概述

常見的糖尿病急性并發(fā)癥 嚴(yán)重代謝紊亂致體內(nèi)大量酮體蓄積 惡心、嘔吐、呼氣爛蘋果味為特征性表現(xiàn) 以補(bǔ)液和藥物治療為主

疾病定義

糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病最常見的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一，是高血糖危象的一種，是以高血糖、酮癥、酸中毒為主要表現(xiàn)，胰島素不足和拮抗胰島素激素過多所致的嚴(yán)重代謝紊亂綜合征。

流行病學(xué)

糖尿病酮癥酸中毒為糖尿病的急性并發(fā)癥，所以糖尿病患者均有發(fā)病風(fēng)險，根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒在兒童和30歲以下的男性中更為常見，在1型糖尿病中也更為常見。

疾病類型

根據(jù)酸中毒的程度可分為輕度、中度和重度。

分類

PH

HCO3－

陰離子間隙

意識障礙

輕度

7.25～7.3

15～18mmol/L

＞10mmol/L

無

中度

7.0～7.25

10～15mmol/L

＞12mmol/L

無
重度

＜7.0

＜10mmol/L

＞12mmol/L

有

病因

糖尿病酮癥酸中毒和胰島素的產(chǎn)生和作用障礙密切相關(guān)，多見于1型糖尿病。2型糖尿病也可因?yàn)楦腥?、用藥或飲食不?dāng)及其他疾病誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。

基本病因

這類疾病的病因包括胰島素嚴(yán)重缺乏或抵抗及升糖激素（例如：胰高血糖素等）異常升高導(dǎo)致的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂。

其中，當(dāng)缺乏胰島素時，人體組織和細(xì)胞無法有效攝取和利用血液中的葡萄糖，促使脂肪分解產(chǎn)生大量酸性的酮體，從而在體內(nèi)蓄積，最終引起糖尿病酮癥酸中毒。

誘發(fā)因素

急性感染：為最常見的誘因。胰島素使用不規(guī)范：擅自減量或停用。飲食不當(dāng)：高糖、高脂、酗酒。精神刺激：過度激動、壓力過大等。其他：嘔吐、腹瀉、心肌梗死、腦卒中、手術(shù)創(chuàng)傷、妊娠、分娩。

癥狀

糖尿病酮癥酸中毒的主要表現(xiàn)是由高血糖、高血酮和代謝性酸中毒引起的，多數(shù)患者表現(xiàn)為多飲、多食、多尿和乏力等癥狀加重；若未及時治療還可出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、呼氣為爛蘋果味、皮膚干燥、尿量減少，甚至出現(xiàn)昏迷。

典型癥狀

發(fā)病初期，糖尿病多飲、多食、多尿和乏力等癥狀加重；若病情惡化，2～4天可出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈?zāi)X脹、精神萎靡嗜睡、呼氣爛蘋果味；病情進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)嚴(yán)重脫水癥狀，包括尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球凹陷、脈快而弱、血壓下降、四肢冰冷；病情進(jìn)入危重狀態(tài)，各種反射遲鈍甚至消失，出現(xiàn)意識模糊，最終昏迷。少數(shù)患者表現(xiàn)為腹痛，應(yīng)多加注意。

就醫(yī)

糖尿病酮癥酸中毒起病非常迅速，而且嚴(yán)重時危及生命。因此一旦糖尿病患者出現(xiàn)多飲、多食、多尿和乏力癥狀加重、惡心、嘔吐、血糖水平高于目標(biāo)范圍、呼氣爛蘋果味、呼吸困難、腹痛、意識模糊等癥狀，需立即就醫(yī)。

醫(yī)生可能會問及患者的年齡、職業(yè)、是否患有糖尿病等，是否監(jiān)測血糖水平及酮體水平、是否伴發(fā)其他疾病或感染、是否壓力過大或創(chuàng)傷、是否服用藥物及飲酒等，包括是否存在多飲、多食、多尿、厭食、胸痛、呼吸困難、惡心、嘔吐等情況。

就診科室

一般就診于內(nèi)科或內(nèi)分泌科。如因外傷或其他原因?qū)е录毙园l(fā)病可到急診科就診。

相關(guān)檢查

尿液檢查主要檢查尿糖和尿酮，兩者常表現(xiàn)為陽性或強(qiáng)陽性。重度糖尿病酮癥酸中毒時尿酮可能為陰性或弱陽性。血液檢查血糖、血糖升高在13.9～33.3mmol/L。血酮體：血酮體通常＞3.0mmol/L。血液的酸堿度：血PH降低。血清淀粉酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶可能一過性增高。血電解質(zhì)檢查常見血鈉、血氯降低。末梢白細(xì)胞數(shù)和血脂升高。影像學(xué)檢查

X線胸片、頭部CT等可用于確定誘因或者其他伴發(fā)疾病，排除心腦血管疾病、重度感染等。

心電圖

排除誘因是否為心肌梗死。

鑒別診斷

糖尿病酮癥酸中毒出現(xiàn)昏迷時需與低血糖、高滲性高血糖狀態(tài)、乳酸性酸中毒進(jìn)行鑒別。

疾病

病史

起病癥狀

體征
生化檢查

皮膚

呼吸

脈搏

血壓

尿糖

血糖

血酮

血鈉

PH

乳酸

CO2CP

酮癥酸中毒

糖尿病及感染、心肌梗死等其他誘因

慢，1～4天，多飲多尿、惡心、厭食、嗜睡

失水、干燥

深快

細(xì)速

下降或正常

++++

16.7～33.3mmol/L

＞3.0mmol/L

降低或正常

降低

稍升高

降低

低血糖昏迷

糖尿病進(jìn)食少，活動過度

急，數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)饑餓、多汗、心悸、手抖以及意識不清等表現(xiàn)

潮濕、多汗

正常

速而飽滿

正常或稍高

陰性或+

＜2.5mmol/L

正常

正常

正常

正常

正常

高滲性高血糖狀態(tài)

老年人，糖尿病患者血糖控制不佳或無糖尿病史，伴感染、嘔吐、腹瀉或脫水病史

慢，1～2周，嗜睡、幻覺、抽搐等

失水

快

細(xì)速

下降

++++

＞33.3mmol/L

正常或輕度升高

正?；蝻@著升高

正常或稍低

正常

正?；蚪档?/p>

乳酸性酸中毒

肝腎功能不全、低血容量性休克、心衰、飲酒、服用苯乙雙胍

較急，1～24小時，厭食、惡心、昏睡

失水、潮紅

深快

細(xì)速

下降

陰性或+

正常或增高

正?；蜉p度升高

正常或增高

降低

顯著升高

降低

疾病

酮癥酸中毒

低血糖昏迷

高滲性高血糖狀態(tài)

乳酸性酸中毒

治療

糖尿病酮癥酸中毒通過早期診斷和積極正確的治療一般可以逆轉(zhuǎn)病情，因此一經(jīng)確診需立即治療。主要有補(bǔ)液、胰島素和糾正電解質(zhì)等治療。

藥物治療

補(bǔ)液

通過補(bǔ)液治療可以糾正水、電解質(zhì)平衡，降低血糖，清除酮體，也是糾正休克的重要措施。同時，只有在有效組織灌注改善、恢復(fù)后，胰島素的生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮?；驹瓌t是“先快后慢，先鹽后糖”，對于心腎功能不全的病人，應(yīng)避免補(bǔ)液過度。

補(bǔ)充胰島素

胰島素是治療糖尿病酮癥酸中毒的關(guān)鍵，合理的補(bǔ)充胰島素可以促進(jìn)機(jī)體利用葡萄糖，減少脂肪的分解，從根源上減少酸性酮體的產(chǎn)生，改善癥狀。通常采用短效胰島素持續(xù)靜脈滴注的方式進(jìn)行治療，胰島素的使用需要維持到血酮<0.3mmol/L或尿酮穩(wěn)定陰性時，再恢復(fù)到平時的皮下注射治療。

補(bǔ)鉀

經(jīng)胰島素和補(bǔ)液治療后可能出現(xiàn)低鉀血癥。在開始胰島素和補(bǔ)液治療后，若患者血鉀低于5.5mmol/L即可進(jìn)行靜脈補(bǔ)鉀，從而避免低鉀血癥的發(fā)生。定時檢查血鉀，決定補(bǔ)鉀量和速度。

補(bǔ)堿

當(dāng)血pH低至6.9～7.0時，醫(yī)生會使用碳酸氫鈉用來糾正酸中毒。需注意的是，補(bǔ)堿不可過多過快。

補(bǔ)充磷酸鹽

血磷過低（<0.3mmol/L）但血鈣正常時可補(bǔ)充磷酸鹽，且補(bǔ)磷時須監(jiān)測血鈣濃度，以免發(fā)生低鈣血癥。

葡萄糖補(bǔ)充治療

當(dāng)血糖降低到一定程度（<13.9mmol/L），且血尿酮體仍然增高時，可適當(dāng)同時補(bǔ)充5%葡萄糖液和胰島素，以快速降低酮體的產(chǎn)生。

手術(shù)治療

該疾病一般無需手術(shù)治療。

但是，當(dāng)患者合并有需要手術(shù)的疾病時，在糾正酸堿和水電解質(zhì)平衡，并且血糖控制在8～12mmol/L的情況下，再由?？漆t(yī)生決定手術(shù)時機(jī)。

其他治療

主要指合并癥的治療，須根據(jù)患者具體情況進(jìn)行治療。

心臟疾病：合并心臟疾病時應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行積極治療。腦水腫：用脫水或利尿藥物進(jìn)行治療。急性腎損傷：積極預(yù)防急性腎損傷的發(fā)生，一旦出現(xiàn)立即治療。感染的治療：常見的感染為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和皮膚的感染，選用合適抗菌素治療。消化系統(tǒng)疾?。撼霈F(xiàn)惡心、嘔吐時可選用保護(hù)胃黏膜藥物等治療，防止吸入性肺炎和窒息的發(fā)生。

預(yù)后

糖尿病酮癥酸中毒為糖尿病急性并發(fā)癥，具有一定的致死率，故一旦發(fā)現(xiàn)需立即就醫(yī)，通過積極的藥物治療一般預(yù)后較好，但日后仍需積極治療糖尿病。

并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒可能會出現(xiàn)低血糖、低鉀血癥、腦水腫、低血容量性休克、急性腎損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

低血糖：治療過程中過量使用胰島素可能會導(dǎo)致低血糖，需監(jiān)測血糖水平。低鉀血癥：補(bǔ)液過程中可能會使血鉀水平快速下降，嚴(yán)重可影響心臟和呼吸功能。腦水腫：意識模糊或昏迷，大腦長時間缺氧可導(dǎo)致腦水腫。低血容量性休克：酸中毒影響循環(huán)可導(dǎo)致低血容量性休克。急性腎損傷：長時間少尿、無尿?qū)е录毙阅I損傷。

日常

糖尿病酮癥酸中毒患者在住院期間主要是糾正酸中毒，癥狀改善后即可出院，而更加重要的是出院后仍需積極治療糖尿病，監(jiān)測血糖、酮體，謹(jǐn)遵醫(yī)囑，規(guī)范使用降糖藥物，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，進(jìn)行身體鍛煉。

日常生活管理

應(yīng)該合理膳食、控制體重、適量運(yùn)動、限鹽、控?zé)?、限酒、注意調(diào)節(jié)心理。患者及其家屬一起了解疾病知識，并共同做好生活方式的調(diào)整和管理。

日常病情監(jiān)測

定期監(jiān)測血糖和酮體，尤其是剛剛出院時，應(yīng)遵照醫(yī)囑密切監(jiān)測。

預(yù)防

糖尿病酮癥酸中毒最重要的是日常預(yù)防。

患者及其家屬需積極學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)知識，加強(qiáng)對糖尿病酮癥酸中毒的認(rèn)識。密切監(jiān)測血糖水平，控制血糖水平，遵從醫(yī)囑，規(guī)范使用降糖藥物。預(yù)防和及時治療感染及其他疾病?？刂骑嬍常B(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。保持運(yùn)動，鍛煉身體，保持良好的心情和合理的睡眠時間。

參考資料

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以上內(nèi)容由母義明教授參與編審

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