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《云南省職工醫(yī)療互助活動第二十一期實施辦法》全文來了!

來源:泰然健康網(wǎng) 時間:2024年12月09日 13:55

云南省職工醫(yī)療互助活動

第二十一期實施辦法

第一條

為組織開展好第二十一期云南省職工醫(yī)療互助活動(以下簡稱“醫(yī)互活動”),大力弘揚(yáng)中華民族助人為樂優(yōu)良傳統(tǒng)和工人階級團(tuán)結(jié)友愛、互助互濟(jì)精神,秉承“無病我?guī)腿?、有病人幫我”活動宗旨,堅持“以收定支、略有結(jié)余”的原則,最大限度惠及參互職工,持續(xù)推進(jìn)活動普惠化、擴(kuò)大活動覆蓋面,提升職工生活品質(zhì),助力健康云南建設(shè),根據(jù)《云南省職工醫(yī)療互助活動管理辦法》,制定本實施辦法。

第二條參加活動對象

(一)參加云南省職工基本醫(yī)療保險(同時參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險)或云南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的工會會員(在職職工)。從第22期(2026年)活動起,年齡滿55周歲(含)以上人員參加醫(yī)互活動,須是參加了上一期醫(yī)互活動的人員,如屬于省外新調(diào)入的在職職工,須提供書面證明材料方可辦理。

(二)參加了上一期醫(yī)互活動,且參加云南省職工基本醫(yī)療保險(同時參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險)或云南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的退休人員。

(三)互助對象發(fā)生漏參加醫(yī)互活動(以下簡稱“漏參”)情況的,按以下規(guī)定處理:

1.基層工會在第二十一期集中參互結(jié)束后2個月之內(nèi)發(fā)現(xiàn)漏參人員并及時逐級反映,書面說明具體情況的,可以辦理補(bǔ)參,保障期不變;當(dāng)期集中參互結(jié)束后2個月以后發(fā)現(xiàn)漏參人員,不予辦理補(bǔ)參第二十一期。

2.年齡滿55周歲(含)以上人員發(fā)生漏參1期(含)以上情況的處理,即:漏參1期的,交費標(biāo)準(zhǔn)為參加當(dāng)期互助金標(biāo)準(zhǔn)的2倍;連續(xù)漏參2期的,交費標(biāo)準(zhǔn)為參加當(dāng)期互助金標(biāo)準(zhǔn)的3倍;連續(xù)漏參3期的,交費標(biāo)準(zhǔn)為參加當(dāng)期互助金標(biāo)準(zhǔn)的4倍;連續(xù)漏參4期(含)以上的,不再接受參加醫(yī)互活動。漏參人員交費為參加第二十一期互助金,只提供第二十一期醫(yī)互活動保障,不予提供所漏參期的醫(yī)互活動保障,但參互期可以連續(xù)計算。

3.漏參人員參加醫(yī)互活動于當(dāng)期集中參互結(jié)束后3個月內(nèi)集中辦理。

互助對象按規(guī)定繳納互助金,由其所在基層工會統(tǒng)一組織參加醫(yī)互活動。

第三條組織活動形式

(一)醫(yī)互活動由基層工會統(tǒng)一組織辦理參加手續(xù),為保證會員權(quán)益公平,不接受個人單獨參加。參互人員中在職職工(按照會員實名制數(shù)據(jù)對比)不得少于本單位工會會員總數(shù)的60%,職工總數(shù)小于等于10人的,必須100%參互。

(二)組織符合條件的新就業(yè)形態(tài)勞動者、農(nóng)民工工會會員參互的,省總工會按照每人20元的標(biāo)準(zhǔn)給予參互補(bǔ)貼,各級工會也可以結(jié)合實際給予補(bǔ)貼。組織符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生工會會員新參互的,按照農(nóng)民工會員辦理。以上人員不是工會會員的按照先入會后參加活動的方式辦理。

第四條

基層工會組織職工參加醫(yī)互活動時,通過云南省職工醫(yī)療互助管理系統(tǒng)辦理,同時須提供《參互申請表》紙質(zhì)文檔一份。

第五條

本期醫(yī)互活動互助保障期限為一年,起止時間從2025年1月1日零時起至2025年12月31日24時止。

第六條

本期互助金標(biāo)準(zhǔn)為每人120元,每人限交一份,互助金一經(jīng)交納,不再退還。

第七條

本期集中組織參加活動時間為2024 年11月4日起至 2025年1月20日止,參加活動人員須在規(guī)定時間內(nèi)交納互助金。

第八條

參加活動人員在互助保障期內(nèi)生病住院,按本實施辦法的規(guī)定獲得補(bǔ)助。出院時間在本保障期內(nèi)的,按本期補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計算補(bǔ)助。

第九條

補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。按照參加活動人員住院醫(yī)療費用總額(含住院發(fā)生的應(yīng)由個人承擔(dān)的全自費費用,以省醫(yī)保系統(tǒng)推送數(shù)據(jù)為準(zhǔn))為計算基數(shù),補(bǔ)助基數(shù)起點為3000元,將住院醫(yī)療費用總額(以下簡稱“費用總額”)按由低到高分九個檔次實行定額和按比例計算的辦法給予補(bǔ)助。最低補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為100元,最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為50萬元。分檔及補(bǔ)助計算方式如下:

一檔:費用總額在3000元(含)—6000元(不含)范圍的,給予定額補(bǔ)助金100元;

二檔:費用總額在6000元(含)—10000元(不含)范圍的給予定額補(bǔ)助金200元;

三檔:費用總額在10000元(含)—50000元(不含)范圍的,按費用總額的3%給予補(bǔ)助;

四檔:費用總額在50000元(含)—100000元(不含)范圍的,按費用總額的5%給予補(bǔ)助;

五檔:費用總額在100000元(含)—200000元(不含)范圍的,按費用總額的7%給予補(bǔ)助;

六檔:費用總額在200000元(含)—400000元(不含)范圍的,按費用總額的9%給予補(bǔ)助;

七檔:費用總額在400000元(含)—600000元(不含)范圍的,按費用總額的12%給予補(bǔ)助;

八檔:費用總額在600000元(含)—800000元(不含)范圍的,按費用總額的15%給予補(bǔ)助;

九檔:費用總額在800000元(含)以上的,按費用總額的20%給予補(bǔ)助。

參加活動人員在一個互助保障期限內(nèi)發(fā)生多次住院的,補(bǔ)助基數(shù)可以累加計算。為避免“過度保障”,補(bǔ)助金額不能大于當(dāng)期個人負(fù)擔(dān)金額之和。

第十條

參加活動人員在醫(yī)保定點和認(rèn)可醫(yī)院住院治療出院后,可在“云嶺職工” APP上辦理補(bǔ)助申請,也可憑醫(yī)保部門提供的住院結(jié)算單據(jù)、醫(yī)院提供的住院收費收據(jù)和費用結(jié)算單在所屬辦事處、代辦點申請辦理補(bǔ)助。具體辦理審批流程由云南省職工醫(yī)療互助中心制定第二十一期云南省職工醫(yī)療互助活動補(bǔ)助審批規(guī)定進(jìn)行明確。

第十一條

補(bǔ)助金的審批辦理權(quán)限。補(bǔ)助金額在3000元(含)以內(nèi)的,由各代辦點審核;3000元至10000元(不含)的,由辦事處審核;10000元(含)以上的由云南省職工醫(yī)療互助中心審核。對審批權(quán)限內(nèi)資料齊全的補(bǔ)助申請,應(yīng)在5個工作日內(nèi)辦結(jié)。

第十二條

本期醫(yī)互活動補(bǔ)助辦理時限為2025年2月15日至2026年6月30日。逾期視為職工自愿放棄補(bǔ)助,不再辦理。

第十三條有以下情形之一的,不予補(bǔ)助。

(一)在互助保障期外發(fā)生的住院醫(yī)療費用;

(二)基本醫(yī)療保險和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險不予支付的情況,如工傷及應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)責(zé)任的意外傷害等;

(三)門診費用,包含特殊病、慢性病、急診及急診留觀等門診結(jié)算的醫(yī)療費用;

(四)非醫(yī)保指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的費用;

(五)國家規(guī)定的非疾病治療項目產(chǎn)生的全自費費用。含各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等;各種減肥、增胖、增高等項目;各種健康體檢;各種預(yù)防、保健性的診療類項目;各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定等;

(六)由國家負(fù)擔(dān)醫(yī)療費的新發(fā)、突發(fā)傳染病產(chǎn)生的住院費用。不可抗力的自然災(zāi)害導(dǎo)致住院產(chǎn)生的全自費費用;

(七)因本人原因未在規(guī)定期限內(nèi)辦理申請的,逾期不予辦理;或因本人原因造成的個人信息、銀行卡信息錯誤導(dǎo)致補(bǔ)助發(fā)放失敗的,自首次發(fā)放失敗之日起超過1年仍無法成功發(fā)放的,不再予以補(bǔ)助,當(dāng)筆補(bǔ)助申請做作廢處理;

(八)不符合參互條件辦理參加活動的,或以弄虛作假等方式參互的;

(九)利用各種欺詐、作弊行為騙取補(bǔ)助金的。

第十四條

如有第十三條第八、九款所指的行為,即時取消其申請補(bǔ)助的權(quán)利,已發(fā)放的追回已發(fā)放補(bǔ)助金,并追究有關(guān)工會和責(zé)任人的責(zé)任。

第十五條

因參加活動人員未按規(guī)定辦理云南省職工基本醫(yī)療保險、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險和云南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險而影響補(bǔ)助的,由參加活動人員承擔(dān)責(zé)任,所交納的互助金不予退還。

第十六條

參加第二十一期醫(yī)互活動人員,贈送一份重大意外傷害保障,因遭受重大意外傷害導(dǎo)致傷殘的可按照《云南省職工醫(yī)療互助活動重大意外傷害致殘保障項目實施辦法》辦理。

第十七條

凡參加第二十一期醫(yī)互活動的人員,在基本醫(yī)療保險、大病補(bǔ)充保險、醫(yī)療救助、醫(yī)互活動補(bǔ)助和工會救助保障后,個人負(fù)擔(dān)剩余費用(以云南省職工醫(yī)療互助管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)為準(zhǔn))超過10萬元(含)不足20萬元的,按照個人負(fù)擔(dān)剩余費用的20%給予“二次補(bǔ)助”保障,超過20萬元(含)的,按照個人負(fù)擔(dān)剩余費用的40%給予“二次補(bǔ)助”保障。連續(xù)參互2期(含)以上的人員每增加1期增加1個百分點的補(bǔ)助,最高增加10個百分點?!岸窝a(bǔ)助”保障最高不超過50萬元。“二次補(bǔ)助”需本人或其直系親屬提出書面申請方能給予辦理,具體辦理審批流程由云南省職工醫(yī)療互助中心在第二十一期云南省職工醫(yī)療互助活動補(bǔ)助審批規(guī)定進(jìn)行明確。

第十八條

本辦法由云南省職工醫(yī)療互助中心負(fù)責(zé)解釋。

第十九條

本辦法自 2025年1月1日起執(zhí)行。

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