1. 托拉塞米換成呋塞米，劑量是如何換算的？

40 mg 呋塞米 = 20 mg 托拉塞米 = 1 mg 布美他尼

無嚴(yán)重腎功能受損時(shí)，呋塞米注射液的利尿作用相當(dāng)于口服劑型的 2 倍（即靜脈用呋塞米 10 mg ＝ 口服呋塞米 20 mg）。

2. 為什么利尿劑用 5 天，歇 2 天，利尿效果較好？

袢利尿劑的起效往往具有短期效應(yīng)，長(zhǎng)期使用將促使遠(yuǎn)端腎單位發(fā)生重構(gòu)，這種重構(gòu)會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端小管重吸收增加，最終導(dǎo)致凈利鈉減少，利尿效應(yīng)下降。

間斷用藥的原因可能在于，利尿劑排出水分的同時(shí)也會(huì)排出鈉、鉀等電解質(zhì)，由此會(huì)引起體內(nèi) RAAS 系統(tǒng)以及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)進(jìn)行相應(yīng)的自我調(diào)節(jié)，使利尿劑的效果逐漸減弱，故在用藥期間，暫停用藥可能有利于機(jī)體短時(shí)間的自我調(diào)整與恢復(fù)。

3. 部分利尿劑都是磺胺類，如吲達(dá)帕胺，對(duì)磺胺類過敏不能用磺胺類的利尿劑嗎？

吲達(dá)帕胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)與磺胺類藥物的氨磺酰基類似，因此與磺胺類藥物之間具有交叉過敏性。在患者使用此藥前，應(yīng)詢問患者是否有磺胺類藥物過敏史。對(duì)磺胺過敏的患者要禁用或慎用吲達(dá)帕胺，一旦出現(xiàn)過敏癥狀，應(yīng)立即停藥，必要時(shí)給予對(duì)癥治療，防止嚴(yán)重的過敏反應(yīng)發(fā)生（如中毒性表皮壞死松解型藥疹）。

4. 吲達(dá)帕胺引起的低鉀是不可逆的原理是什么？

吲達(dá)帕胺作用于髓袢升支粗段的皮質(zhì)部和遠(yuǎn)曲小管前段，既增加鈉和水的排泄，又增加鉀的排泄，故可能引起低血鉀。若患者短期內(nèi)小劑量服用，對(duì)血鉀影響則很小。文獻(xiàn)顯示吲達(dá)帕胺引起的低鉀血癥并非不可逆，通過補(bǔ)鉀即可恢復(fù)，甚至不需要停藥。

5. 如果對(duì)呋塞米 20 mg qd 效果不佳，換成 20 mg bid 或者 tid，利尿效果會(huì)改善嗎？

袢利尿劑的利鈉作用通常是短期的，隨后是機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間的對(duì)抗利鈉作用。為對(duì)抗這種作用，袢利尿劑靜脈持續(xù)和每天多次給藥可避免因?yàn)轳壤騽舛认陆狄鸬拟c水重吸收，所以會(huì)改善。

6. 利尿會(huì)帶來的血容量減少，交感興奮，血壓升高，氫氯噻嗪作為降壓藥的最佳劑量是多少？

氫氯噻嗪常用劑量為 25 ~ 50 mg/d， 100 mg/d 已達(dá)最大效應(yīng)（此時(shí)劑量-效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期），再增量亦無效。

7. 呋塞米和螺內(nèi)酯聯(lián)合用藥，防止低血鉀的最佳搭配比例是什么？

2009 年美國肝病研究學(xué)會(huì)成人肝硬化腹水處理指南中提到：利尿劑治療為上午一次口服螺內(nèi)酯與呋塞米，起始劑量為螺內(nèi)酯 100 mg 和呋塞米 40 mg，起始聯(lián)合治療在快速鈉排泄和維持血鉀正常上是首選的治療方案。如體重下降和尿鈉排泄不充分，兩種口服利尿劑每 3~5 天同步增加（100 mg：40 mg），一般而言這種比例能維持血鉀正常，通常最大劑量為螺內(nèi)酯 400 mg/d，呋塞米 160 mg/d。

8. 利尿劑進(jìn)入血液后如何到達(dá)腎小管起作用的？

利尿劑進(jìn)入血液后與白蛋白緊密結(jié)合，主要通過有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白分泌至腎小管發(fā)揮作用。

9. 腎病綜合征的病人利尿效果差的原因除了白蛋白低，還有別的原因嗎？

以呋塞米為例，有研究發(fā)現(xiàn)呋塞米在腎病綜合征患者體內(nèi)的半衰期變短，血藥濃度降低，并在腎綜患者經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)利尿劑抵抗現(xiàn)象。所以利尿效果差。

10. 腎綜的病人利尿劑該如何用？為什么靜推效果不好？1 g 白蛋白僅可保留 18 mL 水，輸白蛋白的目的是為了擴(kuò)容，還是利尿？輸了白蛋白后是如何達(dá)到利尿作用的？

腎病綜合征患者由于腸壁水腫，口服藥物吸收率也下降，故首選靜脈給藥。但因腎綜患者低蛋白血癥，而利尿劑進(jìn)入血液后需與蛋白結(jié)合才能到達(dá)腎小管發(fā)揮利尿作用，所以當(dāng)白蛋白水平較低時(shí)，靜推的效果也不好。

白蛋白參與了人體血管內(nèi)外水平衡的調(diào)節(jié)，靜脈內(nèi)輸入白蛋白可以提高血漿膠體滲透壓，使得間質(zhì)水分進(jìn)入血管，1 克白蛋白可保留 18 mL 循環(huán)水，10 克的白蛋白就可以擴(kuò)容近 200 mL。擴(kuò)容是一方面，而對(duì)于低血容量患者，增加有效血容量可達(dá)到更好的利尿效果。

針對(duì)臨床上白蛋白和利尿劑給藥的順序?qū)δI綜患者的影響，文獻(xiàn)報(bào)道采用不同給藥順序，兩組患者尿量均明顯增加，且程度相似；先輸注利尿劑的患者，尿蛋白排出量增加不明顯；先輸注白蛋白的患者，尿蛋白排出量則明顯增加。

所以先輸注利尿劑，后輸白蛋白，可以減少蛋白的丟失，延長(zhǎng)白蛋白在體內(nèi)的留存時(shí)間，常用于腎病的患者。

而先用白蛋白提高血漿膠體滲透壓，在輸完白蛋白后給予利尿，利尿劑可擴(kuò)張肺部容量靜脈，降低肺毛細(xì)血管通透性，加上其利尿作用，可使回心血量減少，減輕心臟負(fù)荷。對(duì)于水鈉潴留、胸腹水效果更好。

所以在臨床上，需要根據(jù)患者臨床病情決定利尿劑和白蛋白的使用順序。

策劃 | TAT

投稿 | huangwendi@dxy.cn

題圖 | 站酷海洛

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