一、免疫學(xué)基礎(chǔ)概念
    1.抗原
    凡是能刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，使之產(chǎn)生抗體或致敏免疫活性細(xì)胞（淋巴細(xì)胞），并能與之發(fā)生特異性結(jié)合的物質(zhì)統(tǒng)稱為抗原。
    疫苗就是利用病原微生物或其有效成分，經(jīng)人工減毒、滅活或人工合成的方法制成，是一種重要的醫(yī)用抗原。

    免疫與疫苗基礎(chǔ)知識

     2.抗體
       由抗原刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)后產(chǎn)生能與抗原發(fā)生特異性結(jié)合的物質(zhì)，稱為抗體。主要是丙種球蛋白，也有些抗體屬于甲種球蛋白或乙種球蛋白。
      1964年WHO將具有抗體活性和化學(xué)結(jié)構(gòu)與抗體相似的球蛋白，均稱為免疫球蛋白（Ig）。Ig是化學(xué)結(jié)構(gòu)上的概念，而抗體是生物學(xué)功能上的概念。所有抗體都是Ig，但并非所有Ig都是抗體人體的免疫球蛋白主要有五類：IgM、IgA、IgG、IgD、IgE。

     3.免疫
      免疫（Immune）是從拉丁文衍化而來，原意是指“免除賦稅”。在微生物學(xué)或醫(yī)學(xué)中是指對疫病的抵抗力。即對傳染病的不感染狀態(tài)。

     3.1 免疫的分類：
    （1）按其產(chǎn)生方式分為先天性免疫和獲得性免疫。
    （2）按其作用機(jī)理分為體液免疫和細(xì)胞免疫。
    （3）從臨床角度分為正常免疫和異常免疫（免疫病理）。
    （4）從針對抗原性可分為非特異性免疫和特異性免疫。

     二、疫苗

    （一）定義
      WHO把自動免疫制劑統(tǒng)稱為“疫苗（Vaccine）”。 疫苗是指針對疾病的病原微生物或其蛋白質(zhì)（多肽、肽）、多糖或核酸，以單體或通過載體經(jīng)預(yù)防接種進(jìn)入人體后，能誘導(dǎo)產(chǎn)生特異性體液免疫和細(xì)胞免疫，從而使機(jī)體獲得預(yù)防該疾病的免疫力。

                 （1）按性質(zhì)劃分：滅活疫苗、減毒活疫苗，重組基因疫苗。                                       （2）按劑型劃分：液體疫苗（DPT）、凍干疫苗（凍干BCG）。
     （3）按成分劃分：普通疫苗，提純疫苗。
     （4）按品種劃分：單價疫苗，多價疫苗。
     （5）按含吸附劑劃分：吸附疫苗（DPT），非吸附疫苗（MV）。
     （6）接使用方法劃分：注射、口服、劃痕、噴霧用。
     （7）按《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》劃分：第一類疫苗（免費(fèi)）、第二類疫苗（自費(fèi)）。

       （二）疫苗基本分類

           1.減毒活疫苗
           由活病毒或細(xì)菌減毒而制備。保留了病毒或細(xì)菌的復(fù)制生長能力和免疫原性，但不致病。
           注射使用時不得使用碘酒進(jìn)行皮膚消毒；服用時不得使用熱水送服。
           開啟后必須在半小時內(nèi)使用
           包括：卡介苗、脊灰疫苗、麻疹疫苗、腮腺炎疫苗、風(fēng)疹疫苗、水痘疫苗、乙腦減毒活疫苗、甲肝減毒活疫苗等。

            優(yōu)點(diǎn)：
              1.接種劑量小、針次少、免疫效果持久，可產(chǎn)生全身免疫和局部免疫
            2.除注射接種外，可采取自然感染的途徑（如口 服、噴霧等）進(jìn)行免疫
             缺點(diǎn)：
             1.不穩(wěn)定、不易儲運(yùn)，易受光、熱影響
             2.所有可干擾病原微生物在體內(nèi)繁殖的因素都可引起免疫失?。ㄈ缪h(huán)抗體、免疫球蛋白）
             3.易受不利因子污染
             4.在體內(nèi)有毒力返祖的潛在危險（如疫苗相關(guān)性麻痹型脊灰，VAPP、VDPV）
             5.對免疫缺陷患者或正接受免疫抑制劑治療者可引起嚴(yán)重或致命的反應(yīng)
 

           2.滅活疫苗
           是先對病毒或細(xì)菌培養(yǎng)，然后用加熱或化學(xué)劑（常為****）將其滅活。
           既可由整個病毒或細(xì)菌組成，也可由它們的片段或某些成分組成（如流感裂解亞單位疫苗）
           開啟后必須在一小時內(nèi)使用
           包括：白百破疫苗、流感疫苗、狂犬病疫苗、甲肝滅活疫苗、乙腦滅活疫苗等。

            優(yōu)點(diǎn)：
            1.性質(zhì)穩(wěn)定、易于保存和運(yùn)輸
            2.產(chǎn)生免疫反應(yīng)不受循環(huán)抗體等影響
            3.安全性好，可殺滅任何可能污染的生物因子
            缺點(diǎn)：
            1.需多次接種，且要進(jìn)行加強(qiáng)免疫
            2.產(chǎn)生免疫效果的維持時間短
            3.只產(chǎn)生全身免疫，無局部免疫
            4.只能通過注射方式接種

        3.多糖疫苗
           由構(gòu)成某些細(xì)菌表膜的糖分子組成的滅活亞單位疫苗。
            單純的多糖疫苗不能在2歲以下兒童中產(chǎn)生良好的免疫應(yīng)答，因其免疫系統(tǒng)未發(fā)育成熟。而結(jié)合載體的多糖疫苗則可在嬰兒中使用和進(jìn)行多次接種產(chǎn)生抗體“增強(qiáng)”反應(yīng)。
           單純多糖疫苗包括A群流腦多糖疫苗、A+C群流腦多糖疫苗、肺炎雙球菌多糖疫苗等；目前使用的結(jié)合疫苗有Hib疫苗。

           4.重組疫苗
           在基因水平上制備的疫苗，根據(jù)制備原理的不同，可分為以下幾種：
           1.基因工程疫苗：乙肝疫苗
           2.基因重組疫苗：輪狀病毒疫苗
           3.轉(zhuǎn)基因植物疫苗：
           4.DNA疫苗：
 (三)國家和本省規(guī)劃使用疫苗介紹
　　    1. 卡介苗：
　　   目前應(yīng)用的為皮內(nèi)注射減毒活疫苗。
           免疫策略：出生3個月以內(nèi)的嬰兒或用5IU PPD試驗陰性的兒童（ PPD試驗后48～72小時局部硬結(jié)在5mm以下者為陰性）。
　     疫苗接種反應(yīng)：接種后2周左右，局部可出現(xiàn)紅腫，可隨后化膿、破潰，8～12周結(jié)痂。
　　 禁忌：患濕疹或其他皮膚病、患結(jié)核病及符合疫苗一般禁忌證者。

 　　    2.脊髓灰質(zhì)炎疫苗　　
           目前應(yīng)用的為口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活
   疫苗（OPV）。

　　  免疫策略：

　　 ①常規(guī)免疫：初免由2月齡兒童開始服
   食，連續(xù)服用3劑疫苗，各劑次間隔≥28天；4周歲時再服食1次作為加強(qiáng)免疫。
　　 ②強(qiáng)化免疫：按上級規(guī)定，在一定范圍、在同一時間，對規(guī)定年齡組人群統(tǒng)一
   投服疫苗。
     接種反應(yīng)：只有極少數(shù)嬰幼兒服用脊髓灰質(zhì)炎疫苗后發(fā)生一過性腹瀉，可不治自愈。
　　

　　 禁忌：對乳制品過敏、腹瀉（1日大便超過4次）及符合疫苗一般禁忌證者。

　　 注意事項：
　　 1.本疫苗只供口服。 因人奶中可能含有抗體，服苗前后半小時內(nèi)不得喂奶。
　　 2.由于疫苗為活疫苗，故應(yīng)用涼開水喂服，切勿加入熱開水或熱的食物中服用。
　      3.偶爾超劑量多劑次服苗對人體無害。
          4.強(qiáng)化免疫時對新生兒也要求服食，雖然血清抗體陽轉(zhuǎn)率不高，但對提高今后的抗體水平有利。
          5.早產(chǎn)兒可以服食。

　　    3.麻疹疫苗：
　　  目前應(yīng)用的為皮下注射減毒活疫苗，系由麻疹病毒減毒株接種雞胚培養(yǎng)制成。
            免疫策略：初免年齡為8個月齡的兒童，18～24月齡再注射1針作為復(fù)種。
　　  疫苗接種反應(yīng)：注射麻疹疫苗后局部一般無反應(yīng)，在6—10天時少數(shù)人可能發(fā)熱，偶有散在皮疹和卡他癥狀，持續(xù)時間短。
　　  禁忌：有過敏史（特別是有雞蛋過敏史）者及符合疫苗一般禁忌證者。

　　 　　    4.百白破疫苗：
　　  目前應(yīng)用的為肌內(nèi)注射滅活疫苗，有吸附全細(xì)胞百白破疫苗（舊）和吸附無細(xì)胞百白破疫苗（新）兩種。
            免疫策略：初免由3月齡開始，連續(xù)接種3劑針，各劑次間隔≥28天；18～24月齡時再接種1針作為加強(qiáng)免疫。
　　  疫苗接種反應(yīng)：注射后一般無不良反應(yīng)，可有低熱、局部紅暈等。
　　  禁忌：有癲癇、驚厥史及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者及符合疫苗一般禁忌證者。

　　　　    5.乙肝疫苗：
　　    目前應(yīng)用的為肌內(nèi)注射基因工程疫苗,系由重組酵母表達(dá)的HBsAg制成。
            免疫策略：采用0、1、6月程序接種，第1針在出生后24小時內(nèi)盡早接種。第1劑與第2劑間隔應(yīng)≥28天，第2劑與第3劑間隔應(yīng)≥60天。
　　  疫苗接種反應(yīng)：注射后一般無不良反應(yīng)，個別可有低熱、局部微痛等。
　　  禁忌：對酵母成分過敏者及符合疫苗一般禁忌證者。

　    注意事項：
　　  1.接種疫苗后無應(yīng)答/低應(yīng)答反應(yīng)及對策
           原因：①疫苗                            
                             ②HBsAg陰性的HBV感染者
                             ③年齡與應(yīng)答率關(guān)系明顯
                             ④個人遺傳因素(白細(xì)胞抗體HLA)
                             ⑤機(jī)體免疫狀況(免疫缺陷)
                 對策：①增加接種針次與劑量，再接種1劑或3劑
                             ②更換乙肝疫苗的種類
         2. HBsAg 陽性母親所生新生兒對策
              應(yīng)在出生24小時內(nèi)盡早注射乙肝免疫球蛋白，最好在12小時內(nèi)，劑量≥100IU，同時在不同部位接種乙肝疫苗。
         3.早產(chǎn)兒的接種問題
               HBsAg陽性母親所生早產(chǎn)兒在出生時應(yīng)接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白； HBsAg陰性母親所生早產(chǎn)兒在出生時可接種乙肝疫苗，但抗體陽轉(zhuǎn)率較正常新生兒低。
                4.孕婦可以接種乙肝疫苗，HBV不會傳遞給胎兒。
                            

　    5.母乳喂養(yǎng)兒的接種問題
             對于HBsAg陽性母親所生新生兒，在出生后12小時內(nèi)接種乙肝疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳。

         6.乙肝疫苗持久性和加強(qiáng)免疫問題
              以前曾有不同意見，目前認(rèn)為對初免成功者不需要加強(qiáng)免疫，其理由為：
             （1）初免成功后，實驗證明乙肝疫苗的免疫持久性較好。
             （2）即使隨著年齡增長，其抗-HBs下降到較低水平（用ELISA方法不能檢測出抗-HBs ），但仍然存在免疫記憶，遇到乙肝病毒感染時仍可產(chǎn)生回憶反應(yīng)。
             （3）存在細(xì)胞免疫反應(yīng)，一旦感染乙肝病毒，同樣存在特異性細(xì)胞免疫回憶反應(yīng)。
             （4）嬰兒接種乙肝疫苗后可以安全度過感染乙肝的高風(fēng)險期（1～3歲）。
               因此，WHO、美國ACIP均建議，對接種乙肝疫苗有應(yīng)答的人，不需要進(jìn)行加強(qiáng)免疫。

　　    6.乙腦疫苗：
　　  目前應(yīng)用的有皮下注射的乙腦減毒活疫苗和乙腦滅活疫苗兩種。
            免疫策略：減毒活疫苗8月齡初免1劑，18～24月齡和6周歲各加強(qiáng)1劑；滅活疫苗8月齡初免2劑（間隔7～10天）， 18～24月齡和6周歲各加強(qiáng)1劑。
　　  疫苗接種反應(yīng)：注射后一般無不良反應(yīng)，個別可有局部反應(yīng)和輕度全身癥狀。
　　  禁忌：對神經(jīng)系統(tǒng)疾患及符合疫苗一般禁忌證者。

    1、免疫起始月齡
           制定原則：存在發(fā)病危險而又能對疫苗產(chǎn)生充分免疫應(yīng)答能力的最小月（年）齡作為免疫初始月齡。
           起始月齡過小，免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，或受到來自母傳抗體的干擾，導(dǎo)致免疫不成功；
            起始月齡過大，增加暴露于傳染源的危險。
            一般規(guī)定，接種疫苗不允許早于免疫起始月齡。提前接種的疫苗，不作為免疫程序劑次，應(yīng)按正規(guī)程序再接種1劑。

    2、接種劑量
           一般由疫苗的性質(zhì)決定。
            接種劑量過小，不足以刺激免疫系統(tǒng)應(yīng)答，不能產(chǎn)生有保護(hù)水平的抗體；
            接種劑量過大，超過機(jī)體免疫反應(yīng)能力時會產(chǎn)生免疫耐受，使機(jī)體長期處于免疫抑制狀態(tài)，不僅影響免疫效果，而且增加異常反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重程度。
            尤其注意卡介苗，如過量后果很嚴(yán)重?。?/p>

    3、接種劑次
           滅活疫苗接種劑次多于減毒活疫苗。
           接種劑次過多，一方面造成疫苗浪費(fèi)，另一方面增加兒童痛苦和增加疫苗接種不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率。
           如乙腦疫苗累計接種超過5針次和接種年齡超過7歲，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增加。

          4、接種間隔
           增加各劑次疫苗的間隔時間一般不降低疫苗的效果；減少各劑次疫苗的間隔時間則可干擾抗體的反應(yīng)和降低保護(hù)作用。短于規(guī)定的最小時間間隔接種時，不作為1劑有效接種！
            尤其對于含有吸附劑的疫苗，長于規(guī)定間隔并不會降低最終的抗體水平。
             因此，中斷的免疫程序無需重新開始接種或增加接種劑次。但是，間隔時間太長勢必推遲產(chǎn)生保護(hù)性抗體的時間，所以必需在1周歲以內(nèi)完成各針次的基礎(chǔ)免疫。
           

          5、接種途徑
           口服、皮下注射、肌肉注射較為常用。
           6、加強(qiáng)免疫
           迅速提高可能下降到保護(hù)水平以下的抗體滴度，使機(jī)體保持較高的抗體水平。
           減毒活疫苗一般不需要加強(qiáng)；滅活疫苗多需加強(qiáng)免疫。
           麻疹第2針并非“加強(qiáng)”，而是“復(fù)種”，是“保險起見”，對第1針無效果者提供一次補(bǔ)種機(jī)會。
                      

                (五)序貫免疫程序
           1、可使用全細(xì)胞白百破疫苗基礎(chǔ)免疫，使用無細(xì)胞白百破加強(qiáng)免疫，有研究認(rèn)為效果由于使用全細(xì)胞白百破加強(qiáng)免疫。
           2、乙腦滅活疫苗基礎(chǔ)免疫后，可使用乙腦減毒活疫苗完成加強(qiáng)免疫的針次。
           3、流腦A+C與流腦A的序貫規(guī)則：
        （1）已接種過1劑流腦A者，接種流腦A+C與接種流腦A的時間間隔不得少于3個月；
        （2）已接種過2劑或2劑以上流腦A者，接種流腦A+C與接種流腦A最后1劑的時間間隔不得少于1年；

                (六)使用國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序的若干補(bǔ)充規(guī)定
                 1.基礎(chǔ)免疫要求在12月齡內(nèi)完成。
           2.如需同時接種2種以上國家免疫規(guī)劃疫苗，應(yīng)以不同注射器、在不同部位接種。
           3.接種疫苗一般不允許早于免疫起始月齡（提前接種）。因強(qiáng)化免疫等原因在免疫起始前接種疫苗的劑次不作為免疫程序，應(yīng)按照免疫程序再接種1劑。
           4.接種間隔短于規(guī)定的最小間隔接種時，可干擾抗體反應(yīng)和降低保護(hù)作用。因此，間隔提前接種的針次不作為1劑有效接種。

            5.未完成基礎(chǔ)免疫的14歲以內(nèi)兒童應(yīng)盡早補(bǔ)種，其補(bǔ)種原則如下：
                   ①未接種國家免疫規(guī)劃疫苗的兒童，按照免疫程序進(jìn)行補(bǔ)種；
                   ②未完成國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序規(guī)定劑次的兒童，只需補(bǔ)種未完成的劑次，無需從零開始；
                   ③未完成百白破疫苗免疫程序的兒童，3月齡～6歲兒童使用百白破疫苗；7～11歲兒童使用白破疫苗；12歲以上兒童使用成人及青少年用白破疫苗；
                   ④未完成脊灰疫苗免疫程序的兒童，4歲以下未達(dá)3劑（含強(qiáng)化免疫等）應(yīng)補(bǔ)足3劑；4歲以上未達(dá)4劑（含強(qiáng)化免疫等）應(yīng)補(bǔ)足4劑；
                   ⑤未完成麻疹疫苗免疫程序的兒童，未達(dá)到2劑（含強(qiáng)化免疫），應(yīng)補(bǔ)種完成2劑。

            6.不同疫苗的同時接種：
           理論上，2種滅活疫苗、1種滅活疫苗和1種減毒活疫苗、1種注射用減毒活疫苗和1種口服減毒活疫苗、2種口服減毒活疫苗在同時接種時，一般不會產(chǎn)生免疫干擾或增加不良反應(yīng)發(fā)生率，可以同時或任何時候在不同部位接種。
             2種不同的注射用減毒活疫苗可同時在不同部位接種，如未同時則應(yīng)間隔28天以上。
             但實際操作上，同時接種應(yīng)盡量避免，因為一旦發(fā)生不良反應(yīng)時難以界定由何種疫苗所致。
             免疫球蛋白一般不能和減毒活疫苗同時接種，使用免疫球蛋白后至少4周方可接種減毒活疫苗，接種減毒活疫苗2周后方可接種免疫球蛋白。

            (七)特殊健康狀況人群的免疫
                 1、早產(chǎn)兒和低體重兒
           早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)不成熟，更加易于感染，而且一旦發(fā)病，病情遠(yuǎn)比足月兒重，因此應(yīng)該盡早給早產(chǎn)兒接種疫苗。
            我國目前除暫定出生＜2500g的早產(chǎn)兒暫緩接種卡介苗外，其他疫苗均可按常規(guī)接種。

             2、HIV/AIDS
           艾滋病患者除卡介苗外可接種其他疫苗，但一般情況下不應(yīng)接種活疫苗。
           無癥狀的HIV感染者可以接種各種疫苗，在決定接種活疫苗前不必對無癥狀者進(jìn)行HIV感染檢測或評價。
            即使母親感染HIV，所有嬰兒亦應(yīng)接種BCG和OPV。

                   WHO關(guān)于感染HIV的兒童和育齡婦女的預(yù)防接種建議

            3、妊娠婦女
         （1）乙肝疫苗        
           乙肝疫苗對孕婦是安全的，對于體內(nèi)沒有乙肝保護(hù)性抗體的孕婦應(yīng)可接種。
           標(biāo)準(zhǔn)接種方法是在孕期接種3劑疫苗，可分別于孕期第2，3，9月接種。
           有研究表明，對孕婦保護(hù)率可達(dá)95％以上，母嬰阻斷率可達(dá)85％左右。  

            （2）風(fēng)疹疫苗        
           理論上孕婦可將風(fēng)疹疫苗病毒傳播給胎兒，因此在接種風(fēng)疹疫苗后3個月不宜懷孕。孕婦不能接種風(fēng)疹疫苗。
           （3）乙腦疫苗
            乙腦流行區(qū)的孕婦可接種乙腦滅活疫苗，但不宜接種乙腦減毒活疫苗。
           （4）甲肝疫苗
             在甲肝流行區(qū)，對孕婦有必要接種甲肝疫苗，滅活甲肝疫苗更為安全。

                       4、有免疫接種禁忌癥者
        急性疾病（發(fā)熱、明顯不適、急性傳染病的潛伏期、發(fā)病期和恢復(fù)期）
        過敏性體質(zhì)（過敏體質(zhì)、支氣管哮喘、蕁麻疹、血小板性紫癜等）
        免疫功能改變（免疫缺陷、白血病、霍奇金病、惡性腫瘤、免疫抑制、脾切除等）
        既往接種同種疫苗后有嚴(yán)重不良反應(yīng)
        神經(jīng)系統(tǒng)疾患（癲癇、腦病、癔癥、腦炎后遺癥、抽搐、驚厥等不得接種乙腦、流腦、
                                                                 DPT疫苗）
        重癥慢性病病人（活動型肺結(jié)核、心、肝、腎病、糖尿病、高血壓、活動型風(fēng)濕病等）
        妊娠（狂犬病暴露后免疫除外）
        疫苗使用說明書規(guī)定的禁忌證
        其他(注射丙種球蛋白或其他血液制品后4周內(nèi))

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