中國醫(yī)療保險市場存在著相互矛盾的兩個特點：一方面，基本醫(yī)療保險幾乎已經(jīng)實現(xiàn)全民覆蓋；另一方面，基本醫(yī)保距離為民眾提供足夠的安全保障還存在明顯差距。老百姓大量儲蓄，以確保當自己或家人突發(fā)大病時能夠支付高昂的醫(yī)療費。面對這樣的挑戰(zhàn)，政府在不斷加大醫(yī)保投入的同時，也在積極尋求公共保險以外的渠道，以期實現(xiàn)更加完善的醫(yī)保覆蓋。
全民醫(yī)?，F(xiàn)存的缺口為商業(yè)保險公司進入中國這個世界上最大的市場提供了誘人的機會。但是面臨復雜的市場格局，商業(yè)保險公司進軍中國市場前還有很多艱巨的準備工作要做。
為了深入了解中國醫(yī)療保險市場的現(xiàn)狀，我們首先分析在醫(yī)保幾乎實現(xiàn)全民覆蓋的情況下，個人仍難以承受高昂醫(yī)療費的原因。接著審視中國商業(yè)健康險的市場格局，并探尋為何商業(yè)保險公司在面對巨大市場機會的同時面臨重重挑戰(zhàn)。最后，我們討論了商業(yè)保險公司在當前制定中國戰(zhàn)略時應該考慮的幾大關鍵問題以及成功要素。
剖析現(xiàn)狀
通過對當前醫(yī)保制度的分析，我們發(fā)現(xiàn)如下局限性：醫(yī)療費個人支付比例過高、很多藥品不包括在醫(yī)保報銷范圍之內(nèi)、以及保險條款不夠靈活等原因，使得醫(yī)保的保障功能大打折扣。
自付比例過高
毫無疑問，新醫(yī)改在擴大醫(yī)保覆蓋面，以及政府對三大公共醫(yī)保體系的資金投入方面已經(jīng)取得了很大的成績。然而，病人自身仍然需要承擔很大比例的醫(yī)療費。
住院病人的醫(yī)療費用，尤其是涉及到復雜、昂貴的檢查或?qū)＠幤窌r，很容易就會達到個人年收入的幾倍。對于像糖尿病這類主要在門診治療的慢性疾病，當前的報銷比例仍然較低。盡管各個城市和地區(qū)之間差距較大，但總體來講，醫(yī)保的自付比例都是相當高的。對于新農(nóng)合的參保人員，自付比例甚至超過90%。由此導致罹患慢性疾病的參保人群常常沒有被及時診斷，治療不當，以及引發(fā)并發(fā)癥等。與此同時，過低的報銷總金額上限，也很可能造成急性或慢性的重癥患者不得不自己支付醫(yī)療費用的很大部分。
最后，醫(yī)保的報銷藥品的清單經(jīng)常將最新的藥品和治療方法排除在報銷范圍之外，或者限定很低的報銷比例。比如，對于治療自身免疫性疾病或惡性腫瘤的新型生物藥就屬于這種情況。
據(jù)估計，醫(yī)療費的自付比例一直居高不下 ，約占全國醫(yī)療總支出的35%。而且這個數(shù)字仍可能低估了問題的嚴重程度，因為很多病患會因為保額不足而過早放棄了必要的預防和治療措施，致使自費比例很高的那部分醫(yī)療服務被人為抑制，沒有得以發(fā)生。
醫(yī)保政策靈活度低
全民醫(yī)保的條款缺乏靈活度，參保人無法按照自身需求和支付意愿更有針對性地選擇保險產(chǎn)品。如單間病房被排除在報銷范圍之外，即使病人愿意自付單間病房價格超額的部分，醫(yī)保的政策也是不允許的。
全民醫(yī)保的上述局面在中短期內(nèi)不太可能有很大改變，這實際上反映出政府對于建立一個可持續(xù)發(fā)展的社會福利體系的能力還缺乏足夠的信心。例如，即便在一些富裕城市，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險目前有很大的盈余的情況下，由于人口老齡化和相對較早的退休年齡，醫(yī)保仍然面臨資金短缺的壓力，估計到2017年左右，盈余將可能演變?yōu)槌嘧?。事實上，北京和上海的城?zhèn)居民醫(yī)療保險已經(jīng)出現(xiàn)赤字，而上海規(guī)模更為龐大的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險也已經(jīng)呈現(xiàn)負結(jié)余的局面。
面對全民醫(yī)保赤字的隱憂，商業(yè)保險將很有可能在解決這一問題上發(fā)揮重要作用。這與政府的規(guī)劃也是高度吻合的：全民醫(yī)保覆蓋基本醫(yī)療服務，商業(yè)保險來滿足市場上的多元化需求。政府還制定了積極發(fā)展商業(yè)健康險的目標，并鼓勵企業(yè)和個人加入商業(yè)健康保險計劃。2012年3月國務院在“十二五”醫(yī)改目標中, 進一步強化了這一政策。
商業(yè)保險的市場概覽
中國的市場環(huán)境為商業(yè)健康險公司的進入提供了獨特的機遇。麥肯錫研究表明，目前中國城市中大約30%的居民已經(jīng)購買了部分商業(yè)健康險種，而另外20%左右的居民計劃在不久的將來購買某些形式的商業(yè)健康險。 在大眾市場（家庭月收入低于4,500元人民幣），商業(yè)健康的險滲透率為27%，在中上收入階層（家庭月收入在4500元-1.1萬元之間），滲透率增至近40%，而大眾富裕人群（家庭月收入超過1.1萬元）中的滲透率則增至50%以上。
這些數(shù)字乍一看非?？捎^，但實際上，健康險市場并不像數(shù)字顯示的那樣完善，無論是保險公司還是消費者均不夠成熟。個人購買的商業(yè)健康險產(chǎn)品往往是作為附加險購買的，即作為儲蓄產(chǎn)品、人壽保險或意外險捆綁產(chǎn)品的一部分。
我們在近期對1000多名消費者進行的醫(yī)療相關問題的調(diào)查研究進一步表明，大多數(shù)消費者并不了解其購買的商業(yè)健康險的具體細節(jié)：中只有不到20%的受訪者認為他們完全理解其保單的內(nèi)容 。這個問題并不應歸咎于消費者的無知, 而是因為保險公司極少采用以消費者為中心的業(yè)務模式，真正用消費者能夠理解的語言來解釋其保險產(chǎn)品的價值。保險公司感到，在銷售比較復雜且保費較高的健康險產(chǎn)品時遇到很大的挑戰(zhàn)，很多的中國消費者不能完全理解健康險需要長期持續(xù)投資的概念，向他們解釋該類產(chǎn)品的價值非常困難，因而這類險種的市場接受程度普遍偏低。
對于醫(yī)院，商業(yè)健康險的重要性逐漸顯現(xiàn)出來。由于很多醫(yī)院受到醫(yī)保總額控制的局限，醫(yī)生們在選擇診療方案時，往往很受制約。而商業(yè)保險給醫(yī)生提供了很大的自由度。在麥肯錫近期對公立醫(yī)院的100多名醫(yī)生進行的調(diào)查中，大約有2/3的醫(yī)生表示商業(yè)健康險更利于他們?yōu)榛颊咛峁┳罴训脑\療方案。
最后要提到的是，雇主和員工雙方都認為商業(yè)健康險是工作待遇的一個重要組成。很多雇主已經(jīng)改善了員工的健康福利制度，以吸引國內(nèi)的頂尖人才。
為何商業(yè)保險公司仍舉步維艱?
既然四個主要的利益相關方 (政府、消費者、醫(yī)院和雇主) 一致認識到商業(yè)健康險的優(yōu)點，為什么中國的商業(yè)健康險市場不能得到蓬勃發(fā)展呢？中國商業(yè)健康險年總保費僅為560億元, 而同期的壽險為1萬億元，意外險為790億元。 加之當前健康險的盈利情況普遍不盡人意，即使是行業(yè)領先公司也很難盈利，使得商業(yè)健康險市場的前景更加具有挑戰(zhàn)性。
對于商業(yè)保險公司而言，目前中國健康險市場的困境可以歸納為以下幾大因素：
對客戶需求缺乏了解
中國大多數(shù)的健康險產(chǎn)品僅針對有限的疾病種類提供一定程度的財務保障。例如，對于重大疾病，保險公司只為參保人支付一筆一次性的費用，而不是從長期幫助保障健康的角度提供價值。這類產(chǎn)品往往并不成功，因為它不能滿足客戶的兩大需求：
– 獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務：麥肯錫在2012年的病人及醫(yī)生調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，對于較富裕（也最有可能購買健康險）人群而言，經(jīng)濟補償并不是他們唯一的考量，甚至未必是最重要的考量。 2/3的受訪者提到了對公立醫(yī)院醫(yī)療服務水平以及價格的不滿。然而，目前大多數(shù)的商業(yè)健康險并沒有就醫(yī)療服務水平推出有針對性的產(chǎn)品。
– 獲得全面無憂的保障：目前的全民醫(yī)保制度，讓消費者在重大疾病面前無法做到 “安枕無憂”。加之很多消費者并不完全理解商業(yè)健康險產(chǎn)品，進一步加劇了他們的不安全感。
目前這些未被滿足的市場需求說明，商業(yè)健康險公司需要實施根本性的變革，為`中國客戶提供有價值的產(chǎn)品，不但要滿足他們實際的需要，還要贏得他們心理上的認同。只有那些深入了解客戶并真正解決其問題的產(chǎn)品才能把握住市場先機。
缺少標準化數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險專業(yè)能力
成熟的醫(yī)療健康市場應能夠提供全面且標準化的數(shù)據(jù)體系以及健全的病歷系統(tǒng)，保險公司因而能夠有依據(jù)有針對性地推出健康保險產(chǎn)品，更好管理承保的風險，建立妥善的理賠和報銷流程，甚至對參保人員的健康進行管理。但是上述條件在當前的中國醫(yī)療衛(wèi)生體系中尚不具備。
產(chǎn)品差異化不足
由于缺少高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，導致保險公司無法提供差異化的產(chǎn)品和服務，所有的公司開展同質(zhì)化競爭。例如，人保、平安、昆侖以及和諧健康保險等大型本土公司，全都提供類似的產(chǎn)品組合，包括 “重大疾病”險（如惡性腫瘤）、住院補貼、報銷險，意外險，以及高端險種（如可以使用醫(yī)院“特需”的醫(yī)療設施和服務），缺乏真正的差異化，讓消費者無從選擇。因而，保險公司之間只能靠降低價格和保險經(jīng)紀人提成進行競爭，最終損害的是其自身的利潤。
銷售模式成本較高
大多數(shù)商業(yè)健康險公司依靠自身龐大的銷售團隊或保險經(jīng)紀人為主要的銷售渠道。擁有自身銷售團隊的保險公司很難招到合適的銷售人員，而且需要承擔工資快速上漲所帶來的成本壓力。那些靠保險經(jīng)紀人進行銷售的保險公司則必須支付高額的提成，因為無論是在進入市場還是擴大市場份額方面，經(jīng)紀人都起著非常關鍵的作用，在價格談判中占據(jù)優(yōu)勢。
醫(yī)院缺乏合作的動力
中國的三級醫(yī)院是提供高質(zhì)量醫(yī)療服務的主要支柱。他們擁有龐大的病患人群，按項目收費，通過藥品、醫(yī)療器械加成和醫(yī)療檢查服務獲取收入。因此，這些醫(yī)院沒有動力采用在許多西方國家通行的做法，與保險公司合作，優(yōu)化醫(yī)院運營，吸引病人，包括增加患者流量、調(diào)整病例組合、縮短住院時間等。目前，政府正在探索支付方式改革，促使醫(yī)院采取低成本高效率的運營模式。盡管至今上述改革的成效尚不顯著，但給保險公司和醫(yī)院之間建立協(xié)作關系提供了一個良好的基礎。
缺少稅收激勵
與大多數(shù)成熟的商業(yè)健康險市場不同，中國市場并未提供稅收優(yōu)惠政策來鼓勵雇主購買員工健康險。因此，對于除跨國公司以外的其他潛在客戶群體，企業(yè)團體健康險這個產(chǎn)品的大規(guī)模增長目前受到很大限制。
出于以上原因，中國的商業(yè)健康險市場未能如人所愿真正地實現(xiàn)繁榮、創(chuàng)新和多元化發(fā)展。
即便是那些在成熟市場擁有完善商業(yè)健康險產(chǎn)品和專業(yè)技能的跨國公司，大多數(shù)在進入中國市場后也無法施展拳腳，未能成功地在發(fā)揮其核心競爭力。只有少數(shù)公司填補了某些特殊市場的空白，這些市場雖然誘人，但規(guī)模卻很有限。例如，美國信諾集團（Cigna）、聯(lián)邦醫(yī)療保險（Aetna）和萬欣和（MSH）紛紛推出了高端的健康險產(chǎn)品，但其針對的客戶主要是在華的駐外人員。上述產(chǎn)品依托于高端醫(yī)院的成熟網(wǎng)絡，以及將參保人送到其他國家接受尖端治療的機會。盡管迄今為止，還沒有一家跨國保險公司在綜合性商業(yè)健康險領域?qū)崿F(xiàn)大規(guī)模增長，但這些公司仍在繼續(xù)擴大其產(chǎn)品范圍，力圖拓展在中國市場的滲透。
抓住機遇
對于商業(yè)健康險公司而言，盡管中國市場存在著幾大顯著的挑戰(zhàn)，但商業(yè)健康險公司仍然可以探索幾種不同的途徑來抓住機遇開拓市場。
塑造游戲規(guī)則
在2012年3月14日出臺的醫(yī)改計劃中, 國家發(fā)改委明確表示了要進一步發(fā)揮商業(yè)健康險的作用——從此開啟了保險公司與監(jiān)管機構(gòu)積極協(xié)作的大門。在國家、省及城市的層面上，保險公司應主動嘗試從不同方面去影響保險市場的未來發(fā)展，其中包括建立稅收優(yōu)惠政策，簡化對保險公司業(yè)務操作流程的要求(例如，允許通過電子簽名以無紙化方式終止保單)等。在國務院近期宣布的醫(yī)改目標當中，明確提及了“實施稅收優(yōu)惠政策” 和“簡化理賠結(jié)算”這兩個課題。保險公司現(xiàn)在應做的是與監(jiān)管機構(gòu)合作，將上述目標轉(zhuǎn)化為真正的監(jiān)管格局的改善。我們期待，那些已經(jīng)與監(jiān)管部門建立了良好關系的保險公司將在市場中尋求到良好的合作伙伴，并對市場的“基本規(guī)則”產(chǎn)生巨大影響。
建立醫(yī)院網(wǎng)絡，提高醫(yī)療服務的可及性和醫(yī)療質(zhì)量
為了提供真正全面的商業(yè)健康險計劃 (而非僅僅充當全民醫(yī)保的補充產(chǎn)品)，保險公司必須建立高質(zhì)量的醫(yī)院網(wǎng)絡，為患者提供目前大多數(shù)商業(yè)健康險的品所缺失的關鍵要素：便捷、可靠并且高質(zhì)量的醫(yī)療服務。這一點必將成為保險公司核心競爭力的來源，因為大規(guī)模開發(fā)醫(yī)院網(wǎng)絡，以及建立關鍵的系統(tǒng)和流程（比如直接報銷系統(tǒng)）所需要的能力和關系很難被其他保險公司迅速復制。
醫(yī)改政策在高效運營和控制醫(yī)療費用兩方面給醫(yī)院帶來了很大的壓力，因此醫(yī)院今后很可能更愿意與保險公司合作。那些能夠給醫(yī)院帶來明確價值的合作方案，如能夠增加病人流量或提高醫(yī)院管理水平等，對醫(yī)院而言會有很大吸引力。很多跨國保險公司在其本土市場都具備這種能力，如果可以將這些能力引進中國，這些跨國公司會很受廣大醫(yī)院歡迎。事實上，幾大跨國公司已經(jīng)開始建立其醫(yī)院網(wǎng)絡，其中最突出的萬欣和（MSH），迄今已將大約180家醫(yī)院納入其報銷網(wǎng)絡。在過去的兩年里，美國信諾集團和招商信諾（信諾和招商銀行的合資公司）也已經(jīng)建立了包括約150家醫(yī)院在內(nèi)的網(wǎng)絡。保柏（BUPA）則為上海和北京的八家頂尖醫(yī)院提供醫(yī)療質(zhì)量認證 ，以便了解這些醫(yī)院的運營情況，作為保險公司在選擇醫(yī)院建立網(wǎng)絡時的參考。
有效利用醫(yī)療數(shù)據(jù)
盡管醫(yī)保及報銷制度的大規(guī)模鋪開還處于比較初期的階段，但此過程中已經(jīng)產(chǎn)生了大量的寶貴醫(yī)療數(shù)據(jù)，這將對分析醫(yī)療服務的市場需求和風險提供十分有益的幫助。然而，保險公司目前還不能對數(shù)據(jù)抱有過高的期望，這些數(shù)據(jù)尚未達到發(fā)達國家數(shù)據(jù)的標準，無法對全國范圍內(nèi)的發(fā)病率和健康風險做出全面而具體的評估。盡管如此，保險公司仍應著手同社保部門合作，研究如何能夠更好地利用這些數(shù)據(jù)了解市場，為中國未來的醫(yī)療數(shù)據(jù)管理奠定基礎。
探索新渠道
中國消費市場的最明顯的趨勢之一是互聯(lián)網(wǎng)應用的崛起：全中國大約有5億人上網(wǎng) , 1.8億人網(wǎng)購，3億人使用社交媒體 。從這些方面講，中國已經(jīng)超越了很多成熟市場目前的發(fā)展階段，這為保險公司提供了一個開發(fā)網(wǎng)絡營銷新渠道的獨特機會。通過電話、網(wǎng)絡和手機等方式，保險公司可以克服依靠龐大內(nèi)部銷售團隊或保險經(jīng)紀人所帶來的問題。從歐洲和部分亞洲市場的經(jīng)驗看來，保險直銷模式已經(jīng)相當成熟。我們預期網(wǎng)絡營銷渠道不久也將在中國健康險的銷售方面發(fā)揮重要作用。
考慮向相鄰領域拓展業(yè)務
保險公司應該不斷以創(chuàng)新的心態(tài)，在中國的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中尋找商業(yè)機會。這些機會可能是與政府就數(shù)據(jù)和理賠管理等方面開展合作；參與電子病歷和電子健康卡的開發(fā)、試點和實施; 或者進行縱向產(chǎn)業(yè)延伸，扮演醫(yī)院、地區(qū)性衛(wèi)生系統(tǒng)管理者或疾病管理者的角色。由于政府已經(jīng)取消了對外商投資醫(yī)療服務領域的限制，這些領域的機會也變得越來越現(xiàn)實。
最后要提到的是，保險公司應統(tǒng)觀中國醫(yī)療衛(wèi)生市場的全局，考慮哪些公司、機構(gòu)關注醫(yī)療保險且具備經(jīng)濟實力和市場拓展能力，并與之合作，以取得市場突破。例如，很多制藥和醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)意識到只有將其昂貴的專利產(chǎn)品轉(zhuǎn)變?yōu)閺V大消費者能夠負擔得起的產(chǎn)品，才能真正開發(fā)中國市場的潛力。積極地嘗試與這類公司展開合作，探索變革性的合作模式，為更多公司進入市場奠定基礎。
中國的醫(yī)療衛(wèi)生體系正在經(jīng)歷轉(zhuǎn)型，這為商業(yè)健康險公司帶來了全新的市場機會。為了切實抓住這一機會，商業(yè)健康險公司應該努力更加細致地了解市場，深入理解主要利益相關方的需求，在能力建設、積累市場知識方面加大投入，以將中國的健康險市場進一步帶向成熟。鑒于這個世界上人口最多的國家所代表的巨大商機，我們預期本土企業(yè)和跨國健康險公司都將進一步推陳出新，開拓市場，旨在為超過13億的中國人口提供全面、成熟的醫(yī)療保障。
吳文達是麥肯錫香港分公司的全球副董事。
蘇慕佳 是上海分公司的全球資深董事。
唐華是上海分公司的咨詢顧問。
