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《云南省職工醫(yī)療互助活動第二十一期實施辦法》全文來了！

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月09日 13:55

云南省職工醫(yī)療互助活動

第二十一期實施辦法

第一條

為組織開展好第二十一期云南省職工醫(yī)療互助活動（以下簡稱“醫(yī)互活動”），大力弘揚(yáng)中華民族助人為樂優(yōu)良傳統(tǒng)和工人階級團(tuán)結(jié)友愛、互助互濟(jì)精神，秉承“無病我?guī)腿?、有病人幫我”活動宗旨，堅持“以收定支、略有結(jié)余”的原則，最大限度惠及參互職工，持續(xù)推進(jìn)活動普惠化、擴(kuò)大活動覆蓋面，提升職工生活品質(zhì)，助力健康云南建設(shè)，根據(jù)《云南省職工醫(yī)療互助活動管理辦法》，制定本實施辦法。

第二條參加活動對象

（一）參加云南省職工基本醫(yī)療保險（同時參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險）或云南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的工會會員（在職職工）。從第22期（2026年）活動起，年齡滿55周歲（含）以上人員參加醫(yī)互活動，須是參加了上一期醫(yī)互活動的人員，如屬于省外新調(diào)入的在職職工，須提供書面證明材料方可辦理。

（二）參加了上一期醫(yī)互活動，且參加云南省職工基本醫(yī)療保險（同時參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險）或云南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的退休人員。

（三）互助對象發(fā)生漏參加醫(yī)互活動（以下簡稱“漏參”）情況的，按以下規(guī)定處理：

1.基層工會在第二十一期集中參互結(jié)束后2個月之內(nèi)發(fā)現(xiàn)漏參人員并及時逐級反映，書面說明具體情況的，可以辦理補(bǔ)參，保障期不變；當(dāng)期集中參互結(jié)束后2個月以后發(fā)現(xiàn)漏參人員，不予辦理補(bǔ)參第二十一期。

2.年齡滿55周歲（含）以上人員發(fā)生漏參1期（含）以上情況的處理，即：漏參1期的，交費標(biāo)準(zhǔn)為參加當(dāng)期互助金標(biāo)準(zhǔn)的2倍；連續(xù)漏參2期的，交費標(biāo)準(zhǔn)為參加當(dāng)期互助金標(biāo)準(zhǔn)的3倍；連續(xù)漏參3期的，交費標(biāo)準(zhǔn)為參加當(dāng)期互助金標(biāo)準(zhǔn)的4倍；連續(xù)漏參4期（含）以上的，不再接受參加醫(yī)互活動。漏參人員交費為參加第二十一期互助金，只提供第二十一期醫(yī)互活動保障，不予提供所漏參期的醫(yī)互活動保障，但參互期可以連續(xù)計算。

3.漏參人員參加醫(yī)互活動于當(dāng)期集中參互結(jié)束后3個月內(nèi)集中辦理。

互助對象按規(guī)定繳納互助金，由其所在基層工會統(tǒng)一組織參加醫(yī)互活動。

第三條組織活動形式

（一）醫(yī)互活動由基層工會統(tǒng)一組織辦理參加手續(xù)，為保證會員權(quán)益公平，不接受個人單獨參加。參互人員中在職職工（按照會員實名制數(shù)據(jù)對比）不得少于本單位工會會員總數(shù)的60%，職工總數(shù)小于等于10人的，必須100%參互。

（二）組織符合條件的新就業(yè)形態(tài)勞動者、農(nóng)民工工會會員參互的，省總工會按照每人20元的標(biāo)準(zhǔn)給予參互補(bǔ)貼，各級工會也可以結(jié)合實際給予補(bǔ)貼。組織符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生工會會員新參互的，按照農(nóng)民工會員辦理。以上人員不是工會會員的按照先入會后參加活動的方式辦理。

第四條

基層工會組織職工參加醫(yī)互活動時，通過云南省職工醫(yī)療互助管理系統(tǒng)辦理，同時須提供《參互申請表》紙質(zhì)文檔一份。

第五條

本期醫(yī)互活動互助保障期限為一年，起止時間從2025年1月1日零時起至2025年12月31日24時止。

第六條

本期互助金標(biāo)準(zhǔn)為每人120元，每人限交一份，互助金一經(jīng)交納，不再退還。

第七條

本期集中組織參加活動時間為2024 年11月4日起至 2025年1月20日止，參加活動人員須在規(guī)定時間內(nèi)交納互助金。

第八條

參加活動人員在互助保障期內(nèi)生病住院，按本實施辦法的規(guī)定獲得補(bǔ)助。出院時間在本保障期內(nèi)的，按本期補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計算補(bǔ)助。

第九條

補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。按照參加活動人員住院醫(yī)療費用總額（含住院發(fā)生的應(yīng)由個人承擔(dān)的全自費費用，以省醫(yī)保系統(tǒng)推送數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）為計算基數(shù)，補(bǔ)助基數(shù)起點為3000元，將住院醫(yī)療費用總額（以下簡稱“費用總額”）按由低到高分九個檔次實行定額和按比例計算的辦法給予補(bǔ)助。最低補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為100元，最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為50萬元。分檔及補(bǔ)助計算方式如下：

一檔：費用總額在3000元（含）—6000元（不含）范圍的，給予定額補(bǔ)助金100元；

二檔：費用總額在6000元（含）—10000元（不含）范圍的給予定額補(bǔ)助金200元；

三檔：費用總額在10000元（含）—50000元（不含）范圍的，按費用總額的3％給予補(bǔ)助；

四檔：費用總額在50000元（含）—100000元（不含）范圍的，按費用總額的5％給予補(bǔ)助；

五檔：費用總額在100000元（含）—200000元（不含）范圍的，按費用總額的7％給予補(bǔ)助；

六檔：費用總額在200000元（含）—400000元（不含）范圍的，按費用總額的9％給予補(bǔ)助；

七檔：費用總額在400000元（含）—600000元（不含）范圍的，按費用總額的12％給予補(bǔ)助；

八檔：費用總額在600000元（含）—800000元（不含）范圍的，按費用總額的15％給予補(bǔ)助；

九檔：費用總額在800000元（含）以上的，按費用總額的20％給予補(bǔ)助。

參加活動人員在一個互助保障期限內(nèi)發(fā)生多次住院的，補(bǔ)助基數(shù)可以累加計算。為避免“過度保障”，補(bǔ)助金額不能大于當(dāng)期個人負(fù)擔(dān)金額之和。

第十條

參加活動人員在醫(yī)保定點和認(rèn)可醫(yī)院住院治療出院后，可在“云嶺職工” APP上辦理補(bǔ)助申請，也可憑醫(yī)保部門提供的住院結(jié)算單據(jù)、醫(yī)院提供的住院收費收據(jù)和費用結(jié)算單在所屬辦事處、代辦點申請辦理補(bǔ)助。具體辦理審批流程由云南省職工醫(yī)療互助中心制定第二十一期云南省職工醫(yī)療互助活動補(bǔ)助審批規(guī)定進(jìn)行明確。

第十一條

補(bǔ)助金的審批辦理權(quán)限。補(bǔ)助金額在3000元（含）以內(nèi)的，由各代辦點審核；3000元至10000元（不含）的，由辦事處審核；10000元（含）以上的由云南省職工醫(yī)療互助中心審核。對審批權(quán)限內(nèi)資料齊全的補(bǔ)助申請，應(yīng)在5個工作日內(nèi)辦結(jié)。

第十二條

本期醫(yī)互活動補(bǔ)助辦理時限為2025年2月15日至2026年6月30日。逾期視為職工自愿放棄補(bǔ)助，不再辦理。

第十三條有以下情形之一的，不予補(bǔ)助。

（一）在互助保障期外發(fā)生的住院醫(yī)療費用；

（二）基本醫(yī)療保險和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險不予支付的情況，如工傷及應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)責(zé)任的意外傷害等；

（三）門診費用，包含特殊病、慢性病、急診及急診留觀等門診結(jié)算的醫(yī)療費用；

（四）非醫(yī)保指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的費用；

（五）國家規(guī)定的非疾病治療項目產(chǎn)生的全自費費用。含各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種減肥、增胖、增高等項目；各種健康體檢；各種預(yù)防、保健性的診療類項目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定等；

（六）由國家負(fù)擔(dān)醫(yī)療費的新發(fā)、突發(fā)傳染病產(chǎn)生的住院費用。不可抗力的自然災(zāi)害導(dǎo)致住院產(chǎn)生的全自費費用；

（七）因本人原因未在規(guī)定期限內(nèi)辦理申請的，逾期不予辦理；或因本人原因造成的個人信息、銀行卡信息錯誤導(dǎo)致補(bǔ)助發(fā)放失敗的，自首次發(fā)放失敗之日起超過1年仍無法成功發(fā)放的，不再予以補(bǔ)助，當(dāng)筆補(bǔ)助申請做作廢處理；

（八）不符合參互條件辦理參加活動的，或以弄虛作假等方式參互的；

（九）利用各種欺詐、作弊行為騙取補(bǔ)助金的。

第十四條

如有第十三條第八、九款所指的行為，即時取消其申請補(bǔ)助的權(quán)利，已發(fā)放的追回已發(fā)放補(bǔ)助金，并追究有關(guān)工會和責(zé)任人的責(zé)任。

第十五條

因參加活動人員未按規(guī)定辦理云南省職工基本醫(yī)療保險、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險和云南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險而影響補(bǔ)助的，由參加活動人員承擔(dān)責(zé)任，所交納的互助金不予退還。

第十六條

參加第二十一期醫(yī)互活動人員，贈送一份重大意外傷害保障，因遭受重大意外傷害導(dǎo)致傷殘的可按照《云南省職工醫(yī)療互助活動重大意外傷害致殘保障項目實施辦法》辦理。

第十七條

凡參加第二十一期醫(yī)互活動的人員，在基本醫(yī)療保險、大病補(bǔ)充保險、醫(yī)療救助、醫(yī)互活動補(bǔ)助和工會救助保障后，個人負(fù)擔(dān)剩余費用（以云南省職工醫(yī)療互助管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）超過10萬元（含）不足20萬元的，按照個人負(fù)擔(dān)剩余費用的20%給予“二次補(bǔ)助”保障，超過20萬元（含）的，按照個人負(fù)擔(dān)剩余費用的40%給予“二次補(bǔ)助”保障。連續(xù)參互2期（含）以上的人員每增加1期增加1個百分點的補(bǔ)助，最高增加10個百分點?！岸窝a(bǔ)助”保障最高不超過50萬元。“二次補(bǔ)助”需本人或其直系親屬提出書面申請方能給予辦理，具體辦理審批流程由云南省職工醫(yī)療互助中心在第二十一期云南省職工醫(yī)療互助活動補(bǔ)助審批規(guī)定進(jìn)行明確。

第十八條

本辦法由云南省職工醫(yī)療互助中心負(fù)責(zé)解釋。

第十九條

本辦法自 2025年1月1日起執(zhí)行。

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