《To Err Is Human》20年 ：患者安全進(jìn)展和優(yōu)先事項(xiàng)的評(píng)估 

Two Decades Since : An Assessment Of Progress And

 Emerging Priorities In Patient Safety

編譯自：November 2018  Health Affairs

1999年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（IOM）出版的《人非圣賢孰能無(wú)過(guò)》（To Err Is Human）是美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的一個(gè)分水嶺。該報(bào)告創(chuàng)造性地給出了患者安全的整體狀況，并促進(jìn)了對(duì)這一患者照護(hù)基本方面研究基金的增加。此后，針對(duì)醫(yī)院獲得性感染和藥物安全制定了一系列高效的干預(yù)措施。但由于這些措施實(shí)施的力度不盡一致，其效果也各不相同。在解決其它醫(yī)院獲得性不良事件方面取得的進(jìn)展也參差不齊。在過(guò)去的20年里，其它領(lǐng)域的安全風(fēng)險(xiǎn)得以識(shí)別，并聚焦于干預(yù)，例如門(mén)診照護(hù)、誤診和衛(wèi)生信息技術(shù)的使用等。總之，可預(yù)防傷害的發(fā)生率仍然很高，必須采取新的科學(xué)和制度方法來(lái)處理現(xiàn)存和新出現(xiàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)。隨著電子數(shù)據(jù)的日益普及，現(xiàn)在必須對(duì)一些患者安全測(cè)量方法的開(kāi)發(fā)和測(cè)試進(jìn)行投資，以定期和持續(xù)地測(cè)量患者傷害的頻率和類(lèi)型，并預(yù)測(cè)特定患者的傷害風(fēng)險(xiǎn)。這一進(jìn)展可能使我們從一個(gè)基本工具開(kāi)發(fā)的青銅時(shí)代進(jìn)入一個(gè)患者安全狀況得到極大改善的黃金時(shí)代。

美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表的《人非圣賢孰能無(wú)過(guò)》給患者安全帶來(lái)了巨大的改變，它使醫(yī)療差錯(cuò)問(wèn)題成為了公眾關(guān)注的焦點(diǎn)，并強(qiáng)調(diào)了為什么美國(guó)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須把安全放在首位。在報(bào)告發(fā)布之前，包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)人在內(nèi)的許多人并未這樣做。

該報(bào)告有幾個(gè)要點(diǎn)：錯(cuò)誤是常見(jiàn)的，其代價(jià)昂貴，錯(cuò)誤常與系統(tǒng)問(wèn)題相關(guān)，錯(cuò)誤是可以預(yù)防的，安全性應(yīng)該提高。該報(bào)告導(dǎo)致了一些重要改變的出現(xiàn)，包括主要由美國(guó)衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量署（AHRQ）所資助研究項(xiàng)目數(shù)量的增加，及側(cè)重于測(cè)量、認(rèn)證與監(jiān)管的醫(yī)院項(xiàng)目的出現(xiàn)。在過(guò)去幾年中，旨在解決安全漏洞的研究數(shù)量增加了250%以上，其中很多領(lǐng)域在以前沒(méi)有得到足夠的重視。  

  1. 我們學(xué)到了什么  

自該報(bào)告發(fā)表以來(lái)，我們清楚地認(rèn)識(shí)到，患者安全問(wèn)題普遍存在于整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，患者常在治療照護(hù)中受到傷害。在美國(guó)，這一死亡人數(shù)的確切數(shù)字一直備受爭(zhēng)議，這在一定程度上是因?yàn)樵u(píng)估死亡率的方法存在問(wèn)題，而且在任何特定情況下，通常都很難確定一個(gè)人的死亡是否是可以避免的。許多專(zhuān)家認(rèn)為，每年可能有數(shù)十萬(wàn)人在治療中受到傷害，而許多患者的傷害其實(shí)是可以避免的。

早期減少醫(yī)院差錯(cuò)的努力主要集中在醫(yī)院安全方面。在報(bào)告發(fā)布之前，不良事件如醫(yī)院獲得性感染的預(yù)防被認(rèn)為是一種必需的成本，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血液感染就是一個(gè)典型的例子。但是，約翰霍普金斯大學(xué)的Peter Pronovost教授及其團(tuán)隊(duì)的研究表明，通過(guò)采取一系列的安全措施和流程，可以將該感染的發(fā)生率降低到幾乎為零。該程序包括：按步驟植入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管的處理和維護(hù)，及時(shí)移除不必要的導(dǎo)管。很多人認(rèn)為這種理想的結(jié)果不能實(shí)現(xiàn)，但Pronovost及其同事們?cè)谡麄€(gè)密歇根州都實(shí)現(xiàn)了這個(gè)預(yù)想。這改變了人們對(duì)危害的看法，因?yàn)榧词乖跊](méi)有出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤的情況下，也有可能大大降低發(fā)生危害的風(fēng)險(xiǎn)。這種干預(yù)的原則，是從航空業(yè)等高可靠性行業(yè)借鑒而來(lái)的，其在安全方面采用了比醫(yī)療保健行業(yè)更系統(tǒng)化的方法。

隨后的安全目標(biāo)包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染。幾乎所有醫(yī)院都對(duì)醫(yī)院獲得性感染的主要類(lèi)型進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，包括中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血液感染和手術(shù)部位感染。改進(jìn)洗手方法也是這一努力的重要組成部分。事實(shí)上，根據(jù)AHRQ國(guó)家計(jì)分卡的評(píng)估，醫(yī)院獲得性感染的數(shù)量從2010年每1000例中的145例下降到了2015年的115例。自《人非圣賢孰能無(wú)過(guò)》出版以來(lái)，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血液感染的發(fā)生率下降了大約80%。

雖然目前已有有效的預(yù)防策略，但醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率仍然太高。最近的一次評(píng)估顯示，75%的美國(guó)醫(yī)院感染率高于Leapfrog集團(tuán)的標(biāo)準(zhǔn)。人們認(rèn)為，醫(yī)院感染率的差異是由預(yù)防措施實(shí)施情況不同造成的。點(diǎn)對(duì)點(diǎn)評(píng)估法有可能降低感染率。

用藥錯(cuò)誤是造成患者傷害的另一個(gè)最常見(jiàn)原因。然而，已經(jīng)制定了有效的干預(yù)措施。具體來(lái)說(shuō)，將藥物醫(yī)囑電子化及向醫(yī)務(wù)人員提供電子化臨床決策支持能降低藥物不良事件的發(fā)生率。決策支持包括提示易過(guò)敏的藥物，標(biāo)記出同時(shí)服用時(shí)產(chǎn)生不良反應(yīng)的藥物及藥物的正常用量并及時(shí)向醫(yī)師反饋。此外，將患者和藥物進(jìn)行對(duì)應(yīng)編碼，也降低了照護(hù)期間和在藥房的出錯(cuò)率。2009年，美國(guó)聯(lián)邦政府出臺(tái)了多項(xiàng)激勵(lì)措施，旨在將電子醫(yī)囑與臨床決策結(jié)合并作為電子病歷系統(tǒng)(EHR)的重要部分，這促進(jìn)了這些技術(shù)在美國(guó)的應(yīng)用。然而，最近的數(shù)據(jù)表明，EHRs中的臨床決策支持并沒(méi)有帶來(lái)早期研究中看到的效益，甚至沒(méi)有產(chǎn)生任何影響，這使得其成為一個(gè)需要優(yōu)先解決的問(wèn)題。變通方案——條形碼等技術(shù)普遍存在的一個(gè)問(wèn)題是:人們忽略了安全效益，采用變通方案來(lái)節(jié)省時(shí)間。通常，技術(shù)實(shí)施和使用中的變通會(huì)影響處理安全問(wèn)題的效果。這在很大程度上與不考慮‘’社會(huì)技術(shù)‘’因素有關(guān)，這些因素涉及非技術(shù)因素，如工作流程、培訓(xùn)和組織問(wèn)題等。 

手術(shù)傷害也是造成患者傷害的一個(gè)主要原因。為了解決這個(gè)問(wèn)題，Atul Gawande和他的團(tuán)隊(duì)在布里格姆婦女醫(yī)院為手術(shù)室制定了手術(shù)清單，使不良事件發(fā)的生率下降了36%，死亡率下降了47%。然而，在這一領(lǐng)域，該措施實(shí)施后的效果也各不相同。一些環(huán)境因素會(huì)影響干預(yù)措施，雖然已經(jīng)開(kāi)發(fā)出了有效的干預(yù)工具，但在現(xiàn)實(shí)中它們對(duì)患者安全的影響取決于如何處理這些環(huán)境因素。例如，領(lǐng)導(dǎo)的支持和當(dāng)?shù)氐陌踩幕侵匾臎Q定因素，決定了是否能夠充分理解患者安全并實(shí)施有效干預(yù)。此外，人在手術(shù)室內(nèi)外的認(rèn)知或行為相關(guān)失誤不在檢查表范圍之內(nèi)，這表明需要更多的工作來(lái)了解和解決手術(shù)安全問(wèn)題。

其他類(lèi)型的醫(yī)院差錯(cuò)包括科室間交接患者過(guò)程中的差錯(cuò)，搶救失敗，患者身份識(shí)別錯(cuò)誤，壓力性損傷和跌倒。間斷照護(hù)的安全缺口已經(jīng)通過(guò)一種名為I-PASS的標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)包 ( 疾病嚴(yán)重程度、患者基礎(chǔ)信息、治療清單、病情感知和應(yīng)急計(jì)劃，以及責(zé)任護(hù)士的綜合評(píng)估 ) 得到解決，目前該標(biāo)準(zhǔn)在美國(guó)和國(guó)際上的數(shù)百家醫(yī)中得到實(shí)施。搶救失敗 ( 定義為患者在發(fā)生一種或多種潛在可治療并發(fā)癥后死亡 ) 被作為一種手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)，用以解釋潛在可預(yù)防的術(shù)后并發(fā)癥。

在組織層面，患者安全的改善與良好的管理及安全文化的有效實(shí)施密切相關(guān)。安全文化是干預(yù)成功的關(guān)鍵因素，許多組織使用AHRQ ( 醫(yī)院患者安全文化調(diào)查表 ) 來(lái)衡量他們的安全文化。當(dāng)一個(gè)組織仍在努力處理那些由文化問(wèn)題所致無(wú)法持續(xù)解決的老問(wèn)題時(shí)，它們就無(wú)法解決新出現(xiàn)的安全問(wèn)題。洗手是許多醫(yī)院不可持續(xù)干預(yù)的一個(gè)例子。許多領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)也接受了高可靠性安全文化的概念，高可靠性安全文化被定義為高可靠性組織中的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)導(dǎo)態(tài)度，管理潛在的危險(xiǎn)活動(dòng)，以盡可能降低對(duì)人和環(huán)境造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)，從而確保利益相關(guān)者的信任。這些機(jī)構(gòu)正試圖在一個(gè)完整的安全管理體系內(nèi)，從處理每一個(gè)單獨(dú)的不良事件和不良事件的類(lèi)型，轉(zhuǎn)向系統(tǒng)地處理安全問(wèn)題。 

改善患者安全涉及有效干預(yù)措施的規(guī)模。一些組織已經(jīng)參與其中，包括醫(yī)療保障和國(guó)家病人安全基金會(huì)(NPSF)。該協(xié)會(huì)發(fā)起的“10萬(wàn)人生命運(yùn)動(dòng)”取得了顯著進(jìn)展，數(shù)百家醫(yī)院參與安全問(wèn)題解決方案的行動(dòng)。NPSF成立了盧西恩?利普研究所(Lucian LeapeInstitute)，這是一個(gè)智庫(kù)，旨在發(fā)掘改善患者安全的新方法，識(shí)別醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，同時(shí)支持與安全相關(guān)的培訓(xùn)教育，以及披露患者安全問(wèn)題和道歉方面的工作。

國(guó)家政策和實(shí)踐舉措也為解決美國(guó)醫(yī)院的安全問(wèn)題提供了動(dòng)力。2005年的《患者安全與質(zhì)量改進(jìn)法案》授權(quán)建立患者安全組織(PSOs)。這些組織聚集在一起，通過(guò)共享隱私和保密保護(hù)下自愿報(bào)告的安全相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行深入的交流學(xué)習(xí)。它們通常圍繞著一個(gè)特定的安全領(lǐng)域聯(lián)合在一起討論，如健康信息技術(shù)(IT)安全。組織(通常是醫(yī)院或醫(yī)聯(lián)體)向PSO提交關(guān)于差錯(cuò)和不良事件的信息。各組織的參與程度各不相同，一些組織報(bào)告得多，另一些則主要處于觀察狀態(tài)。PSOs在提供安全模式及趨勢(shì)相關(guān)信息方面發(fā)揮著重要作用。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CMS)是一個(gè)面向患者的合作組織，他們發(fā)起了一項(xiàng)全國(guó)性的倡議，通過(guò)投資醫(yī)院改進(jìn)創(chuàng)新網(wǎng)絡(luò)以減少可預(yù)防性傷害。

       2008年，CMS停止了對(duì)某些醫(yī)院獲得性傷害(包括壓力性損傷、醫(yī)院跌倒和感染)的醫(yī)療補(bǔ)助。雖然這刺激了醫(yī)院著手解決這些問(wèn)題，但是醫(yī)院獲得性疾病的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)和這一政策的安全影響仍然存在爭(zhēng)議。不同醫(yī)院對(duì)醫(yī)院獲得性傷害的衡量存在很大差異，其中一些指標(biāo)看起來(lái)并不可靠。更重要的是，大型醫(yī)院和低等級(jí)醫(yī)院的患者受到醫(yī)院獲得性傷害的比率更高，這與這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者比社區(qū)醫(yī)院的患者有更高的風(fēng)險(xiǎn)和更低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位有關(guān)。

醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)已開(kāi)始從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以外的領(lǐng)域汲取安全的科學(xué)方法

醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)已開(kāi)始從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以外的領(lǐng)域汲取安全的科學(xué)方法，包括人因工程學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)科學(xué)、以患者為中心的方法、文化和團(tuán)隊(duì)合作以及物理環(huán)境的設(shè)計(jì)。這些學(xué)科提高了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)安全的認(rèn)識(shí)，并為衛(wèi)生保健領(lǐng)域制定解決安全問(wèn)題的新戰(zhàn)略奠定了基礎(chǔ)。例如，與建筑環(huán)境有關(guān)的循證設(shè)計(jì)在預(yù)防感染和改善其他安全問(wèn)題方面發(fā)揮了重要作用。關(guān)于感染，可以通過(guò)房間改造以去除布窗簾(含有細(xì)菌)和房間角落(很難消毒)。需要開(kāi)展更多的工作來(lái)轉(zhuǎn)換系統(tǒng)和人因工程原理，以設(shè)計(jì)出更安全的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境系統(tǒng)。

 2.  患者安全優(yōu)先事項(xiàng)  

在患者安全方面出現(xiàn)了許多新問(wèn)題，需要以系統(tǒng)安全為基礎(chǔ)加以解決。在此強(qiáng)調(diào)了診斷錯(cuò)誤、門(mén)診安全和與健康IT相關(guān)的安全問(wèn)題，因?yàn)檫@些問(wèn)題極其緊迫。

2.1 診斷錯(cuò)誤

盡管診斷錯(cuò)誤的住院患者其確切人數(shù)還不清楚，但在門(mén)診，每年約有5%的美國(guó)成年人會(huì)出現(xiàn)診斷錯(cuò)誤，其中約一半的診斷錯(cuò)誤可能對(duì)患者造成傷害。在大多數(shù)情況下，疾病診斷的準(zhǔn)確性和時(shí)效性標(biāo)準(zhǔn)尚未建立，而且醫(yī)生也必須不斷地平衡診斷結(jié)果與檢查措施的使用。診斷錯(cuò)誤不僅發(fā)生于罕見(jiàn)疾病，也發(fā)生于常見(jiàn)疾病的診斷中，這往往是由異常診斷檢查隨訪中數(shù)據(jù)收集、患者病史和檢查結(jié)果解讀出現(xiàn)差錯(cuò)造成的。2015年，美國(guó)國(guó)家科學(xué)、工程和醫(yī)學(xué)院(National academyof Sciences,Engineering, and Medicine)發(fā)表了一份題為《改善醫(yī)療診斷》(Improving Diagnosis in Health Care)的報(bào)告，使診斷錯(cuò)誤成為患者安全的主要關(guān)注對(duì)象之一。

在過(guò)去十年中，人們對(duì)診斷錯(cuò)誤有了更深入的了解，包括它的頻率、危害和成因。沒(méi)有一個(gè)醫(yī)生的知識(shí)和決策足以確保診斷的準(zhǔn)確性，尤其是當(dāng)診斷隨時(shí)間和地點(diǎn)發(fā)生進(jìn)展，并涉及眾多團(tuán)隊(duì)成員之間的交互時(shí)。研究強(qiáng)調(diào)需要考慮多種因素的復(fù)雜交互作用，包括系統(tǒng)(溝通、協(xié)調(diào)或團(tuán)隊(duì)合作的間斷，或缺乏強(qiáng)有力的政策和程序支持)和個(gè)人(如數(shù)據(jù)收集或理解錯(cuò)誤、對(duì)診斷判斷過(guò)于自信和缺乏疾病相關(guān)知識(shí))。這就強(qiáng)調(diào)采用基于系統(tǒng)的方法來(lái)處理診斷過(guò)程的基本原理，而不是簡(jiǎn)單地關(guān)注診斷是對(duì)是錯(cuò)。

美國(guó)國(guó)家科學(xué)院和其他組織提出了解決診斷錯(cuò)誤的建議，這些建議在安全及醫(yī)療衛(wèi)生改善的其他領(lǐng)域也非常重要: 團(tuán)隊(duì)合作；患者參與；為認(rèn)知工作提供足夠的時(shí)間和報(bào)酬；改革醫(yī)療事故標(biāo)準(zhǔn)；利用技術(shù)支持患者的照護(hù)，例如涉及人工智能的臨床決策支持；為診斷錯(cuò)誤的科學(xué)研究和預(yù)防策略提供研究資金。當(dāng)AHRQ致力于如何更好地評(píng)估這一問(wèn)題的研究時(shí)，一些高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域已有成熟的政策和干預(yù)措施，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)可以利用其來(lái)減少診斷錯(cuò)誤，包括明確不同護(hù)理小組成員之間對(duì)臨床異常發(fā)現(xiàn)的隨訪責(zé)任，識(shí)別高危患者并進(jìn)行跟蹤或“閉環(huán)”隨訪，例如，確保接受過(guò)重要專(zhuān)科治療的患者能見(jiàn)到專(zhuān)科醫(yī)生，改善醫(yī)患溝通和醫(yī)患關(guān)系，監(jiān)控高危異常檢測(cè)結(jié)果的隨訪情況(如疑似癌癥等)。

2.2 門(mén)診安全

大量的門(mén)診患者照護(hù)及跨照護(hù)連續(xù)性的協(xié)作和溝通的需要增加了門(mén)診出錯(cuò)的可能性。此外，在住院環(huán)境中確定的問(wèn)題和策略可能不適用于門(mén)診照護(hù)甚至與其無(wú)關(guān)。與住院醫(yī)生相比，門(mén)診醫(yī)生用于患者安全活動(dòng)的資源和基礎(chǔ)設(shè)施少。此外，監(jiān)管和認(rèn)證機(jī)構(gòu)也沒(méi)有把門(mén)診安全放在與住院安全同等重要的位置。導(dǎo)致這一領(lǐng)域的知識(shí)尚處于萌芽階段，只有少數(shù)可推廣的干預(yù)措施。

AHRQ、美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)、經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織和世界衛(wèi)生組織最近的報(bào)告強(qiáng)調(diào)了下一步干預(yù)措施，包括系統(tǒng)地測(cè)量安全性和危害，以便采取干預(yù)行動(dòng)；從患者不良事件報(bào)告中學(xué)習(xí)；鼓勵(lì)以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的照護(hù)和患者參與；問(wèn)題量化與干預(yù)發(fā)展研究；以及應(yīng)對(duì)醫(yī)生壓力、職業(yè)倦怠和文化等因素的策略。

2.3健康信息技術(shù)與安全

健康IT可以幫助預(yù)防多種類(lèi)型的患者安全差錯(cuò)，包括用藥和診斷錯(cuò)誤、患者身份識(shí)別錯(cuò)誤、患者和醫(yī)務(wù)人員的數(shù)據(jù)交互性差，且健康IT還可確保異常實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果和重要轉(zhuǎn)診等問(wèn)題適當(dāng)跟進(jìn)。

但也很清楚的是，健康信息技術(shù)會(huì)帶來(lái)新的問(wèn)題。與該技術(shù)相關(guān)的患者安全問(wèn)題的解決需要確保技術(shù)本身的安全性；臨床醫(yī)生、工作人員和患者安全地使用該技術(shù)；有效地運(yùn)用該技術(shù)提高患者安全。后者需要使用健康信息技術(shù)來(lái)識(shí)別并監(jiān)測(cè)安全問(wèn)題，并在傷害發(fā)生之前進(jìn)行干預(yù)。

健康信息技術(shù)相關(guān)的安全問(wèn)題包括軟件漏洞和系統(tǒng)崩潰；復(fù)制和粘貼不準(zhǔn)確的信息；簽署由計(jì)算機(jī)提供的顯示異常臨床結(jié)果的自動(dòng)操作信息；通常先處理無(wú)關(guān)緊要的警報(bào)，忽略重要的實(shí)驗(yàn)室異?；蛩幬锵嗷プ饔镁瘓?bào)。EHR可用性方面的問(wèn)題，包括繁瑣的文檔方法、不適的工作流安排，與其他患者記錄系統(tǒng)缺乏互通性，這些問(wèn)題會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員受挫和精力耗盡，并影響患者安全。

 3.  政策建議  

雖然安全問(wèn)題有所改善，但患者收到傷害的頻率仍然很高。隨著新的照護(hù)方法的實(shí)施，更多的安全問(wèn)題繼續(xù)出現(xiàn)。此外，即便是經(jīng)過(guò)深思熟慮的干預(yù)措施，也不可避免地會(huì)帶來(lái)新的挑戰(zhàn)和無(wú)法預(yù)見(jiàn)的安全問(wèn)題。

一個(gè)主要的優(yōu)先事項(xiàng)必須是激勵(lì)并支持患者安全的多科學(xué)研究，既要了解安全的復(fù)雜性，又要制定和評(píng)估干預(yù)措施。AHRQ一直是支持患者安全多學(xué)科研究的聯(lián)邦領(lǐng)導(dǎo)者，因?yàn)榘踩珕?wèn)題發(fā)生率仍然過(guò)高，需要繼續(xù)支持對(duì)新出現(xiàn)安全威脅和正在發(fā)生的傷害的研究。安全研究也應(yīng)該得到美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的支持，可以擴(kuò)大他們的研究范圍，將安全納入他們所研究的領(lǐng)域。

此外，衛(wèi)生系統(tǒng)必須使用標(biāo)準(zhǔn)定義，以一致和可靠的方式衡量傷害，并公開(kāi)報(bào)告損害的發(fā)生率。要做到這一點(diǎn)，研究人員必須克服方法上的挑戰(zhàn)，并且制定可靠的度量標(biāo)準(zhǔn)。在機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)有限的情況下，需要從EHR中提取度量指標(biāo)，并對(duì)度量指標(biāo)的有效性進(jìn)行測(cè)試。當(dāng)干預(yù)措施不準(zhǔn)確時(shí)，就像許多患者安全指標(biāo)一樣，公開(kāi)報(bào)告?zhèn)β士赡軙?huì)讓人們錯(cuò)誤地了解哪些組織在提供安全照護(hù)，從而導(dǎo)致患者做出錯(cuò)誤的選擇并對(duì)組織產(chǎn)生不利影響。

對(duì)某些患者安全事件的處罰應(yīng)當(dāng)仔細(xì)考慮。當(dāng)傷害發(fā)生時(shí)拒絕支付的政策表面上是有道理的，但實(shí)際上可能有悖常理，因?yàn)榻M織可能只是為了避免支付障礙而低估了傷害?！搬t(yī)院獲得性疾病”計(jì)劃一直頗有爭(zhēng)議，大型學(xué)術(shù)醫(yī)院認(rèn)為他們受到了不公平的待遇。此外，基于支付的懲罰可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)構(gòu)過(guò)度關(guān)注與支付相關(guān)的措施，轉(zhuǎn)移人們對(duì)其他安全問(wèn)題的注意力和資源。

在理想情況下，患者安全政策應(yīng)支持“學(xué)習(xí)型衛(wèi)生系統(tǒng)”的安全方法，在該方法中，臨床一線的工作人員為改善患者安全提供證據(jù)。應(yīng)當(dāng)利用這些證據(jù)來(lái)制定干預(yù)措施。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)開(kāi)展更多的嵌入式研究，建立學(xué)習(xí)型實(shí)驗(yàn)室以了解安全問(wèn)題，提高科學(xué)水平，并實(shí)施試點(diǎn)試驗(yàn)改進(jìn)策略。決策者必須促進(jìn)知識(shí)共享，例如通過(guò)建立國(guó)家信息交換所或協(xié)調(diào)中心來(lái)促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)之間的知識(shí)交流。在試點(diǎn)測(cè)試之后，通過(guò)大型的多家機(jī)構(gòu)質(zhì)量改進(jìn)協(xié)作，可以將最佳干預(yù)措施推廣到其他領(lǐng)域。退伍軍人事務(wù)部(VA)國(guó)家患者安全中心提供了一個(gè)學(xué)習(xí)衛(wèi)生系統(tǒng)的例子。該中心不僅促進(jìn)了VA的全組織學(xué)習(xí)，而且還資助了全國(guó)優(yōu)秀的患者安全中心，這些中心專(zhuān)注于患者安全研究，為改善患者安全提供了臨床實(shí)用工具。

醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)必須擴(kuò)大其在解決患者安全問(wèn)題方面的能力和基礎(chǔ)設(shè)施，以滿足解決新出現(xiàn)安全問(wèn)題的要求，處理來(lái)自決策者和其他國(guó)家利益相關(guān)者的建議，并實(shí)施新制定的最佳干預(yù)措施。在一些高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，改善患者安全的科學(xué)進(jìn)展和基于證據(jù)的工具和戰(zhàn)略仍然沒(méi)有付諸實(shí)踐。最近，AHRQ和衛(wèi)生保健改進(jìn)研究所發(fā)起了一個(gè)新的國(guó)家患者安全指導(dǎo)委員會(huì)，以創(chuàng)建一個(gè)預(yù)防患者傷害的國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃，該計(jì)劃可以解決機(jī)構(gòu)能力、安全問(wèn)題優(yōu)先級(jí)設(shè)置和阻礙安全進(jìn)展的棘手問(wèn)題。

健康信息技術(shù)促進(jìn)了衛(wèi)生保健系統(tǒng)的發(fā)展，應(yīng)制定相應(yīng)的法律法規(guī)，使醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)能夠更好地利用其EHR數(shù)據(jù)來(lái)提高安全性。為了安全起見(jiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)不僅要改進(jìn)臨床決策支持、用戶(hù)界面呈現(xiàn)等EHR內(nèi)容，還要將關(guān)鍵的臨床和管理數(shù)據(jù)提取到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)庫(kù)中，這將促進(jìn)復(fù)雜的跨病人查詢(xún)，以幫助確定需要改進(jìn)和監(jiān)測(cè)的安全領(lǐng)域。數(shù)據(jù)科學(xué)家可以幫助創(chuàng)建條件、位置和過(guò)程特定的儀表板，以幫助臨床醫(yī)生和衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控他們的表現(xiàn)。確定哪些患者最容易發(fā)生不良事件。然后，一線醫(yī)護(hù)人員可以加強(qiáng)對(duì)患者安全問(wèn)題監(jiān)測(cè)，以防止對(duì)高?；颊咴斐蓚?。

最后，還應(yīng)建立醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)、保健提供者、工業(yè)和有關(guān)公共和私營(yíng)機(jī)構(gòu)之間分擔(dān)安全責(zé)任的政策機(jī)制，如利用公私伙伴關(guān)系的國(guó)家安全中心。已經(jīng)提議建立一個(gè)國(guó)家中心，重點(diǎn)關(guān)注與健康IT相關(guān)的安全，并使重要安全知識(shí)共享成為可能。它可以幫助解決包含在EHR軟件許可協(xié)議、保密條款和知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)中的知識(shí)共享障礙。放寬這些規(guī)定將有助于更好地共享與患者安全有關(guān)的數(shù)據(jù)。  

  4.  總結(jié)  

《人非圣賢孰能無(wú)過(guò)》出版后的這段時(shí)期可以說(shuō)是患者安全方面的青銅器時(shí)代，當(dāng)時(shí)開(kāi)發(fā)出了許多新工具（現(xiàn)在可能被認(rèn)為是粗簡(jiǎn)的工具）用于解決安全問(wèn)題，并取得了相應(yīng)進(jìn)展。關(guān)于安全的流行病學(xué)有了一定了解，并為一些安全問(wèn)題制定了有效干預(yù)措施，但它們的落實(shí)情況并不一致。盡管在醫(yī)院獲得性感染和藥物安全方面取得了進(jìn)展，但仍有大量的提升空間，且不是某一單個(gè)組織就能完成的任務(wù)。盡管采取了有效的干預(yù)措施，在預(yù)防壓力性損傷、深靜脈血栓形成和栓塞以及跌倒等患者傷害方面的進(jìn)展存在差異，甚至患者及手術(shù)部位識(shí)別錯(cuò)誤事件頻發(fā)。新出現(xiàn)的患者安全優(yōu)先領(lǐng)域包括處理與門(mén)診照護(hù)、診斷錯(cuò)誤和健康信息技術(shù)有關(guān)的損害，以及使用新獲得的電子數(shù)據(jù)提高安全性。

患者安全方面的下一個(gè)挑戰(zhàn)是安全工具和安全策略的開(kāi)發(fā)和使用，使組織能夠連續(xù)和定期地測(cè)量并減少醫(yī)院內(nèi)外的患者安全問(wèn)題。鼓勵(lì)并在適當(dāng)情況下要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用這些工具和策略，將引領(lǐng)我們進(jìn)入患者安全的黃金時(shí)代。

【原文】

https://www.healthaffairs.org/doi/full/10.1377/hlthaff.2018.0738

翻譯：高   艷 重慶醫(yī)科大學(xué)2018級(jí)護(hù)理研究生

審校：艾慧堅(jiān) 肖明朝 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

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