù)測(cè)非心臟術(shù)后圍手術(shù)期不良心血管事件方面價(jià)值也在逐步增加。

   心力衰竭時(shí)，由于室壁應(yīng)力增加，BNP和NT-proBNP在心力衰竭的任何階段都可由心肌細(xì)胞產(chǎn)生，與心肌缺血的存在與否無(wú)關(guān)，并且對(duì)長(zhǎng)期死亡率和非心臟后的不良心臟事件有額外的預(yù)后價(jià)值。術(shù)前NT-proBNP/BNP檢測(cè)與非心臟手術(shù)后30d死亡和非致死性MI獨(dú)立相關(guān)，并提高對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。然而，在獲得這些生物標(biāo)志物的時(shí)間上，不同的研究存在顯著差異。大多數(shù)研究是觀察性的，不包括對(duì)照組，也未常規(guī)測(cè)量生物標(biāo)志物。此外，也沒有數(shù)據(jù)表明針對(duì)這些生物標(biāo)志物的治療和干預(yù)可降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。

   國(guó)際指南一致認(rèn)為，術(shù)前常規(guī)生物標(biāo)志物取樣不推薦用于風(fēng)險(xiǎn)分層和預(yù)防不良心臟事件。相反，根據(jù)指南，該評(píng)估應(yīng)僅在選定的高危患者中進(jìn)行。具體來(lái)說，加拿大指南提出了一個(gè)以腦鈉肽為基礎(chǔ)的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和術(shù)后監(jiān)測(cè)流程圖。需要檢測(cè)腦鈉肽的患者(已挑選出的高?；颊?，NT-proBNP<300mg/L或BNP<92mg/L時(shí)不需要術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)，否則則需要進(jìn)行嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)測(cè)。具體來(lái)說，應(yīng)考慮在麻醉恢復(fù)室進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，測(cè)量48h-72h后的肌鈣蛋白。一項(xiàng)大型薈萃分析顯示，采用這些閾值，約7.6%的患者在非心臟前NT-proBNP/BNP值升高。肌鈣蛋白監(jiān)測(cè)被證明對(duì)識(shí)別MINS（大多發(fā)生在48h內(nèi)）非常有用，因?yàn)榻邮艽髣┝挎?zhèn)痛藥物的患者，會(huì)掩蓋缺血性癥狀。最近證據(jù)表明，在MINS確診后開始服用阿司匹林和他汀類藥物的患者30d死亡率顯著降低。也有研究表明，MINS患者服用達(dá)比加群110mg，每天2次，可降低血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且沒有明顯增加大出血風(fēng)險(xiǎn)。大型觀察性研究表明，只有8%-21%的MINS患者接受冠狀動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈造影的低使用率表明，醫(yī)師尚不確信有創(chuàng)方法對(duì)MINS患者益處更多。

十一、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估

   術(shù)前評(píng)估的最終目的是評(píng)估圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化患者病情，降低患者手術(shù)和麻醉病死率。在術(shù)前檢查中，心臟科專家仍為最常邀請(qǐng)的會(huì)診專家，但這些會(huì)診的相關(guān)性一直存在爭(zhēng)議。目前研究認(rèn)為，選擇合適的需要調(diào)整心臟風(fēng)險(xiǎn)的患者，培訓(xùn)麻醉科醫(yī)師自己評(píng)估心臟雜音，在門診使用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖或許是更好的方法。    2014年ESC/ESA指南在發(fā)表的一篇評(píng)論強(qiáng)調(diào)，麻醉科醫(yī)師在由多學(xué)科專家組成的團(tuán)隊(duì)(包括麻醉科醫(yī)師、心臟病科醫(yī)師和外科醫(yī)師)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估中發(fā)揮著主導(dǎo)作用，適當(dāng)時(shí)還需要擴(kuò)大團(tuán)隊(duì)。所選患者為經(jīng)麻醉科醫(yī)師確認(rèn)有以下情況的患者：懷疑或已知的心臟疾病，其復(fù)雜性足以導(dǎo)致圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前內(nèi)科治療優(yōu)化有望降低低危和中危手術(shù)圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)；已知或高危心臟病患者將接受高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。    術(shù)前內(nèi)科治療優(yōu)化尤其涉及到圍手術(shù)期使用β受體阻滯劑的問題，以及阿司匹林、雙聯(lián)抗血小板治療和NOACs治療的復(fù)雜性，因此圍手術(shù)期的管理將是圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì)的主要任務(wù)。此外，由于生物標(biāo)志物的作用，多學(xué)科評(píng)估亦有必要，它可以識(shí)別出在圍手術(shù)期和術(shù)后可能需要特別關(guān)注的患者(例如在ICU繼續(xù)觀察)。最后，心電圖和超聲心動(dòng)圖是麻醉科醫(yī)師最常用的兩項(xiàng)檢查。    如果需進(jìn)行中高危手術(shù)，建議有危險(xiǎn)因素的患者(根據(jù)術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)分)，或有危險(xiǎn)因素且要進(jìn)行低危手術(shù)的患者，或無(wú)危險(xiǎn)因素但年齡大于65歲進(jìn)行中危手術(shù)的患者監(jiān)測(cè)心電圖。靜息超聲心動(dòng)圖可作為高危手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估的一部分。

圖1 非心臟手術(shù)前患者心血管并發(fā)癥的評(píng)估和管理

麻海新知述評(píng)

   盡管大量的臨床試驗(yàn)和前瞻性觀察研究提高了對(duì)圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和管理的認(rèn)識(shí)，但這仍然是一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題。圍手術(shù)期檢查和治療的使用只有在針對(duì)特定的患者時(shí)才能改善其預(yù)后。在詳細(xì)的病史和體格檢查后，大多數(shù)患者不需要圍手術(shù)期心血管檢查。例如，對(duì)接受低風(fēng)險(xiǎn)的擇期非心臟的患者進(jìn)行常規(guī)圍手術(shù)期負(fù)荷試驗(yàn)沒有好處，并可能使患者多做不必要的治療，如藥物治療或血運(yùn)重建操作，最終會(huì)導(dǎo)致手術(shù)延遲。此外，在指南不支持的情況下暫停圍手術(shù)期藥物(如NOAC)會(huì)使患者預(yù)后惡化。   正如CCS指南所述，生物標(biāo)志物在高?；颊邍中g(shù)期的預(yù)測(cè)價(jià)值正在逐漸增加。此外，診斷性心血管檢查，如計(jì)算機(jī)斷層掃描，仍在不斷發(fā)展，但其在術(shù)前篩查中的價(jià)值尚不確定，值得進(jìn)一步研究。   在CCS和ESC/EHA指南中，術(shù)前停用ACE-I和ARB被認(rèn)為可以避免低血壓，而ACC/AHA指南則認(rèn)為它們的持續(xù)使用是合理的。術(shù)前評(píng)估中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估，治療醫(yī)師共同制定臨床決策，同時(shí)考慮患者的特異性均具必要性。最后，老年人在手術(shù)中占很大比例，圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，但在研究中卻較少。   為了更好地定義一些治療方法，如 β受體阻滯劑或ACE-I/ARBs，闡明生物標(biāo)志物和計(jì)算機(jī)斷層掃描的作用，減少圍手術(shù)期出血等，需要更大規(guī)模的研究來(lái)指導(dǎo)決策。同時(shí)還需要更進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估諸如遠(yuǎn)程、自動(dòng)、連續(xù)、無(wú)創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)和缺血監(jiān)測(cè)與預(yù)警系統(tǒng)，這可以大大提高數(shù)百萬(wàn)接受非心臟治療的患者的安全性。

（王瑩 編譯 卞金俊 述評(píng)）

原始文獻(xiàn)： Santangelo G, Faggiano A, Toriello F, et al. Risk of cardiovascular complications during non-cardiac surgery and preoperative cardiac evaluation. Trends Cardiovasc Med. 2021;S1050-1738(21)00069-4. doi:10.1016/j.tcm.2021.06.003

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