主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)是常見(jiàn)的瓣膜性心臟病，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸升高，在發(fā)達(dá)國(guó)家，超過(guò)4%的75歲以上老年人健康受其影響。隨著老齡化進(jìn)程加快，AS嚴(yán)重威脅我國(guó)居民的健康。China-DVD研究顯示，由于衰弱、合并多種合并癥等原因，我國(guó)70歲以上老年瓣膜性心臟病患者的干預(yù)治療率明顯降低，且有超過(guò)10%的患者因恐懼而拒絕外科手術(shù)。

PARTNER研究表明，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVR)可顯著降低不適于外科手術(shù)AS患者的5年全因死亡率。經(jīng)過(guò)十余年的發(fā)展，大規(guī)模臨床研究證實(shí)TAVR已成為外科手術(shù)高危、中危甚至低危患者的重要治療手段。

2021年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)瓣膜性心臟病管理指南中TAVR和外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(SAVR)均為Ⅰ類推薦，將TAVR提到了與SAVR同等重要的地位。然而，由于高齡、衰弱、運(yùn)動(dòng)能力低下且合并腎功能不全、糖尿病、腦血管病、慢性阻塞性肺疾病等多種合并癥等特點(diǎn)，TAVR患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月甚至1年后體力活動(dòng)水平仍較低，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。

心臟康復(fù)(CR)為心血管疾病患者在急性期、恢復(fù)期、維持期以及整個(gè)生命過(guò)程中提供全面和全程的生理、心理及社會(huì)管理服務(wù)。目前各國(guó)指南均將CR列為心血管疾病防治的Ⅰ類推薦。研究表明，CR為 TAVR術(shù)后患者帶來(lái)了一系列臨床獲益。本文旨在對(duì)目前國(guó)內(nèi)外TAVR術(shù)后患者CR研究中的CR方案、臨床獲益證據(jù)和國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)做一綜述。

一、TAVR術(shù)后患者的CR方案

CR是一門(mén)融合了心臟病學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)、心身醫(yī)學(xué)和行為醫(yī)學(xué)的學(xué)科體系，為心血管疾病患者制定藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、飲食處方以及提供健康教育、心理支持、戒煙和危險(xiǎn)因素管理等多學(xué)科醫(yī)療服務(wù)。CR在全球已開(kāi)展多年，其療效已獲得大量臨床研究證據(jù)，ESC、歐洲預(yù)防心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)和中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)均將CR列為心血管疾病防治的Ⅰ類推薦。

CR的標(biāo)準(zhǔn)模式包括3期：院內(nèi)Ⅰ期CR、院外早期Ⅱ期CR(門(mén)診或CR中心康復(fù))和院外長(zhǎng)期Ⅲ期CR(居家或社區(qū)CR)。心血管疾病急性期住院時(shí)間一般在7d左右，因此院內(nèi)Ⅰ期CR又稱住院期CR。

目前，TAVR術(shù)后患者的CR方案多以運(yùn)動(dòng)處方為基礎(chǔ)，涵蓋健康教育、生活方式和飲食指導(dǎo)、心理支持等多維、綜合康復(fù)干預(yù)，其中有6項(xiàng)臨床研究的CR方案為單純運(yùn)動(dòng)處方。盡管現(xiàn)有研究缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)動(dòng)處方，但運(yùn)動(dòng)處方的實(shí)施基本在臨床醫(yī)生和(或)物理治療師的監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行。目前住院期CR的運(yùn)動(dòng)處方以低、中強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)為主，輔以呼吸訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)和心理支持，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)“自我主觀勞累用力程度Borg評(píng)分”制定，見(jiàn)表1；Ⅱ期CR方案包括單純運(yùn)動(dòng)處方、健康教育、營(yíng)養(yǎng)管理、心理支持等多種不同的綜合康復(fù)干預(yù)，其中運(yùn)動(dòng)處方以有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻訓(xùn)練為主，干預(yù)時(shí)長(zhǎng)從2周、3周、6周、8周至12周不等，運(yùn)動(dòng)頻率為1次/周(60~90min)、3次/周或4~6次/周，見(jiàn)表2。

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的制定：有氧運(yùn)動(dòng)根據(jù)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)誘發(fā)癥狀對(duì)應(yīng)的強(qiáng)度、≤70%預(yù)計(jì)心率或70%~85%峰值心率，或40%~70%峰值攝氧量或基于自我主觀勞累用力程度Borg評(píng)分制定；抗阻訓(xùn)練則根據(jù)一次最大負(fù)荷量(l-RM，即僅能完成一次的負(fù)荷重量)的30%~50%或50%~60%(30%1-RM起始)或基于自我主觀勞累用力程度Borg評(píng)分制定。抗阻訓(xùn)練的方式包括啞鈴和握力器、彈力帶、器械等。其他運(yùn)動(dòng)方式見(jiàn)表1和表2。關(guān)于健康教育、生活方式和飲食指導(dǎo)等方面的具體干預(yù)方法，現(xiàn)有臨床研究均未詳細(xì)說(shuō)明。

目前僅2項(xiàng)研究報(bào)道TAVR術(shù)后患者居家CR方案，為T(mén)AVR術(shù)后患者居家CR的安全性和可行性提供了臨床依據(jù)(表3)。但這2項(xiàng)研究的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度都缺乏有效監(jiān)督機(jī)制，有待進(jìn)一步研究探索更多安全、有效的居家CR方案，為T(mén)AVR術(shù)后患者提供循證證據(jù)。

在TAVR術(shù)后CR安全性方面，Ⅱ期CR和居家CR過(guò)程中均未發(fā)生相關(guān)不良事件，提示TAVR術(shù)后患者進(jìn)行CR是安全的。Pressler等的研究納入30例TAVR術(shù)后患者，以1：1的比例隨機(jī)分為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組和常規(guī)護(hù)理組，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組患者進(jìn)行8周監(jiān)護(hù)下的有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻訓(xùn)練；結(jié)果顯示，患者在CPET和1-RM評(píng)估過(guò)程中均未發(fā)生不良事件，且運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腎功能和血N末端B型利鈉肽原水平均無(wú)明顯影響。

二、TAVR術(shù)后患者CR的臨床獲益證據(jù)

TAVR在全球的應(yīng)用越來(lái)越普及，但關(guān)于TAVR術(shù)后CR的研究仍然較少。近期CopenHeart橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，TAVR術(shù)后患者由于衰弱、存在多種合并癥以及缺乏參加CR經(jīng)驗(yàn)等原因，CR轉(zhuǎn)診率和參與率均較低。盡管如此，現(xiàn)有16項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，CR可為T(mén)AVR術(shù)后患者帶來(lái)一系列臨床獲益，包括運(yùn)動(dòng)能力、心理、生活質(zhì)量、衰弱、身體活動(dòng)水平、營(yíng)養(yǎng)和失能等方面的改善。

住院期CR和Ⅱ期CR均可顯著提高TAVR術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)能力，包括有氧運(yùn)動(dòng)能力、肌力、肌耐力以及柔韌性和平衡功能等?？傮w而言，住院期CR表現(xiàn)在出院時(shí)6分鐘步行距離(6MWD)的提高，而Ⅱ期CR除了提高有氧運(yùn)動(dòng)能力外，還能改善肌力與肌耐力，其中有氧運(yùn)動(dòng)能力提高主要體現(xiàn)在6MWD、簡(jiǎn)易體能狀況以及CPET的峰值功率、峰值攝氧量、無(wú)氧閾水平、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間的改善。Zanettini等和Pressle等對(duì)參與Ⅱ期CR的 TAVR術(shù)后患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)12~24個(gè)月的隨訪，結(jié)果未觀察到運(yùn)動(dòng)能力的長(zhǎng)期獲益，可能與老年TAVR患者老年退行性改變有關(guān)。在接受居家CR的 TAVR術(shù)后患者中也未觀察到運(yùn)動(dòng)能力的改善，可能與非臨床醫(yī)生或物理治療師指導(dǎo)下運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有關(guān)，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度沒(méi)有保障。

CR對(duì)患者心理狀態(tài)的影響尚存在爭(zhēng)議。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)3周運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合心理支持顯著改善TAVR術(shù)后患者醫(yī)院焦慮和抑郁量表(HADS)的焦慮評(píng)分，但對(duì)HADS的抑郁評(píng)分無(wú)明顯獲益，且長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重抑郁癥的TAVR術(shù)后患者比例并未隨時(shí)間推移而發(fā)生變化。Imran等發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以及行為心理學(xué)專家指導(dǎo)下的壓力和情緒管理僅改善了患者的抑郁狀態(tài)，對(duì)焦慮狀態(tài)無(wú)明顯影響。另有研究發(fā)現(xiàn)單純運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合心理支持、營(yíng)養(yǎng)管理等綜合CR對(duì)TAVR術(shù)后患者的HADS焦慮和抑郁狀態(tài)均無(wú)改善作用。有待大樣本隨機(jī)對(duì)照研究提供更多的臨床證據(jù)。

研究顯示，住院期CR和Ⅱ期CR均可提高TAVR術(shù)后患者的日常生活活動(dòng)能力。此外，CR可提高TAVR術(shù)后患者的生活質(zhì)量，改善堪薩斯城心肌病問(wèn)卷(KCCQ))、SF-12(生理和心理總評(píng)分)和SF-36(軀體功能)評(píng)分。少量研究報(bào)道，CR對(duì)患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量無(wú)顯著影響 (SF-12或KCCQ)，可能與長(zhǎng)期居家運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度難以維持有關(guān)。衰弱是影響老年TAVR術(shù)后患者日常生活能力和生活質(zhì)量的重要因素。研究顯示，CR可顯著改善TAVR術(shù)后患者的衰弱水平，包括改善患者的功能獨(dú)立性和衰弱指數(shù)，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

三、TAVR術(shù)后患者CR的相關(guān)臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)建議

盡管缺乏大規(guī)模TAVR術(shù)后患者CR臨床循證證據(jù)，2020年ESC心血管疾病患者運(yùn)動(dòng)心臟病學(xué)和運(yùn)動(dòng)指南、2020年更新的歐洲預(yù)防心臟病學(xué)會(huì)二級(jí)預(yù)防和康復(fù)立場(chǎng)聲明、美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)CR指南第6版(2021)和中國(guó)TAVR術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)(2020)均推薦TAVR術(shù)后患者盡快接受CR治療。指南建議，患者進(jìn)行CR治療前均應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，并強(qiáng)調(diào)管理高血壓、糖尿病以及冠心病等合并癥的重要性。

TAVR術(shù)前進(jìn)行預(yù)康復(fù)的建議如下：有癥狀的嚴(yán)重AS是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的絕對(duì)禁忌證；無(wú)癥狀患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)低于誘發(fā)癥狀發(fā)生的閾值強(qiáng)度。TAVR術(shù)后患者CR治療前必須再次行超聲心動(dòng)圖檢查，以評(píng)估生物瓣膜功能、左心室功能、左心室重構(gòu)、左心室射血分?jǐn)?shù)以及是否存在瓣周漏、心包積液和胸腔積液等情況。

中國(guó)專家共識(shí)闡述了TAVR圍術(shù)期康復(fù)、門(mén)診康復(fù)、居家康復(fù)和康復(fù)隨訪流程；建議康復(fù)前進(jìn)行臨床綜合評(píng)估，包括病史、一般功能、衰弱、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、認(rèn)知功能、心理、生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)能力及日常生活能力等評(píng)估，以了解患者的整體情況，進(jìn)行相應(yīng)綜合康復(fù)干預(yù)；并強(qiáng)調(diào)術(shù)后監(jiān)護(hù)病房早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)前進(jìn)行配合程度(S5Q)、MRC肌力測(cè)試、重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)譫妄評(píng)估(CAM-ICU)和移動(dòng)能力評(píng)估(MRMI)評(píng)估。

CR方案包括運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)管理、戒煙、心理支持和呼吸訓(xùn)練等，有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練、柔韌性和平衡功能訓(xùn)練是重要的運(yùn)動(dòng)方式，其中有氧運(yùn)動(dòng)是TAVR術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)處方的基礎(chǔ)，同時(shí)應(yīng)重視抗阻訓(xùn)練。目前指南建議基于CPET、Borg評(píng)分或40%~80%預(yù)計(jì)心率來(lái)制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方。對(duì)于術(shù)后進(jìn)行機(jī)械通氣和(或)合并呼吸功能障礙，尤其合并心力衰竭的患者，應(yīng)進(jìn)行呼吸肌功能訓(xùn)練或其他呼吸物理治療。2019年韓國(guó)CR臨床實(shí)踐指南和2017年蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)發(fā)布的CR臨床實(shí)踐指南均未對(duì)TAVR術(shù)后CR給出明確的建議。

四、小結(jié)與展望

現(xiàn)有臨床證據(jù)表明，TAVR術(shù)后患者進(jìn)行住院期和(或)院外CR治療是安全、有效的，可顯著改善患者的運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)、衰弱、短期生存率。但目前仍存在以下幾個(gè)方面的局限：(1)缺乏TAVR術(shù)后患者的基線整體功能狀態(tài)數(shù)據(jù)，包括健康相關(guān)體適能(心肺功能、肌力與肌耐力、柔韌性和平衡功能等)、營(yíng)養(yǎng)狀況、精神狀態(tài)、生活質(zhì)量等；(2)缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)評(píng)估CR對(duì)于TAVR術(shù)后患者的益處；(3)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的TAVR術(shù)后CR方案，尤其是缺乏安全、有效的居家CR方案。

參考文獻(xiàn)

1.經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后患者心臟康復(fù)研究進(jìn)展.中國(guó)循環(huán)雜志2022年4月第37卷第4期

來(lái)源：醫(yī)心   排版：醫(yī)心編輯部

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