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糖尿病并發(fā)癥警示！急性腎損傷如何防患于未然？

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年07月03日 21:02

有研究提示，糖尿病患者的腎臟疾病負(fù)擔(dān)被嚴(yán)重低估，2022 年，其研究中的納入的 170 萬糖尿病患者中僅 25% 接受了相關(guān)檢查，而接受檢查的患者中，約 25%～37% 出現(xiàn)不同指標(biāo)異常，提醒需要加強糖尿病患者的腎病相關(guān)指標(biāo)篩查。

2024 年 6 月 21～24 日，第 84 屆美國糖尿病學(xué)會年會（ADA 2024）在美國奧蘭多隆重召開。

在糖尿病腎病的多樣性專題會中，加拿大圣邁克爾醫(yī)院 Andrew Advani 博士帶來了關(guān)于《糖尿病急性腎損傷及其長期影響》的精彩報告，探討糖尿病為何增加急性腎損傷（AKI）風(fēng)險，以及怎樣才能改善糖尿病患者 AKI 預(yù)后，丁香園摘其精要，以饗讀者。

一、糖尿病并發(fā)癥的分類與腎病的發(fā)展

糖尿病有許多并發(fā)癥，具有多種分類方式。根據(jù)急性/慢性分類，急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲高血糖綜合征（HHS）等；慢性并發(fā)癥，通常被劃分為微血管并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變，以及大血管并發(fā)癥，如卒中、冠心病等；除此之外，還有一些并發(fā)癥，盡管不是糖尿病所特有，但在糖尿病患者中更為普遍，包括癌癥、認(rèn)知功能下降、骨折和心力衰竭等。

還可以根據(jù)并發(fā)癥是否為糖尿病特有而分類，比如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)樘悄虿∷赜?，而動脈粥樣硬化、白內(nèi)障、癌癥、骨折、AKI 是許多疾病常見的并發(fā)癥。

1983 年，C E Mogensen 和他的同事開創(chuàng)性地提出了糖尿病腎病的分期（圖1）：①早期功能亢進和肥大；②估算腎小球濾過率（eGFR）升高，無臨床癥狀；③早期糖尿病腎?。虎苊黠@的糖尿病腎??；⑤進展至終末期腎病（ESRD）。

圖 1 1983 年糖尿病腎病分期

Andrew Advani 博士表示，早年沒有 AKI 的分類，根據(jù)受傷部位，稱為前腎性腎衰竭，或大部分腎性腎衰竭。從 2004 年開始，各種分類策略如雨后春筍般涌現(xiàn)，2012 年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）分類的出現(xiàn)，讓大家意識到了 AKI 患病率很高，而糖尿病在 AKI 患者中也很常見。

KDIGO 于 2021 年，規(guī)定急性腎臟?。ˋKD）為腎功能和/或結(jié)構(gòu)異常，對健康有影響，持續(xù)時間 ≤ 3 個月，AKD 包括 AKI 及不那么嚴(yán)重的腎功能異常。AKD 可能早期或晚期獲得康復(fù)，也可能死亡或發(fā)展為慢性腎臟?。–KD）（圖 2）。

圖 2 腎臟疾病分類

與此同時，流行病學(xué)研究顯示，AKI 發(fā)病率在逐漸升高，2000 年時，美國近 100 萬人確診 AKI，而 2014 年，這一數(shù)據(jù)上升至近 400 萬，其中，約 40% 同時罹患糖尿病。

事實上，許多數(shù)據(jù)提示糖尿病患者罹患 AKI 風(fēng)險更高，納入 62 項研究的薈萃分析，涉及近 4 萬名接受經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)的患者，在術(shù)后 AKI 風(fēng)險升高 27%（圖 3）。

圖 3 薈萃分析結(jié)果

二、AKI 增加了 CKD、ESRD 和死亡的風(fēng)險

需要尤為重視的是，AKI 本身并非良性或自限性疾病，會增加 CKD 和 ESRD 及死亡風(fēng)險。納入 200 萬人分析顯示，AKI 患者發(fā)生新發(fā)或進展性 CKD 的風(fēng)險升高至 267%，ESRD 風(fēng)險升高至 481%，死亡風(fēng)險升高至 180%。AKI 導(dǎo)致 CKD 的過程被稱為 CKD 轉(zhuǎn)變（圖 4）。

圖 4 AKI 導(dǎo)致 CKD 的過程

近期的臨床研究數(shù)據(jù)表明，AKI 后 CKD 的主要原因可能是患者本身有潛在的疾病。慢性腎功能不全隊列研究（n = 433）顯示，CKD 1 期和 2 期患者 AKI 后 eGFRcr 分別下降 2.30 mL/min/1.73m2 和 3.61 mL/min/1.73m2，但是將合并癥如糖尿病等納入考慮后，eGFRcr 的下降幅度減弱至 0.38 mL/min/1.73m2。

因此，糖尿病患者總體的 AKI 風(fēng)險較高，且 AKI 增加了 CKD、ESRD 和死亡風(fēng)險，值得重視。那么，我們應(yīng)該怎么做才能改善糖尿病患者的腎臟負(fù)擔(dān)呢？

三、如何改善糖尿病患者的 AKI 負(fù)擔(dān)？

Andrew Advani 博士總結(jié)道，主要包括早期識別、統(tǒng)一疾病定義、尋找疾病標(biāo)記物等（圖 5）。

圖 5 改善糖尿病患者 AKI 負(fù)擔(dān)的方法

有研究使用德爾菲法嘗試定義一種共識，即糖尿病患者在并發(fā)疾病時應(yīng)當(dāng)使用哪種藥物，來減少 AKI 風(fēng)險（圖 6）。

圖 6 藥物使用規(guī)則

許多醫(yī)生擔(dān)心 ACEI/ARB 的應(yīng)用增加 AKI 風(fēng)險，事實上，2016 年發(fā)表于 BMJ 子刊的研究，納入超過 50 萬人，隨訪超過 4 年，結(jié)果顯示，ACEI/ARB 治療僅與 AKI 風(fēng)險的小幅增加（約 10%）相關(guān)。2022 年發(fā)表于 Lancet 的薈萃分析（n = 90413）顯示，SGLT2i 可降低 AKI 風(fēng)險 23%，降低心血管死亡/因心衰住院風(fēng)險 23%。

此外，2023 年一項納入超過 5 萬 AKI 退伍軍人的研究發(fā)現(xiàn)，無論恢復(fù)情況如何，患有糖尿病、蛋白尿和 AKI 的退伍軍人使用 ACEI/ARB 的死亡率較低，且 ACEI/ARB 使用與死亡率之間的相關(guān)性隨時間變化，較早開始治療的死亡風(fēng)險較低，同時，相較于使用過 ACEI/ARB 后停用，ACEI/ARB 二次啟用與較低死亡風(fēng)險相關(guān)。

總

結(jié)

Andrew Advani 博士強調(diào)，糖尿病患者罹患 AKI 風(fēng)險顯著升高，而 AKI 會增加 CKD、ESRD 和死亡風(fēng)險。他提出，對于因AKI而暫停治療的糖尿病患者，在腎功能恢復(fù)后，應(yīng)考慮重新引入那些已證明對心臟和腎臟具有保護作用的藥物治療。這種治療的連續(xù)性和對風(fēng)險的細(xì)致管理對于改善糖尿病患者的長期預(yù)后至關(guān)重要。

丁香園內(nèi)分泌時間邀請到上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院彭永德教授、馬宇航博士，對研究內(nèi)容進行點評。

點評專家

點評內(nèi)容

糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，既往我們更多探討的是糖尿病慢性腎臟?。–KD）的防治。但是糖尿病患者的急性腎損傷（AKI）可能會造成糖尿病 CKD 的發(fā)生和加重，快速進展為終末期腎病（ESRD）甚至死亡，也值得我們關(guān)注。

糖尿病本身會增加急性腎損傷的風(fēng)險，除了糖尿病急性腎損傷的早期識別和篩查并進行快速的干預(yù)外，加拿大圣邁克爾醫(yī)院 Andrew Advani 博士也對臨床中一些糖尿病患者常用的藥物對AKI的影響進行了詳細(xì)的介紹。

SGLT-2i 和 ACEI/ARB 兩類藥物在糖尿病患者中應(yīng)用十分廣泛。SGLT2i 可降低 AKI 風(fēng)險達 23%。雖然 ACEI/ARB 類與 AKI 風(fēng)險的小幅增加（約 10%）相關(guān)。但對于發(fā)生過 AKI 的人群，再使用 ACEI/ARB 的患者死亡率較低，且 ACEI/ARB 越早起始治療，死亡風(fēng)險較低。即使停用了 ACEI/ARB 后，再次啟用 ACEI/ARB 也能降低患者死亡風(fēng)險。因此，雖然糖尿病患者在 AKI 期間需要停用 SGLT-2i 和 ACEI/ARB 等藥物，但在腎功能穩(wěn)定之后，如果沒有禁忌，還是在應(yīng)考慮再次起始這類對心臟和腎臟有保護作用的藥物，以達到遠(yuǎn)期獲益。

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