利尿劑作為臨床上最常用的藥物之一，通過(guò)減少腎單位不同部位的鈉的重吸收而增加尿鈉和水的排出，最常用于治療水腫和高血壓。

根據(jù)阻止鈉吸收的部位不同，利尿劑分成 4 類(lèi)：1）袢利尿劑（作用于髓袢升支粗段）；2）噻嗪類(lèi)利尿劑（作用于遠(yuǎn)端小管和連接段，或許是早期的皮質(zhì)集合管）；3）保鉀利尿劑（作用于皮質(zhì)集合管中醛固酮敏感的主細(xì)胞）；4）其他（乙酰唑胺和甘露醇等，至少部分作用于近端小管）。

由于作用機(jī)制和強(qiáng)度的差異，不同類(lèi)型的利尿劑的應(yīng)用場(chǎng)景也并不完全相同。

今日問(wèn)答：

如何合理的選擇利尿劑？

袢利尿劑劑量和利尿作用的關(guān)系有什么樣的特點(diǎn)？

如何判定袢利尿劑的有效劑量？

口服或者靜脈輸注，如何選擇？

哪些情況會(huì)降低袢利尿劑的分泌？

參考回答：

1. 如何合理的選擇利尿劑？

水腫患者常使用磺胺類(lèi)袢利尿劑治療，比如呋塞米，布美他尼或者托拉塞米。 非磺酰胺類(lèi)的袢利尿劑主要為依他尼酸，但由于它在高劑量下有耳毒性且其溶解度較低造成靜脈給藥不便，主要用于磺胺類(lèi)利尿劑過(guò)敏的患者。

這里值得注意的是，很少有明確證據(jù)表明磺胺類(lèi)抗微生物藥物和非抗微生物藥物之間的存在交叉過(guò)敏反應(yīng)，因此就算患者有磺胺類(lèi)抗微生物藥物過(guò)敏史一般也可以耐受袢利尿劑。

2. 袢利尿劑劑量和利尿作用的關(guān)系有什么樣的特點(diǎn)？ 

袢利尿劑減少髓攀升支粗段的 NaCl 的重吸收，主要是通過(guò)抑制該區(qū)段腔膜中的 Na-K-2Cl 載體蛋白來(lái)實(shí)現(xiàn)的。 袢利尿劑可以和血漿中的蛋白質(zhì)大量結(jié)合，通過(guò)腎小管分泌進(jìn)入尿液，有明顯劑量依賴(lài)性，主要取決于它被遞送到起作用部位的速率（劑量 - 反應(yīng)曲線見(jiàn)圖）。

極低劑量的袢利尿劑沒(méi)有利尿作用；在較高的劑量下實(shí)現(xiàn)逐漸增加的利尿作用；到達(dá)平臺(tái)期后，即使更高的劑量也不會(huì)產(chǎn)生進(jìn)一步的利尿作用；該平臺(tái)期的劑量被稱(chēng)為最大有效量，此劑量隨著腎功能的惡化而增加。

3. 如何判定袢利尿劑的有效劑量？

我們知道了利尿劑的劑量 - 反應(yīng)曲線的作用，可根據(jù)曲線在有效閾值內(nèi)給藥，給藥的頻率需要根據(jù)患者的臨床反應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化處理。

4. 口服或者靜脈輸注，如何選擇？

難治性水腫患者有時(shí)口服利尿劑會(huì)失敗，一些嚴(yán)重或不穩(wěn)定心力衰竭的患者開(kāi)始治療時(shí)需要靜脈利尿劑。

這是由于腸道灌注和蠕動(dòng)減少或粘膜水腫降低了藥物的吸收，使利尿劑遞送到腎小管腔內(nèi)的速率下降，到達(dá)作用部位的速率可能不足以引起尿鈉的排泄。不過(guò)，利尿劑的吸收缺陷通常是可逆的，在靜脈利尿劑去除了部分水腫液穩(wěn)定了心功能后，患者可選擇進(jìn)行口服治療。

5. 哪些情況會(huì)降低袢利尿劑的分泌？

袢利尿劑與血液中蛋白質(zhì)的結(jié)合率超過(guò) 95%，治療無(wú)效的患者可能是由于袢利尿劑在腎小管腔內(nèi)的分泌減少引起的抵抗。心力衰竭中的腎灌注減少（心輸出量減少）、肝硬化（腎血管收縮）、腎衰竭時(shí)管狀分泌的競(jìng)爭(zhēng)性抑制等情況均可能導(dǎo)致利尿劑分泌受損。

腎病綜合征患者也可能對(duì)利尿劑沒(méi)有反應(yīng)，因?yàn)榇祟?lèi)患者常伴有嚴(yán)重的低蛋白血癥（< 2 g/dL），這可能會(huì)減少利尿劑向腎小管的遞送。此外，由腎小球?yàn)V過(guò)的白蛋白還能結(jié)合腎小管腔內(nèi)的袢利尿劑，從而影響其分泌。

小結(jié)

1. 根據(jù)作用部位不同，利尿劑可分為 4 類(lèi)。

2. 臨床中以袢利尿劑最常用，但請(qǐng)謹(jǐn)記各類(lèi)利尿劑的適應(yīng)證。

3. 利尿劑有劑量 - 效應(yīng)曲線，使用時(shí)可查看，幫助確定劑量。

4. 口服利尿劑無(wú)效的患者，可短期靜脈給藥。

5. 影響利尿劑作用的因素較多，使用時(shí)應(yīng)注意。

參考文獻(xiàn)：

Mechanism of action of diuretics – UpTodate

Treatment of refractory edema in adults – UpTodate

Loop diuretics: Maximum effective dose and major side effects – UpTodate

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編輯： 李瑤

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