01

概  述

1、糖尿病的概念：是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。長期存在的高血糖，導(dǎo)致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。 2、糖尿病酮癥酸中毒DKA：  是一種罕見但具有潛在致死性的高血糖危象，可見于1型和2型糖尿病患者，是糖尿病常見的急性并發(fā)癥，是由于體內(nèi)胰島素缺乏，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂而出現(xiàn)的以高血糖、高酮血癥和代謝型酸中毒與水、電解質(zhì)平衡失調(diào)等一系列改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的臨床綜合征。

02

致病因素

1、急性感染：急性感染是糖尿病酮癥酸中毒的重要誘因，包括呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚感染常見，且以冬春季發(fā)病率較高。急性感染又可是糖尿病酮癥酸中毒的并發(fā)癥，與糖尿病酮癥酸中毒互為因果，形成惡性循環(huán)，更增加診治的復(fù)雜性。

2、治療不當(dāng)：如中斷藥物（尤其是胰島素）治療、藥量不足及抗藥性產(chǎn)生等。尤其是1型糖尿病病人停用或減少胰島素治療劑量，?？梢鹛悄虿⊥Y酸中毒。2型糖尿病病人長期大量服用苯乙雙胍，尤其肝、腎功能不佳時易誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。

3、飲食失控和（或）胃腸道疾病：如飲食過量、過甜（含糖過多）或不足，酗酒、嘔吐或腹瀉等均可加重代謝紊亂，而誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。

4、其他應(yīng)激：諸如嚴(yán)重外傷、麻醉、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或腦血管意外等情況。由于應(yīng)激造成的升糖激素水平的升高，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的增加，加之飲食失調(diào)，均易誘發(fā)酮癥酸中毒。

5、精神因素：嚴(yán)重精神創(chuàng)傷、緊張或過度疲勞時。

6、伴有拮抗胰島素的激素分泌過多：如肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥或誤用大量糖類皮質(zhì)激素、胰高血糖素等。

7、不明原因：據(jù)統(tǒng)計10%～30%的DKA患者可無明顯誘因。

03

發(fā)病機制

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病患者血糖控制不良，引起的急性嚴(yán)重代謝紊亂疾病。糖尿病患者,胰島素相對或絕對缺乏,可引起體內(nèi)糖類、脂肪、蛋白質(zhì)三者紊亂。糖類不能合成糖原儲存,或者分解少,致血糖升高。脂肪分解增加,形成脂肪酸，在肝臟中氧化后可形成大量乙酰輔酶A,該物質(zhì)但不能有效氧化分解,從而合成酮體。蛋白質(zhì)合成減少,分解增加,可導(dǎo)致成糖、成酮氨基酸增加而形成血糖、血酮。血酮升高成為重血癥,經(jīng)排泄形成酮尿癥。酮體含大量酸性代謝物質(zhì)，引起人體酸堿失衡,可導(dǎo)致患者呼吸深快,當(dāng)丙酮呼出體外,旁人可聞到爛蘋果味。

酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，前兩者均為酸性代謝產(chǎn)物。正常人血液中酮體含量細微，而在DKA患者血液中酮體卻大量蓄積，這會消耗體內(nèi)的儲備堿，導(dǎo)致了酸中毒，成為DKA的“罪魁禍?zhǔn)住薄?/p>

酮體是脂肪在肝臟內(nèi)正常分解代謝的中間產(chǎn)物，同葡萄糖一樣，酮體可以穿過血腦屏障被大腦利用，在葡萄糖缺乏時可以替代葡萄糖為機體供能，是人體在饑餓狀態(tài)下的重要能量來源。

當(dāng)機體糖供應(yīng)障礙（饑餓、禁食、嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)時），體內(nèi)葡萄糖量減少，或病理狀態(tài)下（如糖尿?。?，胰島素急劇缺乏而使體內(nèi)糖利用礙時，脂肪酸不得已成為主要供能物質(zhì)，在肝臟內(nèi)氧化生成大量酮體。

04

酮癥酸中毒的分類

1、輕度糖尿病酮癥酸中毒

pH7.25~7.3，HCO3 15~18mmol/L，僅有酮癥沒有酸中毒，以多飲、多尿為主。病人體內(nèi)胰島素不足，使血糖升高，然而身體卻無法利用它作為能量來源，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪分解過度，酮體產(chǎn)生過多，既不能被有效利用，也難完全排出體外，在血液中大量蓄積，造成血酮水平升高。當(dāng)酮體只是輕度增加時，身體通過調(diào)節(jié)，使血液酸堿度保持在正常范圍，稱之為酮癥。

（有酮癥存在，沒有酸中毒現(xiàn)象，即糖尿病酮癥）

2、中度糖尿病酮癥酸中毒

pH7.0~7.25，HCO3 10~15mmol/L，有酮癥，輕、中度酸中毒。酮癥發(fā)生后，酮體進一步增多，導(dǎo)致血液變酸，出現(xiàn)代謝性酸中毒。

（有酮癥，有輕度酮癥酸中毒現(xiàn)象，即糖尿病酮癥酸中毒）

3、重度糖尿病酮癥酸中毒

pH＜7.0，HCO3 ＜10mmol/L，有酮癥酸中毒伴有昏迷，或無昏迷但二氧化碳低于10mmol/L。

（酸中毒伴有意識障礙，即糖尿病酮癥酸中毒昏迷，或雖無意識障礙，但是CO2CP＜10mmol/L）

05

臨床表現(xiàn)

1、糖尿病癥狀加重：早期的DKA的患者會出現(xiàn)“三多一少”癥狀的加重，即多尿、多飲、多食、體重減輕。此時還屬于病情的早期，雖然體內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)了代謝紊亂，但其導(dǎo)致的酸中毒還可以被機體調(diào)整緩沖，使機體維持在一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)。

2、消化道癥狀：早期可產(chǎn)生厭食、惡心、嘔吐。后期發(fā)生胃擴張時可產(chǎn)生嚴(yán)重的嘔吐。部分患者有腹痛。

3、呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，引起呼吸改變。當(dāng)pH<7.2時可引起深而快的呼吸（Kussmaul呼吸）；當(dāng)pH<7.0時則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者呼吸中可嗅到類似爛蘋果的氣味。

4、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：反應(yīng)遲鈍、消瘦、嗜睡、昏迷。晚期的患者表現(xiàn)為不同程度的意識障礙，這是由于嚴(yán)重酸中毒、失水、缺氧、微循環(huán)障礙等導(dǎo)致的腦細胞失水或水腫，從而引發(fā)中樞神經(jīng)功能障礙。

5、脫水和休克癥狀：極度口渴，尿量減少，皮膚黏膜干燥，眼眶凹陷，脈率增快，血壓下降。出現(xiàn)這些癥狀，說明體內(nèi)已經(jīng)處于嚴(yán)重失水狀態(tài)。之前的多尿、惡心、嘔吐導(dǎo)致機體丟失大量水分，同時酮體從肺排出也帶走大量水分，進一步加重了機體的缺水狀態(tài)，而這會導(dǎo)致血容量的減少和微循環(huán)的繼續(xù)惡化，從而引發(fā)休克和腎衰竭。同時這些改變還可引發(fā)體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，同樣會引發(fā)嚴(yán)重后果，比如鉀離子濃度降低，對心臟節(jié)律和大腦都有明顯影響。

06

實驗室檢查

1、尿糖、尿酮體

尿糖通常為＋＋至＋＋＋＋，可有蛋白尿和管型尿；

尿酮體強陽性，血酮升高>1mmol/L，為高酮血癥；

>5mmol/L時，提示酸中毒，尿酮陽性。

2、血糖、血酮體

血糖多數(shù)在16.7~33.3mmol/L。>16.7mmol/L多有脫水，>33.3mmol/L則多伴有高滲或腎功能不全。

血酮體增高，嚴(yán)重時可超過4.8mmol/L。

3.電解質(zhì)紊亂

血漿電解質(zhì)鉀、鈉、氯可低下、正常或增高，與脫水、血液濃縮及腎功能有關(guān)。血鉀初期低，脫水、酸中毒嚴(yán)重時可增高，治療后補鉀不足又可下降。

4、白細胞變化

血白細胞計數(shù)增高，且以中性粒細胞增高為主，由于脫水酸中毒或感染；血細胞壓積可升高，提示脫水。

5、腎功能變化

血尿素氮與肌酐輕、中度升高，多隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)，但持續(xù)升高者預(yù)后不良。比值為30:1提示血容量不足。

6、血脂變化：血脂可明顯升高，補液后可恢復(fù)

7、酸堿度：酸中毒代償期內(nèi)PH在正常范圍內(nèi)；失代償期PH＜7.35，CO2結(jié)合力降低。

8、陰離子間隙：正常值為8-16，酸中毒時增大。

9、血漿滲透壓：多正?；蜉p度升高。如果失水嚴(yán)重科明顯升高。（計算公式見上表）

07

治療措施（來源用藥助手）

糖尿病酮癥酸中毒（DKA ）的治療原則：盡快補液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)，降低病死率。     1、 補液       2 、胰島素治療         3、 補鉀       4 、糾正酸中毒       5、 去除誘因，治療并發(fā)癥     如果在治療過程中出現(xiàn)低血壓休克、心力衰竭、腎功能衰竭、腦水腫等并發(fā)癥，也要積極應(yīng)對，作出處理。  

08

如何預(yù)防酮癥酸中毒

1、去除誘因

及時消除糖尿病酮癥酸中毒的誘因，是預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生和復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

避免自行調(diào)藥：有些糖尿病患者不遵從醫(yī)囑，自行中斷胰島素注射或口服降糖藥服用，以及擅自減少或增加劑量，都容易引發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。

避免飲食過量、過甜或不足，酗酒：這樣會加重糖類、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，容易誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。

積極治療感染：發(fā)生肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚化膿性感染時，積極治療。避免由于感染造成機體高度胰島素抵抗，胰島素相對不足。同時糖尿病酮癥酸中毒又合并感染，兩者相互影響，惡性循環(huán)。

應(yīng)激狀態(tài)下，及時調(diào)整治療方案：創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、精神緊張、心腦血管意外以及精神刺激等應(yīng)激狀態(tài)下，機體升糖激素（如皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、胰高血糖素等）的分泌增多，拮抗胰島素代謝，導(dǎo)致胰島素相對不足，這種情況下應(yīng)及時請醫(yī)生調(diào)整治療方案。

2、正確的藥物治療

使用胰島素的患者，一定不能隨意中斷或者減少胰島素的治療，更不要迷信偏方而終止正規(guī)胰島素治療。

3、合理飲食，每餐都要有主食

糖尿病患者應(yīng)根據(jù)自己的標(biāo)準(zhǔn)體重、體型、勞動強度，準(zhǔn)確計算每天的主食量，并且按照早、中、晚餐各占1/3或者早、中、晚餐各占1/5、2/5、2/5的比例，合理分配一日三餐。

糖尿病患者每餐均要有主食的攝入，因為過少的碳水化合物攝入會導(dǎo)致體內(nèi)脂肪分解過盛而發(fā)生饑餓性酮癥。

4、保證運動安全

運動前，要先進行自我評估。

如果合并有急性感染，或合并心臟疾病、糖尿病足、嚴(yán)重的眼底出血病變、血糖升高（＞16.7mmol/L）、血糖降低（<4.0mmol/L）、血壓異常升高（＞180/120mmHg）等特殊情況，都需要及時就醫(yī)，待病情穩(wěn)定后方可選擇合適的運動。

5、做好自我監(jiān)測

血糖監(jiān)測

對于病情較重、血糖波動較大的患者，為了全面掌握病情，往往需要一周選擇兩天，測全天的“血糖譜”，包括空腹(或三餐前)、三餐后、睡前及凌晨3：00的血糖。

另外，如生活習(xí)慣發(fā)生變化(如出差、參加宴會等)或者身體出現(xiàn)狀況時(失眠、感冒、心絞痛、懷孕等)，也要增加自測頻率。

若患者病情穩(wěn)定，一周選擇一天，監(jiān)測一下空腹及餐后血糖就可以了。

尿酮體監(jiān)測

如果患者血糖持續(xù)高于13.9mmol/L，應(yīng)同時監(jiān)測尿酮體。如果尿酮體（++或以上）應(yīng)立即就醫(yī)。

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