2016年2月，美國(guó)代謝和減肥外科學(xué)會(huì)(ASMBS)發(fā)布了減肥手術(shù)患者術(shù)前心理評(píng)估建議指南，心理因素在減肥手術(shù)的長(zhǎng)期預(yù)后中有重大的潛在影響，包括情緒適應(yīng)，堅(jiān)持術(shù)后生活方式的建議，減重的結(jié)果和共病的改善或者解決等，其結(jié)果發(fā)表于Surg Obes Relat Dis. 2016 Feb 12. pii: S1550-7289(16)00053-8。 

術(shù)前心理評(píng)估的目的

減肥手術(shù)（WLS）的社會(huì)心理評(píng)估的首要目的是為術(shù)后效果不佳及潛在的術(shù)后挑戰(zhàn)提供危險(xiǎn)因素的篩選和鑒定，最終目的是提高手術(shù)結(jié)果。術(shù)前心理評(píng)估過程的另一個(gè)重要功能是在醫(yī)生和患者之間建立一個(gè)積極、信任的健康工作關(guān)系。值得注意的是，術(shù)前心理評(píng)估是為了提高所有領(lǐng)域的手術(shù)結(jié)果。

術(shù)前心理評(píng)估方法

目前的做法：臨床訪談是術(shù)前心理評(píng)估的重要組成部分。心理測(cè)試也被大多數(shù)評(píng)估者使用。

術(shù)前心理評(píng)估領(lǐng)域

體重史

患者過去的體重史，包括減肥嘗試，是評(píng)估的一個(gè)重要組成部分。

進(jìn)食障礙癥狀

研究表明，仔細(xì)評(píng)估過去和現(xiàn)在的進(jìn)食障礙癥狀非常重要。但這種癥狀不一定是WLS的絕對(duì)禁忌證候。

暴飲暴食（BE）：飲食紊亂是WLS最常見的癥狀，評(píng)估者應(yīng)熟悉最新的暴飲暴食障礙(BED)診斷標(biāo)準(zhǔn)。建議對(duì)患者提供長(zhǎng)期的術(shù)后監(jiān)測(cè)，并告知術(shù)后反復(fù)進(jìn)食的危險(xiǎn)性，同時(shí)為治療此類問題提供解決方案。

夜間進(jìn)食綜合征（NES）：研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前NES不影響WLS預(yù)后，但術(shù)后NES可能會(huì)影響患者的體重指數(shù)和減肥效果。因此，應(yīng)評(píng)估術(shù)后NES，并通過干預(yù)與術(shù)后監(jiān)測(cè)提出相應(yīng)建議。

補(bǔ)償行為：因體重和體型原因，患者自行誘發(fā)嘔吐的行為，是WLS的禁忌癥候。WLS后，少數(shù)患者為控制體重進(jìn)行催吐，最終演變成無意識(shí)性嘔吐。

神經(jīng)性厭食癥（AN）：對(duì)于有AN史的患者，應(yīng)在術(shù)后和長(zhǎng)期隨訪時(shí)進(jìn)行教育和監(jiān)測(cè)。

其他飲食行為：少數(shù)患者無明確的飲食病癥，但可能會(huì)因飲食習(xí)慣破壞WLS效果。因此，建議根據(jù)患者的計(jì)劃、組織和實(shí)施目標(biāo)，通過指導(dǎo)及調(diào)整患者的術(shù)后飲食習(xí)慣，提高療效。

社會(huì)心理史

精神病史和心理社會(huì)功能：術(shù)前評(píng)估精神病史的目的在于確保術(shù)后預(yù)后及自我保健。目前，重度、未經(jīng)治療的精神病史被廣泛認(rèn)為是WLS的禁忌癥候。

抑郁癥：目前尚不明確術(shù)前抑郁與手術(shù)結(jié)果的關(guān)系，但術(shù)后診斷為抑郁癥的患者，其預(yù)后較差。

自殺傾向：臨床共識(shí)認(rèn)為，當(dāng)前或近期有自殺傾向是WLS的禁忌癥候。

雙目情感障礙：目前還沒有明確的證據(jù)表明，有雙目情感障礙的患者是WLS的禁忌癥候，但同時(shí)有其他精神疾病時(shí)，必須評(píng)估患者當(dāng)前的心理功能和穩(wěn)定性。

焦慮癥：焦慮癥是WLS患者常見的病癥，不同類型的焦慮癥狀對(duì)手術(shù)結(jié)果有不同的潛在影響，應(yīng)牢記某些特定的焦慮癥狀，便于術(shù)后調(diào)整治療方案。

人格障礙：研究發(fā)現(xiàn)，有人格障礙的患者在術(shù)后心理調(diào)整時(shí)會(huì)遇到更多的困難，特別是情緒不穩(wěn)、尋求關(guān)注和有自我傷害行為，因此在制定護(hù)理計(jì)劃時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行人格障礙識(shí)別。

發(fā)展與家族史：研究發(fā)現(xiàn)，歷史創(chuàng)傷不一定是WLS的禁忌癥候，但是體重明顯減輕可能會(huì)引發(fā)歷史創(chuàng)傷相關(guān)癥狀的發(fā)作或加重，因此需要在術(shù)前與患者進(jìn)行討論。

當(dāng)前和過去的心理健康治療：評(píng)估者需獲取患者的心理健康治療史，包括精神科住院史。當(dāng)患者正在接受心理健康治療，建議與主治醫(yī)生取得聯(lián)系和合作，協(xié)助完成診療檔案，并根據(jù)治療方案對(duì)WLS作適當(dāng)調(diào)整。

認(rèn)知功能：研究發(fā)現(xiàn)，若注意力缺失癥（ADD）并肥胖患者進(jìn)行WLS，可能會(huì)增加ADD的風(fēng)險(xiǎn)。因此推薦減肥團(tuán)隊(duì)與患者朋友或親屬合作，幫助患者進(jìn)行術(shù)后認(rèn)知鍛煉，遵循術(shù)后方案。

人格特質(zhì)與氣質(zhì)：研究表明，某些特定的人格特質(zhì)與肥胖有關(guān)，確定個(gè)性可提高心理評(píng)估，醫(yī)療和行為結(jié)果預(yù)測(cè)，并提出相應(yīng)策略，優(yōu)化手術(shù)結(jié)果。

當(dāng)前壓力

急性和慢性壓力可能會(huì)影響患者的WLS療效，因此可考慮推遲手術(shù)直至應(yīng)激得到良好的控制。

社會(huì)支持

WLS的研究發(fā)現(xiàn)，患者在家人和朋友的支持下接受手術(shù)，手術(shù)結(jié)果往往比較理想。

生活質(zhì)量

應(yīng)提前了解患者選擇WLS的原因，并且評(píng)估體重對(duì)其生活質(zhì)量的影響。

健康相關(guān)行為

物品的使用：應(yīng)評(píng)估患者當(dāng)前和過去是否有酗酒或?yàn)E用藥物的現(xiàn)象，包括處方藥，并進(jìn)行術(shù)后物品濫用的風(fēng)險(xiǎn)教育。

吸煙：推薦術(shù)前戒煙，并向患者說明吸煙對(duì)WLS的危害，將鼓勵(lì)戒煙作為準(zhǔn)備手術(shù)的一部分。

堅(jiān)持：術(shù)后行為方案的堅(jiān)持對(duì)手術(shù)結(jié)果有明顯影響，建議測(cè)試患者的意志，確定潛在障礙，制定干預(yù)措施，從而提高患者術(shù)后堅(jiān)持。

體育活動(dòng)：體育活動(dòng)能夠提高WLS效果及生活質(zhì)量，因此建議鼓勵(lì)患者在術(shù)前和術(shù)后有連續(xù)的體育活動(dòng)。

患者的動(dòng)機(jī)和知識(shí)

應(yīng)對(duì)患者的術(shù)后減肥期望值進(jìn)行評(píng)價(jià)，這對(duì)術(shù)前有明顯體型困擾和期望用減肥來減輕痛苦的患者是非常重要的。

動(dòng)機(jī)：評(píng)估患者的減肥動(dòng)機(jī)也是非常重要。

外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和益處的知識(shí)：患者應(yīng)了解各種手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和益處，以及術(shù)后行為方案，以免忽視WLS的風(fēng)險(xiǎn)和各種行為對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響，必要時(shí)，可以采取措施來填補(bǔ)患者的知識(shí)空白。

心理測(cè)試

心里測(cè)試有助于更廣泛和全面的臨床印象。心理測(cè)試的評(píng)估措施應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：

·  確保測(cè)量的可靠性和有效性，包括在多元化種族患者中實(shí)行；

·  應(yīng)根據(jù)試驗(yàn)確定用于減肥手術(shù)的儀器；

·  實(shí)證研究表明，儀器與手術(shù)預(yù)后方面有關(guān)；

·  通過WLS儀器評(píng)估手術(shù)與心理領(lǐng)域之間的相關(guān)性；

·  應(yīng)根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及患者的反應(yīng)指標(biāo)確定測(cè)試的程度；

·  根據(jù)患者、方案和臨床醫(yī)生確定治療的時(shí)間、自身干擾性和成本負(fù)擔(dān)；

·  臨床采訪期間，較易獲得可靠的信息。

WLS后的行為健康監(jiān)測(cè)

鑒于WLS后長(zhǎng)期隨訪的重要性，術(shù)前心理評(píng)估能夠?yàn)榻⑿袨榻】堤峁┱吆托g(shù)后護(hù)理參與者的信任連接提供寶貴的機(jī)會(huì)。有證據(jù)表明，術(shù)后心理護(hù)理對(duì)手術(shù)預(yù)后效果較好，術(shù)后生活質(zhì)量、心理功能以及精神癥狀能夠得到改善。因此在WLS前，應(yīng)制定合理的后續(xù)護(hù)理計(jì)劃，對(duì)WLS患者進(jìn)行長(zhǎng)期心理隨訪。

結(jié)論

社會(huì)心理因素、術(shù)后飲食和生活方式的建議方案，均對(duì)手術(shù)預(yù)后有顯著的潛在影響。因此，建議有健康減肥行為專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生參與患者的術(shù)前和術(shù)評(píng)估及護(hù)理。這些評(píng)估對(duì)肥胖患者的多學(xué)科治療起了重要的作用，此外，還能確定對(duì)最佳手術(shù)預(yù)后帶來挑戰(zhàn)的因素，并為患者和減肥團(tuán)隊(duì)提供了如何解決問題的建議。

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