【患者安全】患者安全這20年 接下來(lái)……
《To Err Is Human》20年 :患者安全進(jìn)展和優(yōu)先事項(xiàng)的評(píng)估
Two Decades Since : An Assessment Of Progress And
Emerging Priorities In Patient Safety
編譯自:November 2018 Health Affairs
1999年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(IOM)出版的《人非圣賢孰能無(wú)過(guò)》(To Err Is Human)是美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的一個(gè)分水嶺。該報(bào)告創(chuàng)造性地給出了患者安全的整體狀況,并促進(jìn)了對(duì)這一患者照護(hù)基本方面研究基金的增加。此后,針對(duì)醫(yī)院獲得性感染和藥物安全制定了一系列高效的干預(yù)措施。但由于這些措施實(shí)施的力度不盡一致,其效果也各不相同。在解決其它醫(yī)院獲得性不良事件方面取得的進(jìn)展也參差不齊。在過(guò)去的20年里,其它領(lǐng)域的安全風(fēng)險(xiǎn)得以識(shí)別,并聚焦于干預(yù),例如門(mén)診照護(hù)、誤診和衛(wèi)生信息技術(shù)的使用等。總之,可預(yù)防傷害的發(fā)生率仍然很高,必須采取新的科學(xué)和制度方法來(lái)處理現(xiàn)存和新出現(xiàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)。隨著電子數(shù)據(jù)的日益普及,現(xiàn)在必須對(duì)一些患者安全測(cè)量方法的開(kāi)發(fā)和測(cè)試進(jìn)行投資,以定期和持續(xù)地測(cè)量患者傷害的頻率和類(lèi)型,并預(yù)測(cè)特定患者的傷害風(fēng)險(xiǎn)。這一進(jìn)展可能使我們從一個(gè)基本工具開(kāi)發(fā)的青銅時(shí)代進(jìn)入一個(gè)患者安全狀況得到極大改善的黃金時(shí)代。
美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表的《人非圣賢孰能無(wú)過(guò)》給患者安全帶來(lái)了巨大的改變,它使醫(yī)療差錯(cuò)問(wèn)題成為了公眾關(guān)注的焦點(diǎn),并強(qiáng)調(diào)了為什么美國(guó)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須把安全放在首位。在報(bào)告發(fā)布之前,包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)人在內(nèi)的許多人并未這樣做。
該報(bào)告有幾個(gè)要點(diǎn):錯(cuò)誤是常見(jiàn)的,其代價(jià)昂貴,錯(cuò)誤常與系統(tǒng)問(wèn)題相關(guān),錯(cuò)誤是可以預(yù)防的,安全性應(yīng)該提高。該報(bào)告導(dǎo)致了一些重要改變的出現(xiàn),包括主要由美國(guó)衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量署(AHRQ)所資助研究項(xiàng)目數(shù)量的增加,及側(cè)重于測(cè)量、認(rèn)證與監(jiān)管的醫(yī)院項(xiàng)目的出現(xiàn)。在過(guò)去幾年中,旨在解決安全漏洞的研究數(shù)量增加了250%以上,其中很多領(lǐng)域在以前沒(méi)有得到足夠的重視。
1. 我們學(xué)到了什么
自該報(bào)告發(fā)表以來(lái),我們清楚地認(rèn)識(shí)到,患者安全問(wèn)題普遍存在于整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,患者常在治療照護(hù)中受到傷害。在美國(guó),這一死亡人數(shù)的確切數(shù)字一直備受爭(zhēng)議,這在一定程度上是因?yàn)樵u(píng)估死亡率的方法存在問(wèn)題,而且在任何特定情況下,通常都很難確定一個(gè)人的死亡是否是可以避免的。許多專(zhuān)家認(rèn)為,每年可能有數(shù)十萬(wàn)人在治療中受到傷害,而許多患者的傷害其實(shí)是可以避免的。
早期減少醫(yī)院差錯(cuò)的努力主要集中在醫(yī)院安全方面。在報(bào)告發(fā)布之前,不良事件如醫(yī)院獲得性感染的預(yù)防被認(rèn)為是一種必需的成本,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血液感染就是一個(gè)典型的例子。但是,約翰霍普金斯大學(xué)的Peter Pronovost教授及其團(tuán)隊(duì)的研究表明,通過(guò)采取一系列的安全措施和流程,可以將該感染的發(fā)生率降低到幾乎為零。該程序包括:按步驟植入中心靜脈導(dǎo)管,導(dǎo)管的處理和維護(hù),及時(shí)移除不必要的導(dǎo)管。很多人認(rèn)為這種理想的結(jié)果不能實(shí)現(xiàn),但Pronovost及其同事們?cè)谡麄€(gè)密歇根州都實(shí)現(xiàn)了這個(gè)預(yù)想。這改變了人們對(duì)危害的看法,因?yàn)榧词乖跊](méi)有出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤的情況下,也有可能大大降低發(fā)生危害的風(fēng)險(xiǎn)。這種干預(yù)的原則,是從航空業(yè)等高可靠性行業(yè)借鑒而來(lái)的,其在安全方面采用了比醫(yī)療保健行業(yè)更系統(tǒng)化的方法。
隨后的安全目標(biāo)包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染。幾乎所有醫(yī)院都對(duì)醫(yī)院獲得性感染的主要類(lèi)型進(jìn)行了監(jiān)測(cè),包括中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血液感染和手術(shù)部位感染。改進(jìn)洗手方法也是這一努力的重要組成部分。事實(shí)上,根據(jù)AHRQ國(guó)家計(jì)分卡的評(píng)估,醫(yī)院獲得性感染的數(shù)量從2010年每1000例中的145例下降到了2015年的115例。自《人非圣賢孰能無(wú)過(guò)》出版以來(lái),中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血液感染的發(fā)生率下降了大約80%。
雖然目前已有有效的預(yù)防策略,但醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率仍然太高。最近的一次評(píng)估顯示,75%的美國(guó)醫(yī)院感染率高于Leapfrog集團(tuán)的標(biāo)準(zhǔn)。人們認(rèn)為,醫(yī)院感染率的差異是由預(yù)防措施實(shí)施情況不同造成的。點(diǎn)對(duì)點(diǎn)評(píng)估法有可能降低感染率。
用藥錯(cuò)誤是造成患者傷害的另一個(gè)最常見(jiàn)原因。然而,已經(jīng)制定了有效的干預(yù)措施。具體來(lái)說(shuō),將藥物醫(yī)囑電子化及向醫(yī)務(wù)人員提供電子化臨床決策支持能降低藥物不良事件的發(fā)生率。決策支持包括提示易過(guò)敏的藥物,標(biāo)記出同時(shí)服用時(shí)產(chǎn)生不良反應(yīng)的藥物及藥物的正常用量并及時(shí)向醫(yī)師反饋。此外,將患者和藥物進(jìn)行對(duì)應(yīng)編碼,也降低了照護(hù)期間和在藥房的出錯(cuò)率。2009年,美國(guó)聯(lián)邦政府出臺(tái)了多項(xiàng)激勵(lì)措施,旨在將電子醫(yī)囑與臨床決策結(jié)合并作為電子病歷系統(tǒng)(EHR)的重要部分,這促進(jìn)了這些技術(shù)在美國(guó)的應(yīng)用。然而,最近的數(shù)據(jù)表明,EHRs中的臨床決策支持并沒(méi)有帶來(lái)早期研究中看到的效益,甚至沒(méi)有產(chǎn)生任何影響,這使得其成為一個(gè)需要優(yōu)先解決的問(wèn)題。變通方案——條形碼等技術(shù)普遍存在的一個(gè)問(wèn)題是:人們忽略了安全效益,采用變通方案來(lái)節(jié)省時(shí)間。通常,技術(shù)實(shí)施和使用中的變通會(huì)影響處理安全問(wèn)題的效果。這在很大程度上與不考慮‘’社會(huì)技術(shù)‘’因素有關(guān),這些因素涉及非技術(shù)因素,如工作流程、培訓(xùn)和組織問(wèn)題等。
手術(shù)傷害也是造成患者傷害的一個(gè)主要原因。為了解決這個(gè)問(wèn)題,Atul Gawande和他的團(tuán)隊(duì)在布里格姆婦女醫(yī)院為手術(shù)室制定了手術(shù)清單,使不良事件發(fā)的生率下降了36%,死亡率下降了47%。然而,在這一領(lǐng)域,該措施實(shí)施后的效果也各不相同。一些環(huán)境因素會(huì)影響干預(yù)措施,雖然已經(jīng)開(kāi)發(fā)出了有效的干預(yù)工具,但在現(xiàn)實(shí)中它們對(duì)患者安全的影響取決于如何處理這些環(huán)境因素。例如,領(lǐng)導(dǎo)的支持和當(dāng)?shù)氐陌踩幕侵匾臎Q定因素,決定了是否能夠充分理解患者安全并實(shí)施有效干預(yù)。此外,人在手術(shù)室內(nèi)外的認(rèn)知或行為相關(guān)失誤不在檢查表范圍之內(nèi),這表明需要更多的工作來(lái)了解和解決手術(shù)安全問(wèn)題。
其他類(lèi)型的醫(yī)院差錯(cuò)包括科室間交接患者過(guò)程中的差錯(cuò),搶救失敗,患者身份識(shí)別錯(cuò)誤,壓力性損傷和跌倒。間斷照護(hù)的安全缺口已經(jīng)通過(guò)一種名為I-PASS的標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)包 ( 疾病嚴(yán)重程度、患者基礎(chǔ)信息、治療清單、病情感知和應(yīng)急計(jì)劃,以及責(zé)任護(hù)士的綜合評(píng)估 ) 得到解決,目前該標(biāo)準(zhǔn)在美國(guó)和國(guó)際上的數(shù)百家醫(yī)中得到實(shí)施。搶救失敗 ( 定義為患者在發(fā)生一種或多種潛在可治療并發(fā)癥后死亡 ) 被作為一種手術(shù)質(zhì)量指標(biāo),用以解釋潛在可預(yù)防的術(shù)后并發(fā)癥。
在組織層面,患者安全的改善與良好的管理及安全文化的有效實(shí)施密切相關(guān)。安全文化是干預(yù)成功的關(guān)鍵因素,許多組織使用AHRQ ( 醫(yī)院患者安全文化調(diào)查表 ) 來(lái)衡量他們的安全文化。當(dāng)一個(gè)組織仍在努力處理那些由文化問(wèn)題所致無(wú)法持續(xù)解決的老問(wèn)題時(shí),它們就無(wú)法解決新出現(xiàn)的安全問(wèn)題。洗手是許多醫(yī)院不可持續(xù)干預(yù)的一個(gè)例子。許多領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)也接受了高可靠性安全文化的概念,高可靠性安全文化被定義為高可靠性組織中的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)導(dǎo)態(tài)度,管理潛在的危險(xiǎn)活動(dòng),以盡可能降低對(duì)人和環(huán)境造成傷害的風(fēng)險(xiǎn),從而確保利益相關(guān)者的信任。這些機(jī)構(gòu)正試圖在一個(gè)完整的安全管理體系內(nèi),從處理每一個(gè)單獨(dú)的不良事件和不良事件的類(lèi)型,轉(zhuǎn)向系統(tǒng)地處理安全問(wèn)題。
改善患者安全涉及有效干預(yù)措施的規(guī)模。一些組織已經(jīng)參與其中,包括醫(yī)療保障和國(guó)家病人安全基金會(huì)(NPSF)。該協(xié)會(huì)發(fā)起的“10萬(wàn)人生命運(yùn)動(dòng)”取得了顯著進(jìn)展,數(shù)百家醫(yī)院參與安全問(wèn)題解決方案的行動(dòng)。NPSF成立了盧西恩?利普研究所(Lucian LeapeInstitute),這是一個(gè)智庫(kù),旨在發(fā)掘改善患者安全的新方法,識(shí)別醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域,同時(shí)支持與安全相關(guān)的培訓(xùn)教育,以及披露患者安全問(wèn)題和道歉方面的工作。
國(guó)家政策和實(shí)踐舉措也為解決美國(guó)醫(yī)院的安全問(wèn)題提供了動(dòng)力。2005年的《患者安全與質(zhì)量改進(jìn)法案》授權(quán)建立患者安全組織(PSOs)。這些組織聚集在一起,通過(guò)共享隱私和保密保護(hù)下自愿報(bào)告的安全相關(guān)數(shù)據(jù),進(jìn)行深入的交流學(xué)習(xí)。它們通常圍繞著一個(gè)特定的安全領(lǐng)域聯(lián)合在一起討論,如健康信息技術(shù)(IT)安全。組織(通常是醫(yī)院或醫(yī)聯(lián)體)向PSO提交關(guān)于差錯(cuò)和不良事件的信息。各組織的參與程度各不相同,一些組織報(bào)告得多,另一些則主要處于觀察狀態(tài)。PSOs在提供安全模式及趨勢(shì)相關(guān)信息方面發(fā)揮著重要作用。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CMS)是一個(gè)面向患者的合作組織,他們發(fā)起了一項(xiàng)全國(guó)性的倡議,通過(guò)投資醫(yī)院改進(jìn)創(chuàng)新網(wǎng)絡(luò)以減少可預(yù)防性傷害。
2008年,CMS停止了對(duì)某些醫(yī)院獲得性傷害(包括壓力性損傷、醫(yī)院跌倒和感染)的醫(yī)療補(bǔ)助。雖然這刺激了醫(yī)院著手解決這些問(wèn)題,但是醫(yī)院獲得性疾病的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)和這一政策的安全影響仍然存在爭(zhēng)議。不同醫(yī)院對(duì)醫(yī)院獲得性傷害的衡量存在很大差異,其中一些指標(biāo)看起來(lái)并不可靠。更重要的是,大型醫(yī)院和低等級(jí)醫(yī)院的患者受到醫(yī)院獲得性傷害的比率更高,這與這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者比社區(qū)醫(yī)院的患者有更高的風(fēng)險(xiǎn)和更低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位有關(guān)。
醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)已開(kāi)始從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以外的領(lǐng)域汲取安全的科學(xué)方法
醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)已開(kāi)始從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以外的領(lǐng)域汲取安全的科學(xué)方法,包括人因工程學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)科學(xué)、以患者為中心的方法、文化和團(tuán)隊(duì)合作以及物理環(huán)境的設(shè)計(jì)。這些學(xué)科提高了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)安全的認(rèn)識(shí),并為衛(wèi)生保健領(lǐng)域制定解決安全問(wèn)題的新戰(zhàn)略奠定了基礎(chǔ)。例如,與建筑環(huán)境有關(guān)的循證設(shè)計(jì)在預(yù)防感染和改善其他安全問(wèn)題方面發(fā)揮了重要作用。關(guān)于感染,可以通過(guò)房間改造以去除布窗簾(含有細(xì)菌)和房間角落(很難消毒)。需要開(kāi)展更多的工作來(lái)轉(zhuǎn)換系統(tǒng)和人因工程原理,以設(shè)計(jì)出更安全的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境系統(tǒng)。
2. 患者安全優(yōu)先事項(xiàng)
在患者安全方面出現(xiàn)了許多新問(wèn)題,需要以系統(tǒng)安全為基礎(chǔ)加以解決。在此強(qiáng)調(diào)了診斷錯(cuò)誤、門(mén)診安全和與健康IT相關(guān)的安全問(wèn)題,因?yàn)檫@些問(wèn)題極其緊迫。
2.1 診斷錯(cuò)誤
盡管診斷錯(cuò)誤的住院患者其確切人數(shù)還不清楚,但在門(mén)診,每年約有5%的美國(guó)成年人會(huì)出現(xiàn)診斷錯(cuò)誤,其中約一半的診斷錯(cuò)誤可能對(duì)患者造成傷害。在大多數(shù)情況下,疾病診斷的準(zhǔn)確性和時(shí)效性標(biāo)準(zhǔn)尚未建立,而且醫(yī)生也必須不斷地平衡診斷結(jié)果與檢查措施的使用。診斷錯(cuò)誤不僅發(fā)生于罕見(jiàn)疾病,也發(fā)生于常見(jiàn)疾病的診斷中,這往往是由異常診斷檢查隨訪中數(shù)據(jù)收集、患者病史和檢查結(jié)果解讀出現(xiàn)差錯(cuò)造成的。2015年,美國(guó)國(guó)家科學(xué)、工程和醫(yī)學(xué)院(National academyof Sciences,Engineering, and Medicine)發(fā)表了一份題為《改善醫(yī)療診斷》(Improving Diagnosis in Health Care)的報(bào)告,使診斷錯(cuò)誤成為患者安全的主要關(guān)注對(duì)象之一。
在過(guò)去十年中,人們對(duì)診斷錯(cuò)誤有了更深入的了解,包括它的頻率、危害和成因。沒(méi)有一個(gè)醫(yī)生的知識(shí)和決策足以確保診斷的準(zhǔn)確性,尤其是當(dāng)診斷隨時(shí)間和地點(diǎn)發(fā)生進(jìn)展,并涉及眾多團(tuán)隊(duì)成員之間的交互時(shí)。研究強(qiáng)調(diào)需要考慮多種因素的復(fù)雜交互作用,包括系統(tǒng)(溝通、協(xié)調(diào)或團(tuán)隊(duì)合作的間斷,或缺乏強(qiáng)有力的政策和程序支持)和個(gè)人(如數(shù)據(jù)收集或理解錯(cuò)誤、對(duì)診斷判斷過(guò)于自信和缺乏疾病相關(guān)知識(shí))。這就強(qiáng)調(diào)采用基于系統(tǒng)的方法來(lái)處理診斷過(guò)程的基本原理,而不是簡(jiǎn)單地關(guān)注診斷是對(duì)是錯(cuò)。
美國(guó)國(guó)家科學(xué)院和其他組織提出了解決診斷錯(cuò)誤的建議,這些建議在安全及醫(yī)療衛(wèi)生改善的其他領(lǐng)域也非常重要: 團(tuán)隊(duì)合作;患者參與;為認(rèn)知工作提供足夠的時(shí)間和報(bào)酬;改革醫(yī)療事故標(biāo)準(zhǔn);利用技術(shù)支持患者的照護(hù),例如涉及人工智能的臨床決策支持;為診斷錯(cuò)誤的科學(xué)研究和預(yù)防策略提供研究資金。當(dāng)AHRQ致力于如何更好地評(píng)估這一問(wèn)題的研究時(shí),一些高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域已有成熟的政策和干預(yù)措施,醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)可以利用其來(lái)減少診斷錯(cuò)誤,包括明確不同護(hù)理小組成員之間對(duì)臨床異常發(fā)現(xiàn)的隨訪責(zé)任,識(shí)別高危患者并進(jìn)行跟蹤或“閉環(huán)”隨訪,例如,確保接受過(guò)重要專(zhuān)科治療的患者能見(jiàn)到專(zhuān)科醫(yī)生,改善醫(yī)患溝通和醫(yī)患關(guān)系,監(jiān)控高危異常檢測(cè)結(jié)果的隨訪情況(如疑似癌癥等)。
2.2 門(mén)診安全
大量的門(mén)診患者照護(hù)及跨照護(hù)連續(xù)性的協(xié)作和溝通的需要增加了門(mén)診出錯(cuò)的可能性。此外,在住院環(huán)境中確定的問(wèn)題和策略可能不適用于門(mén)診照護(hù)甚至與其無(wú)關(guān)。與住院醫(yī)生相比,門(mén)診醫(yī)生用于患者安全活動(dòng)的資源和基礎(chǔ)設(shè)施少。此外,監(jiān)管和認(rèn)證機(jī)構(gòu)也沒(méi)有把門(mén)診安全放在與住院安全同等重要的位置。導(dǎo)致這一領(lǐng)域的知識(shí)尚處于萌芽階段,只有少數(shù)可推廣的干預(yù)措施。
AHRQ、美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)、經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織和世界衛(wèi)生組織最近的報(bào)告強(qiáng)調(diào)了下一步干預(yù)措施,包括系統(tǒng)地測(cè)量安全性和危害,以便采取干預(yù)行動(dòng);從患者不良事件報(bào)告中學(xué)習(xí);鼓勵(lì)以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的照護(hù)和患者參與;問(wèn)題量化與干預(yù)發(fā)展研究;以及應(yīng)對(duì)醫(yī)生壓力、職業(yè)倦怠和文化等因素的策略。
2.3健康信息技術(shù)與安全
健康IT可以幫助預(yù)防多種類(lèi)型的患者安全差錯(cuò),包括用藥和診斷錯(cuò)誤、患者身份識(shí)別錯(cuò)誤、患者和醫(yī)務(wù)人員的數(shù)據(jù)交互性差,且健康IT還可確保異常實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果和重要轉(zhuǎn)診等問(wèn)題適當(dāng)跟進(jìn)。
但也很清楚的是,健康信息技術(shù)會(huì)帶來(lái)新的問(wèn)題。與該技術(shù)相關(guān)的患者安全問(wèn)題的解決需要確保技術(shù)本身的安全性;臨床醫(yī)生、工作人員和患者安全地使用該技術(shù);有效地運(yùn)用該技術(shù)提高患者安全。后者需要使用健康信息技術(shù)來(lái)識(shí)別并監(jiān)測(cè)安全問(wèn)題,并在傷害發(fā)生之前進(jìn)行干預(yù)。
健康信息技術(shù)相關(guān)的安全問(wèn)題包括軟件漏洞和系統(tǒng)崩潰;復(fù)制和粘貼不準(zhǔn)確的信息;簽署由計(jì)算機(jī)提供的顯示異常臨床結(jié)果的自動(dòng)操作信息;通常先處理無(wú)關(guān)緊要的警報(bào),忽略重要的實(shí)驗(yàn)室異?;蛩幬锵嗷プ饔镁瘓?bào)。EHR可用性方面的問(wèn)題,包括繁瑣的文檔方法、不適的工作流安排,與其他患者記錄系統(tǒng)缺乏互通性,這些問(wèn)題會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員受挫和精力耗盡,并影響患者安全。
3. 政策建議
雖然安全問(wèn)題有所改善,但患者收到傷害的頻率仍然很高。隨著新的照護(hù)方法的實(shí)施,更多的安全問(wèn)題繼續(xù)出現(xiàn)。此外,即便是經(jīng)過(guò)深思熟慮的干預(yù)措施,也不可避免地會(huì)帶來(lái)新的挑戰(zhàn)和無(wú)法預(yù)見(jiàn)的安全問(wèn)題。
一個(gè)主要的優(yōu)先事項(xiàng)必須是激勵(lì)并支持患者安全的多科學(xué)研究,既要了解安全的復(fù)雜性,又要制定和評(píng)估干預(yù)措施。AHRQ一直是支持患者安全多學(xué)科研究的聯(lián)邦領(lǐng)導(dǎo)者,因?yàn)榘踩珕?wèn)題發(fā)生率仍然過(guò)高,需要繼續(xù)支持對(duì)新出現(xiàn)安全威脅和正在發(fā)生的傷害的研究。安全研究也應(yīng)該得到美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的支持,可以擴(kuò)大他們的研究范圍,將安全納入他們所研究的領(lǐng)域。
此外,衛(wèi)生系統(tǒng)必須使用標(biāo)準(zhǔn)定義,以一致和可靠的方式衡量傷害,并公開(kāi)報(bào)告損害的發(fā)生率。要做到這一點(diǎn),研究人員必須克服方法上的挑戰(zhàn),并且制定可靠的度量標(biāo)準(zhǔn)。在機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)有限的情況下,需要從EHR中提取度量指標(biāo),并對(duì)度量指標(biāo)的有效性進(jìn)行測(cè)試。當(dāng)干預(yù)措施不準(zhǔn)確時(shí),就像許多患者安全指標(biāo)一樣,公開(kāi)報(bào)告?zhèn)β士赡軙?huì)讓人們錯(cuò)誤地了解哪些組織在提供安全照護(hù),從而導(dǎo)致患者做出錯(cuò)誤的選擇并對(duì)組織產(chǎn)生不利影響。
對(duì)某些患者安全事件的處罰應(yīng)當(dāng)仔細(xì)考慮。當(dāng)傷害發(fā)生時(shí)拒絕支付的政策表面上是有道理的,但實(shí)際上可能有悖常理,因?yàn)榻M織可能只是為了避免支付障礙而低估了傷害?!搬t(yī)院獲得性疾病”計(jì)劃一直頗有爭(zhēng)議,大型學(xué)術(shù)醫(yī)院認(rèn)為他們受到了不公平的待遇。此外,基于支付的懲罰可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)構(gòu)過(guò)度關(guān)注與支付相關(guān)的措施,轉(zhuǎn)移人們對(duì)其他安全問(wèn)題的注意力和資源。
在理想情況下,患者安全政策應(yīng)支持“學(xué)習(xí)型衛(wèi)生系統(tǒng)”的安全方法,在該方法中,臨床一線的工作人員為改善患者安全提供證據(jù)。應(yīng)當(dāng)利用這些證據(jù)來(lái)制定干預(yù)措施。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)開(kāi)展更多的嵌入式研究,建立學(xué)習(xí)型實(shí)驗(yàn)室以了解安全問(wèn)題,提高科學(xué)水平,并實(shí)施試點(diǎn)試驗(yàn)改進(jìn)策略。決策者必須促進(jìn)知識(shí)共享,例如通過(guò)建立國(guó)家信息交換所或協(xié)調(diào)中心來(lái)促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)之間的知識(shí)交流。在試點(diǎn)測(cè)試之后,通過(guò)大型的多家機(jī)構(gòu)質(zhì)量改進(jìn)協(xié)作,可以將最佳干預(yù)措施推廣到其他領(lǐng)域。退伍軍人事務(wù)部(VA)國(guó)家患者安全中心提供了一個(gè)學(xué)習(xí)衛(wèi)生系統(tǒng)的例子。該中心不僅促進(jìn)了VA的全組織學(xué)習(xí),而且還資助了全國(guó)優(yōu)秀的患者安全中心,這些中心專(zhuān)注于患者安全研究,為改善患者安全提供了臨床實(shí)用工具。
醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)必須擴(kuò)大其在解決患者安全問(wèn)題方面的能力和基礎(chǔ)設(shè)施,以滿足解決新出現(xiàn)安全問(wèn)題的要求,處理來(lái)自決策者和其他國(guó)家利益相關(guān)者的建議,并實(shí)施新制定的最佳干預(yù)措施。在一些高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域,改善患者安全的科學(xué)進(jìn)展和基于證據(jù)的工具和戰(zhàn)略仍然沒(méi)有付諸實(shí)踐。最近,AHRQ和衛(wèi)生保健改進(jìn)研究所發(fā)起了一個(gè)新的國(guó)家患者安全指導(dǎo)委員會(huì),以創(chuàng)建一個(gè)預(yù)防患者傷害的國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃,該計(jì)劃可以解決機(jī)構(gòu)能力、安全問(wèn)題優(yōu)先級(jí)設(shè)置和阻礙安全進(jìn)展的棘手問(wèn)題。
健康信息技術(shù)促進(jìn)了衛(wèi)生保健系統(tǒng)的發(fā)展,應(yīng)制定相應(yīng)的法律法規(guī),使醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)能夠更好地利用其EHR數(shù)據(jù)來(lái)提高安全性。為了安全起見(jiàn),醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)不僅要改進(jìn)臨床決策支持、用戶(hù)界面呈現(xiàn)等EHR內(nèi)容,還要將關(guān)鍵的臨床和管理數(shù)據(jù)提取到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)庫(kù)中,這將促進(jìn)復(fù)雜的跨病人查詢(xún),以幫助確定需要改進(jìn)和監(jiān)測(cè)的安全領(lǐng)域。數(shù)據(jù)科學(xué)家可以幫助創(chuàng)建條件、位置和過(guò)程特定的儀表板,以幫助臨床醫(yī)生和衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控他們的表現(xiàn)。確定哪些患者最容易發(fā)生不良事件。然后,一線醫(yī)護(hù)人員可以加強(qiáng)對(duì)患者安全問(wèn)題監(jiān)測(cè),以防止對(duì)高?;颊咴斐蓚?。
最后,還應(yīng)建立醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)、保健提供者、工業(yè)和有關(guān)公共和私營(yíng)機(jī)構(gòu)之間分擔(dān)安全責(zé)任的政策機(jī)制,如利用公私伙伴關(guān)系的國(guó)家安全中心。已經(jīng)提議建立一個(gè)國(guó)家中心,重點(diǎn)關(guān)注與健康IT相關(guān)的安全,并使重要安全知識(shí)共享成為可能。它可以幫助解決包含在EHR軟件許可協(xié)議、保密條款和知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)中的知識(shí)共享障礙。放寬這些規(guī)定將有助于更好地共享與患者安全有關(guān)的數(shù)據(jù)。
4. 總結(jié)
《人非圣賢孰能無(wú)過(guò)》出版后的這段時(shí)期可以說(shuō)是患者安全方面的青銅器時(shí)代,當(dāng)時(shí)開(kāi)發(fā)出了許多新工具(現(xiàn)在可能被認(rèn)為是粗簡(jiǎn)的工具)用于解決安全問(wèn)題,并取得了相應(yīng)進(jìn)展。關(guān)于安全的流行病學(xué)有了一定了解,并為一些安全問(wèn)題制定了有效干預(yù)措施,但它們的落實(shí)情況并不一致。盡管在醫(yī)院獲得性感染和藥物安全方面取得了進(jìn)展,但仍有大量的提升空間,且不是某一單個(gè)組織就能完成的任務(wù)。盡管采取了有效的干預(yù)措施,在預(yù)防壓力性損傷、深靜脈血栓形成和栓塞以及跌倒等患者傷害方面的進(jìn)展存在差異,甚至患者及手術(shù)部位識(shí)別錯(cuò)誤事件頻發(fā)。新出現(xiàn)的患者安全優(yōu)先領(lǐng)域包括處理與門(mén)診照護(hù)、診斷錯(cuò)誤和健康信息技術(shù)有關(guān)的損害,以及使用新獲得的電子數(shù)據(jù)提高安全性。
患者安全方面的下一個(gè)挑戰(zhàn)是安全工具和安全策略的開(kāi)發(fā)和使用,使組織能夠連續(xù)和定期地測(cè)量并減少醫(yī)院內(nèi)外的患者安全問(wèn)題。鼓勵(lì)并在適當(dāng)情況下要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用這些工具和策略,將引領(lǐng)我們進(jìn)入患者安全的黃金時(shí)代。
【原文】
https://www.healthaffairs.org/doi/full/10.1377/hlthaff.2018.0738
翻譯:高 艷 重慶醫(yī)科大學(xué)2018級(jí)護(hù)理研究生
審校:艾慧堅(jiān) 肖明朝 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
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