2023年，我國商業(yè)健康險(xiǎn)市場原保費(fèi)規(guī)模為9035億元，較前一年同期增長4.4%，經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，中國商業(yè)健康險(xiǎn)已成長為一個(gè)近萬億元級(jí)別的市場。但是，往未來看，健康險(xiǎn)離銀保監(jiān)會(huì)提出的“2025年力爭達(dá)到2萬億元”的倡議目標(biāo)還相去甚遠(yuǎn)，往過去看，商業(yè)健康險(xiǎn)相比幾年前的增速已經(jīng)明顯降速，整個(gè)行業(yè)陷入一系列瓶頸中。

一個(gè)可喜的趨勢是，圍繞保險(xiǎn)公司做服務(wù)的TPA（醫(yī)療保險(xiǎn)第三方管理公司）公司，近年來有了較大的發(fā)展。服務(wù)上的變化是，以往TPA公司做的主要服務(wù)是就醫(yī)綠通、線上問診等健管服務(wù)，而現(xiàn)在服務(wù)拓展到了居家養(yǎng)老、上門護(hù)理、陪診等更廣闊的養(yǎng)老服務(wù)；產(chǎn)品上的變化是，以往只是健康險(xiǎn)產(chǎn)品會(huì)采購TPA的健康管理服務(wù)，而現(xiàn)在養(yǎng)老險(xiǎn)、增額終身壽險(xiǎn)等眾多保險(xiǎn)產(chǎn)品，都配置了TPA公司提供的健管服務(wù)。

在商業(yè)上，《健聞咨詢》了解到，有公司一年時(shí)間就實(shí)現(xiàn)了數(shù)倍增長，還有多家頭部TPA公司業(yè)績都保持在100%以上的增速。

在醫(yī)療健康行業(yè)創(chuàng)業(yè)，有兩大支付方，一是藥企，二是保險(xiǎn)。過往，圍繞藥企的服務(wù)是變現(xiàn)的主流，圍繞保險(xiǎn)的服務(wù)很容易被忽視?！督÷勛稍儭妨私獾剑湍兰?、愛康國賓等醫(yī)療服務(wù)供給方近年來都設(shè)立了自己的TPA公司，業(yè)務(wù)增長態(tài)勢向好。

一位健康險(xiǎn)創(chuàng)業(yè)者告訴《健聞咨詢》，如果粗略估算，用健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模乘以健康管理服務(wù)20%的支付上限，那健康險(xiǎn)TPA至少是一個(gè)千億元級(jí)賽道。

這是一塊誘人但隱秘的蛋糕。

在過去很長一段時(shí)間里，健康管理服務(wù)一直是商業(yè)健康險(xiǎn)的專屬權(quán)益。

以市面上比較火熱的百萬醫(yī)療險(xiǎn)為例，多數(shù)百萬醫(yī)療險(xiǎn)在重疾醫(yī)療、住院報(bào)銷、特藥費(fèi)用等基礎(chǔ)保障外，都會(huì)單獨(dú)延伸出一塊健管服務(wù)包，包括就醫(yī)綠通、名醫(yī)掛號(hào)、上門護(hù)理、線上問診等等。根據(jù)保單價(jià)格不同，服務(wù)組合不同，權(quán)益次數(shù)也不同。

從健康險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)初衷來看，嵌入健康管理的權(quán)益，讓用戶更及時(shí)方便地享受到醫(yī)療服務(wù)，能夠降低重疾的發(fā)生概率，減少保險(xiǎn)賠付。在這個(gè)所謂“管理式醫(yī)療”的理想邏輯下，用戶、商業(yè)保險(xiǎn)公司，以及作為兜底的基本醫(yī)保，都會(huì)從中受益。

因此，國家層面也一直在鼓勵(lì)推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)公司，擴(kuò)充健管服務(wù)的比重。最有代表性的事件是，2019年中國銀保監(jiān)會(huì)修訂《健康保險(xiǎn)管理辦法》，將健康險(xiǎn)中健管服務(wù)占凈保費(fèi)的比例提升至20%，而在2012年出臺(tái)的舊版中，這一比例的上限為12%。

隨著健康+保險(xiǎn)的聯(lián)系愈發(fā)密切，另一種商業(yè)邏輯也開始浮出水面。一位從業(yè)十?dāng)?shù)年的資深保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人告訴《健聞咨詢》，過去的三四年里，健管服務(wù)作為附贈(zèng)權(quán)益，開始密集出現(xiàn)在以增額壽為主的壽險(xiǎn)和其它養(yǎng)老金產(chǎn)品中，“這兩類產(chǎn)品，如果是找我們出單的保司，基本上都會(huì)配健管服務(wù)?！?/p>

以某頭部合資公司旗下的一款增額壽產(chǎn)品為例，在該產(chǎn)品的宣傳手冊中，除了本身的固定收益和分紅收益外，最大的亮點(diǎn)來自于以住院護(hù)理為核心的增值服務(wù)，當(dāng)中包含了1000元的急救車津貼、3天專業(yè)護(hù)工、5次上門康復(fù)理療以及全年無限次的醫(yī)療咨詢。

“養(yǎng)老金和壽險(xiǎn)搭配健管服務(wù)，是兩種完全不一樣的產(chǎn)品邏輯?！绷智桑ɑ┦且患抑行鸵?guī)模保司健管服務(wù)采購的負(fù)責(zé)人，她告訴《健聞咨詢》，養(yǎng)老金和壽險(xiǎn)的主要功能是財(cái)富的保值增值，因此早前各家保司都是圍繞收益水平做文章，但做了幾年之后，大家發(fā)現(xiàn)卷收益已經(jīng)卷不動(dòng)了。

“保險(xiǎn)是一個(gè)極度內(nèi)卷的行業(yè)。所有的保險(xiǎn)銷售員，在面對(duì)客戶時(shí)都必須回答同一個(gè)問題，你的產(chǎn)品和其它公司的產(chǎn)品有什么區(qū)別。如果在收益層面做不出差異化，就要找別的抓手，健管服務(wù)是比較理想的選擇，能夠做出很多種組合方案?！?/p>

另一方面，健管服務(wù)的本質(zhì)是醫(yī)療，這也是很多頭部保司深度布局的主戰(zhàn)場。林巧表示，在行業(yè)里，凡是大型規(guī)模的保司，或多或少都有自建的醫(yī)療體系和供應(yīng)商網(wǎng)絡(luò)，比如平安、太保、泰康等等，這些保司的健管服務(wù)資源更豐富，產(chǎn)品也做得更細(xì)。而大部分中小規(guī)模保司是被“逼上梁山”，只能靠采購TPA（醫(yī)療保險(xiǎn)第三方管理公司）的服務(wù)補(bǔ)上這塊。

但不管是依靠自建還是外采，對(duì)于養(yǎng)老金和壽險(xiǎn)產(chǎn)品來說，附贈(zèng)健管服務(wù)作為某種營銷手段，都是保司的支出成本，因此大多數(shù)公司都會(huì)嚴(yán)格把控這塊的投入。

以林巧所在的保司為例，相較于健康險(xiǎn)中20%的成本上限，養(yǎng)老金和壽險(xiǎn)產(chǎn)品的這一比例大約在1%-2%之間。以線上問診服務(wù)為例。假設(shè)某款產(chǎn)品的附贈(zèng)權(quán)益中包括了無限次的線上問診，保司通過打包方式向TPA公司購買了這項(xiàng)服務(wù)，并把這部分費(fèi)用平攤到每一份保單中，最后保險(xiǎn)公司為此支付的成本只需要幾毛錢，甚至幾分錢。

“這些服務(wù)和產(chǎn)品本身并沒有太多關(guān)聯(lián)，使用率也不會(huì)很高，大概在2%-3%左右，所以保司能夠把總體的采購費(fèi)用壓得很低。”林巧表示。

盡管產(chǎn)品定位偏于雞肋，但因?yàn)橛辛吮ｋU(xiǎn)公司這個(gè)強(qiáng)大的買單方，健管服務(wù)市場已經(jīng)被快速催熟，誕生出了一條千億元級(jí)別的細(xì)分賽道。

從類別來看，主流的健管服務(wù)大致可以分為線上和線下兩塊。線上的比較簡單，以在線問診和藥品的網(wǎng)購折扣為主。線下的服務(wù)外延則要豐富很多，最基本的兩項(xiàng)是就醫(yī)綠通和預(yù)約掛號(hào)，這也是各家保險(xiǎn)公司的標(biāo)配權(quán)益。此外，針對(duì)不同人群，還有專家會(huì)診、就醫(yī)陪診、院內(nèi)護(hù)工、上門護(hù)理等。

“線下服務(wù)的權(quán)益，價(jià)值感會(huì)更高一點(diǎn)，客戶也比較認(rèn)?！鼻笆霰ｋU(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人告訴《健聞咨詢》，以院內(nèi)護(hù)工為例，市場價(jià)格一天就是300元左右，如果產(chǎn)品里能送個(gè)3-5天的護(hù)工權(quán)益，對(duì)成交的幫助很大。

在大部分情況下，每一項(xiàng)服務(wù)背后，都有對(duì)應(yīng)的TPA公司，他們存在于保司的采購目錄里，供甲方搭配使用。當(dāng)然，也會(huì)有一些規(guī)模更大的TPA公司，能夠提供跨品類、跨區(qū)域的解決方案?！斑@類公司對(duì)接的往往都是保險(xiǎn)公司總部，覆蓋的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多，整合的服務(wù)類型也比較豐富，議價(jià)能力也更強(qiáng)，是行業(yè)金字塔的頂端?！币晃槐ｋU(xiǎn)行業(yè)的資深從業(yè)者表示。

在健管服務(wù)領(lǐng)域，保險(xiǎn)公司和TPA公司并非單純的采購關(guān)系，而是要基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判進(jìn)行博弈。

一個(gè)最常見的合作模式是，保司按照人頭，即保單量向TPA公司采購服務(wù)。比如一份體檢權(quán)益，市場價(jià)格是200元。在報(bào)價(jià)前，TPA公司會(huì)根據(jù)產(chǎn)品形態(tài)提前做出使用率的測算，假設(shè)測算使用率是50%，那么TPA公司給保險(xiǎn)公司的打包均價(jià)就是100元。如果真實(shí)使用率超過50%，TPA公司自己兜底，如果不到50%，結(jié)余部分就是純利。

這幾年，健康管理領(lǐng)域的TPA公司，發(fā)展勢頭猶如火箭般躥升。《健聞咨詢》曾經(jīng)報(bào)道過的某家健管公司，營收規(guī)模從幾千萬元增長到5億元，僅用了一年時(shí)間。另一家頭部公司優(yōu)加健康，近幾年的營收增速始終保持在150%以上。

這塊隱秘而誘人的蛋糕，已經(jīng)引來了諸多業(yè)務(wù)關(guān)聯(lián)方的覬覦。比如，以體檢業(yè)務(wù)為核心的TPA公司樂薦，其創(chuàng)始人黃飛燕曾在2004年和丈夫張黎剛共同創(chuàng)立了愛康網(wǎng)，也就是今天愛康國賓的前身。和睦家背后的新風(fēng)天域，則孵化了柏盛健康，和各大保司合作開發(fā)產(chǎn)品，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋全國近3000家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保費(fèi)規(guī)模上億元。

“這個(gè)行業(yè)做營收很容易，但做利潤很難?！币晃唤】倒芾砉镜膭?chuàng)始人告訴《健聞咨詢》，TPA公司的甜蜜期很短暫，通過按保單結(jié)算和高估使用率，確實(shí)可以從保司拿到不小的利潤空間。但當(dāng)保司意識(shí)到使用率被高估后，就會(huì)要求TPA公司降低結(jié)算價(jià)格，或者按實(shí)際發(fā)生量來付費(fèi)。

好人生科技CEO章智云告訴《健聞咨詢》，早幾年，資本最為火熱的時(shí)候，也是行業(yè)里最混亂的時(shí)候。一些拿了融資的創(chuàng)業(yè)公司為了做大營收，會(huì)以極低的利潤甚至貼錢為保司提供服務(wù)，最后大都因?yàn)榉?wù)跟不上被市場淘汰。

而在她看來，無論是作為健康險(xiǎn)的附屬權(quán)益還是其它險(xiǎn)種的增值服務(wù)，設(shè)計(jì)健管服務(wù)的初心不能走偏。

“健管服務(wù)的核心目的只有一個(gè)，就是讓用戶更健康。事實(shí)上，無論是降低健康險(xiǎn)的賠付壓力，還是延長養(yǎng)老險(xiǎn)和壽險(xiǎn)的資金使用期限，大家都可以在這個(gè)框架里講好自己的故事，只是要把眼光放得更長遠(yuǎn)一些?！?/p>

文 / 毛曉瓊

編輯 / 龐貝貝