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飲食習慣與生活方式健康調(diào)查問卷

歡迎參加本次答題

您是男性還是女性？

男 女

您的年齡是多少歲？

0——6歲 7——17歲 18——40歲 41——48歲 49——55歲 56——65歲 66歲 67——72歲 73——84歲 85歲以上

您有每天都吃早餐的習慣嗎?

有，基本上每天都吃 視情況而定 偶爾吃 基本不吃早餐

您是否喜歡吃牛奶、雞蛋、水果？

很喜歡，每天都會吃 一般，有就吃，不會特意去吃 不喜歡，基本不吃

您認為一天喝多少杯水為健康？

1~3杯水 4杯水 5~7杯水 8杯水

您經(jīng)常吃方便面并且以此代替正餐嗎？

經(jīng)常吃，并且經(jīng)常以此代替正餐 經(jīng)常吃，但不以此代替正餐 偶爾吃，視情況而吃，但是不常吃 不吃，我基本上不吃方便面

您一日三餐定時定量嗎？

定時定量 定時不定量 定量不定時 不定時不定量

您覺得路邊攤怎么樣？

大家都吃，沒問題 喜歡吃，并且經(jīng)常吃 不衛(wèi)生，少吃 強烈反對路邊攤

您是否有經(jīng)常聚餐或者宵夜的習慣么？

是的，經(jīng)常去 偶爾，有組織聚餐的時候才去 不去，從來不去宵夜或聚餐

您是否有，或者有過為了減肥而節(jié)食的想法？

是，有此類想法并實施過或正在實施 有想法，但是并未實施過 沒有過這類想法 沒有，并且抵制這種想法，認為其不健康

您是否挑食？

是 否 偏愛吃素食類 偏愛吃肉類

您是否會因為心情而影響飲食和飲食習慣？

會，心情好吃多點，心情不好少吃或不吃 有時候會，視心情而定 不會

您是否有抽煙跟飲酒的習慣？

有抽煙跟飲酒的習慣 有抽煙但沒有飲酒的習慣 有飲酒單沒抽煙的習慣 沒有抽煙也沒有喝酒的習慣

您是否有喝可樂雪碧等碳酸飲料的習慣？

有，感覺好喝，經(jīng)常喝 沒有這個習慣，但偶爾喝 從不喝碳酸飲料

您是否有喝咖啡的習慣？

有，經(jīng)常喝，提神醒腦 偶爾喝 沒有，不喝

對于飲食健康的講座您持有什么態(tài)度？

很必要 無所謂 完全沒必要

對于書籍、報刊、宣傳欄、微信等健康知識的態(tài)度?

很重視，認真閱讀 偶爾瀏覽 不關心，都會略過

單行填空你對自己平時的飲食習慣總結__________(5~20字左右)

    ____________

您認為利用家庭收入中的百分之多少投入到健康養(yǎng)生方面最合適？

10 ％ 20 ％ 30 ％ 40 ％ 50 ％

您認為您的睡眠質(zhì)量如何？

好，非常好，每天睡8小時以上 每天睡7小時 每天睡6小時 每天睡3——5小時 不好，難以入睡

您認為您現(xiàn)在的身體是以下哪種狀況?

好，非常健康 不太好，有一些小毛小病 經(jīng)常吃藥

假如，您現(xiàn)在身體出現(xiàn)一些亞健康的問題，您采用一下哪種方法?

去醫(yī)院看病 去藥店買一些藥品 買一些營養(yǎng)品或者保健品來調(diào)理

假如，您得了一種病去醫(yī)院治療需要花費2——3萬元，另外一種方式是只需要花費2——3千元，并且不需要動手術就可以康復，您選擇哪一種呢？

去醫(yī)院治療 另外一種方式

如果有一臺神奇的儀器，不需要您花一分錢，只需要一滴血就可以檢測出您身體將要發(fā)生，或者已經(jīng)有了的病癥，您愿意去檢測一下么？

非常愿意 愿意 不太愿意 不愿意

手機

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郵箱

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日期

日期    ____________

時間

時    ____________

分    ____________

地址

省份

城市

區(qū)/縣

街道

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