二甲雙胍被稱(chēng)作降糖「神藥」，但「神藥」也有副作用，不能隨隨便便用，一些細(xì)節(jié)問(wèn)題如果注意不到，不僅讓療效大打折扣，而且還容易造成藥物的不耐受或者不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)于長(zhǎng)期服用二甲雙胍的患者，醫(yī)生需要注意以下細(xì)節(jié)。

1. 注意小劑量開(kāi)始、逐漸加量 

從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量是減少胃腸道初期不良反應(yīng)的有效方法。

二甲雙胍起效的最小推薦劑量為 500 mg/d，成人可用的最大劑量為 2550 mg/d，最佳有效劑量為 2000 mg/d。

二甲雙胍使用時(shí)的劑量調(diào)整原則為：「小劑量起始，逐漸加量」。開(kāi)始時(shí)服用 500 mg/d 或＜1000 mg/d，1-2 周后加量至最大有效劑量 2000 mg/d 或最大耐受劑量。

2. 注意劑型選擇和服藥方法

目前在我國(guó)市場(chǎng)上，二甲雙胍的常用劑型有二甲雙胍普通片 (或膠囊)、腸溶片 (或膠囊) 和緩釋片 (或膠囊)。

(1)  普通片劑 (或膠囊) 

一般一天給藥 2～3  次，最好餐時(shí)或餐后服用，減少胃腸道不適。如果采取此種服法，仍出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，可考慮更換成二甲雙胍腸溶或緩釋片 (或膠囊)。

(2)  腸溶片 / 膠囊

建議飯前 0.5 h 服用，增加其生物利用度的同時(shí)較好地覆蓋了餐后血糖高峰期，從而達(dá)到有效的降糖作用。與普通片一樣，二甲雙胍腸溶片 / 膠囊的給藥方法也為每日 3 次。

(3)  緩釋片 / 膠囊

一天一次給藥即可達(dá)到緩慢釋放、平穩(wěn)降糖的效果，最好在餐時(shí)服用緩釋劑型，個(gè)別患者血糖控制不佳，也可早晚餐時(shí)分兩次服用。

這種劑型的藥物每天僅需服用一次或兩次，提高了患者的用藥依從性，特別適合上班族和記憶力減退的老年患者。

特別提醒：緩釋片如果掰開(kāi)或嚼碎服用，就破壞了包裹藥物的凝膠，緩釋片就變成無(wú)緩釋作用的普通片，因而每日 1 次的用量，無(wú)法控制全天血糖。所以應(yīng)當(dāng)整片吞服，不得掰開(kāi)或嚼碎服用。

3. 注意特殊人群用藥需調(diào)整劑量

雖然二甲雙胍的降糖效果與劑量呈正相關(guān)，但也不是隨便就可以增加劑量的，在用藥過(guò)程中需要根據(jù)不同的情況和不同的人群調(diào)整用藥劑量，并在調(diào)整過(guò)程注意監(jiān)測(cè)血糖。

（1）二甲雙胍可用于 10 歲及以上兒童，65 歲以上老年糖尿病患者不推薦使用最大劑量。

（2）二甲雙胍在患者血清轉(zhuǎn)氨酶超過(guò) 3 倍正常上限時(shí)應(yīng)避免使用，血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高的患者使用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能。

（3）對(duì)于腎功能不好的患者，通過(guò)估算腎小球?yàn)V過(guò)率 (eGFR) 水平調(diào)整二甲雙胍用藥。

eGFR ≥ 60 ml/(min?1.73m2) 可安全使用；eGFR 在 45-60 ml/（min?1.73m2）之間謹(jǐn)慎使用；eGFR<45 ml/(min?1.73m2) 停用。

但 ADA 糖尿病指南指出，二甲雙胍用于 eGFR 在 30～45 ml/(min?1.733m2)  的患者依然安全，但應(yīng)減少藥物劑量，并停止使用治療惡心、嘔吐及脫水的藥物。

（4）與以前主張不同的是，腎功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲雙胍，但使用造影劑后應(yīng)停用 48～72 h，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥。

而對(duì)于腎功能異常的患者，使用造影劑前 48 h  應(yīng)當(dāng)暫時(shí)停用二甲雙胍，之后還需停藥 48～72 h，復(fù)查腎功能結(jié)果正常后可繼續(xù)用藥。

4. 注意選擇正確的聯(lián)合用藥方式

糖尿病治療，聯(lián)合用藥很重要，需要根據(jù)每個(gè)患者的具體情況選擇合適的聯(lián)合用藥方式，以下方法可供我們臨床選擇：

（1）二甲雙胍與磺脲類(lèi)降糖藥聯(lián)合：

兩類(lèi)藥物聯(lián)合，作用機(jī)制互補(bǔ)，具有更全面針對(duì) T2DM 病理生理缺陷的特點(diǎn)，是臨床最常用的聯(lián)合方式，注意發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)提高。

（2）二甲雙胍與α－糖苷酶抑制劑聯(lián)合

可兼顧空腹血糖和餐后血糖。但兩種藥物都有一定的胃腸道不良反應(yīng)，聯(lián)合應(yīng)用有可能增加胃腸不適。

（3）二甲雙胍與噻唑烷二酮類(lèi)聯(lián)合

能更好地降低 HbA1c ，顯著改善胰島功能和胰島素抵抗，但要注意噻唑烷二酮類(lèi)藥物的不良反應(yīng)。

（4）二甲雙胍聯(lián)用格列奈類(lèi)藥物

格列奈類(lèi)藥物屬于餐時(shí)促胰島素分泌劑，與二甲雙胍聯(lián)用具有協(xié)同作用，且發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較低。

（5）二甲雙胍與胰島素聯(lián)合

是目前最受推崇的聯(lián)合用藥方式之一，胰島素可補(bǔ)充機(jī)體內(nèi)源性胰島素分泌不足，二甲雙胍則可改善胰島素抵抗，還可進(jìn)一步降低血脂，機(jī)制互補(bǔ)使降糖效能提高，胰島素劑量下降，而降糖療效更佳，體重增加更少，從而減少相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)：低血糖風(fēng)險(xiǎn)更小，大血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低。

對(duì)于正在接受胰島素治療的 1 型糖尿病患者（10 歲以下兒童除外），也可予二甲雙胍治療，前提也是沒(méi)有禁忌證，尤其注意除外 1 型糖尿病患者易發(fā)的糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病高滲狀態(tài)。

5. 注意長(zhǎng)期口服二甲雙胍對(duì)血液系統(tǒng)的影響

長(zhǎng)期應(yīng)用二甲雙胍可影響維生素 B12 的吸收，造成維生素 B12 的缺乏，引起巨幼紅細(xì)胞型貧血、神經(jīng)病變及精神障礙。應(yīng)注意定期做相關(guān)血液檢查，并且可以口服鈣劑、維生素 B12 片，避免此類(lèi)不良反應(yīng)的發(fā)生。

一旦發(fā)生巨幼紅細(xì)胞貧血，應(yīng)立即停服二甲雙胍，予以維生素 B12 注射液進(jìn)行治療，改善貧血的癥狀。

作者：駐馬店市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師 陳泉峰

參考資料：

[1] 劉濤, 房玉杰, 姬秋和. 胰島素聯(lián)合二甲雙胍對(duì) 2 型糖尿病的治療獲益 [J]. 藥品評(píng)價(jià),2015,(01):19-21+35.

[2]《二甲雙胍臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2016 年版）》，中華糖尿病雜志，2016，24（10）：871-884.

[3] 張俊清. 正確認(rèn)識(shí)二甲雙胍的禁忌癥 [J]. 中國(guó)新藥雜志,2011,20(21):2116-2118.

編輯： 董玥廷

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